AKTUÁLIS KÉRDÉSEK A szemhéj malignus daganatainak korszerű kezelése Lukáts Olga

LAM 2001;11 (5): 348-351

Érkezett: 2000. június 2.
Elfogadva: 2000. július 4.

A szemhéj malignus daganatai komoly kihívást jelentenek az operatőrnek, egyrészt elhelyezkedésüknél fogva, másrészt azért, mert a betegek többsége későn fordul orvoshoz.

A kiterjedt vagy a szemüreg felé terjedő tumorok eltávolítása jelentős plasztikai beavatkozás nélkül elképzelhetetlen, hiszen nemcsak az esztétikai kívánalmaknak kell megfelelni, hanem a szemhéjak funkcióit (a szemgolyó mechanikai védelme, felszínének nedvesen tartása, könnyelvezetés, pislogás stb.) is mindenképpen biztosítani kell.

Mivel a szemhéji daganatok kezdetben nem okoznak panaszt, és ezért esetleg a beteg nem fordul szemészhez, az elváltozás kóros jellegét a nem szemész kollégáknak is fel kell ismerniük.

szemhéji daganat, szemhéjfunkciók, plasztikai beavatkozás

A szemhéjak fontos szerepet játszanak a szemgolyó mechanikai védelmében és a termelődött könny szétterítésében. Hibás állásuk, széli egyenetlenségük veszélyeztetheti a szemgolyó felszínének épségét. A szemhéjak és az általuk határolt szemrés alapvetően meghatározzák az arc karakterét.

A szemhéjakon - miként minden napfénynek kitett bőrterületen - az utóbbi években megnőtt a krónikus gyulladások és a rosszindulatú daganatok száma (1). Általános az a tapasztalat, hogy a betegek a szemhéj rendellenességei miatt csak későn fordulnak orvoshoz. Ez azért is különös, mert a szemhéjak jól látható helyen vannak, és a mindennapi tisztálkodás közben a tükörbe nézve a legkisebb elváltozás is feltűnik. A késlekedés általában az alacsony szintű egészségügyi kultúra számlájára írható: mivel a daganat növekedése nem jár fájdalommal, nem kelti betegség érzetét; emellett sokan a spontán gyógyulásban bíznak.

Nemritkán az orvoskollégák sem ismerik a szemhéjdaganat első jelentkezésének tüneteit. Ha a szemhéjon körülírtan kihullanak a szempillák, és ehhez a szemhéjszél szerkezetének átalakulása is társul - és az anamnézisben nem szerepel gyulladás, sérülés vagy műtét -, az felveti a kezdődő daganat gyanúját. Általános szabály, hogy minden terápiarezisztens és hosszú ideig fennálló gyulladás, vérző, nem gyógyuló seb, lassan növekvő szövetszaporulat esetén gondolni kell a daganat lehetőségére (2). Ha szakmailag korrekt módon megnyitott jégárpa (chalasion) recidívája során vagy a megnyitás területén tömött szövetet találunk, szövettani vizsgálattal kell tisztáznunk a diagnózist, mert ilyen esetben a Meibom-mirigy carcinomája lehet a háttérben.

A szemhéjakon főként négyféle malignus daganattal találkozunk. Leggyakoribb a basocellularis carcinoma (basalioma), ezt követi az elszarusodó laphámrák (planocellularis carcinoma), az adenocarcinoma és a szemhéjszélen vagy a szemhéjbőrön elhelyezkedő malignus melanoma. Elhelyezkedésüket tekintve a szemhéjdaganatok leggyakrabban az alsó szemhéjat és a belső szemzugot érintik. Nem ritkák a felső szemhéjon, viszont legritkábban a külső szemzugban jelennek meg (3) (1., 2. ábra).
 

1. ábra. A basocellularis carcinoma klinikai képének változatossága; három megjelenési forma

2. ábra. Több éve növekvő adenocarcinoma

A szemhéjdaganatok első kezelése leggyakrabban műtéti. Az első műtét meghatározhatja a beteg további sorsát, tehát csak olyankor végezzünk tumorexcíziót, ha biztosak vagyunk abban, hogy a tumort mélyen az épben úgy fogjuk eltávolítani, hogy az esetleges nagy szemhéji hiányt pótolni tudjuk. Kisméretű vagy nagyon felszínes daganat esetén a krioterápia is választható, míg a szemhéjakon ritkán jelentkező lymphoid daganatok esetén csak biopsziát végzünk. Ha a hisztológiai vizsgálat lymphomát igazol, a választandó lokális kezelés a sugárterápia. Ilyen esetben természetesen elengedhetetlen a részletes hematoonkológiai kivizsgálás (4).

A viszonylag kevéssé rosszindulatú basalioma mélyen az épben végzett kimetszése végleges gyógyulást eredményez. A recidíva lokálisan jelentkezik, ezért megfelelő betegkövetés mellett korai stádiumban mód van az észlelésére és a beavatkozásra.

Az elszarusodó laphámrák és az adenocarcinoma viselkedése teljesen más. A műtét után nem elég a műtéti terület rendszeres ellenőrzése, mert ezek a tumorok távoli metasztázist is adhatnak. A malignus melanoma a legkiszámíthatatlanabb daganatok közé tartozik. Ha ennek gyanúja merül fel, altatásban, a tumorsejtek szóródásának megakadályozására elektromos vagy lézerkéssel távolítjuk el a tumort, mélyen az ép szövetekben vezetve a sebészi metszést. A fenti három daganattípus esetén éveken keresztül rendszeres onkológiai ellenőrzés szükséges. Ennek része a műtéti terület ellenőrzése, a regionális nyirokcsomók tapintása, a mellkas radiológiai vizsgálata, hasi ultrahangvizsgálat, esetlegesen csontszcintigráfia és koponya-CT-vizsgálat elvégzése. A beteg követésébe minden esetben onkológus szakembert is be kell vonni.

A szemhéjakon a tumor teljes kimetszése nem képzelhető el a funkcionális és esztétikai rekonstrukció nélkül. Ebből a szempontból a belső szemzug környezetében és a felső szemhéjon történő beavatkozások utáni korrekció a legnehezebb feladat, annál is inkább, mivel a rosszindulatú daganat által okozott első ijedség elmúltával a beteg az esztétikai szempontokat helyezi előtérbe.

A szemhéj bőrén a szemhéjszéltől távolabb elhelyezkedő daganatok műtétei nem különböznek az egyéb testtájékon elvégzendő dermatoonkológiai műtétektől, azonban kisebb bőrhiány esetén is gyakran bőrpótlást kell végezni a szemhéjak normális állásának megőrzése céljából. A pótlás készülhet nyeles vagy lokális bőrlebennyel és szabad bőrátültetéssel. Ez utóbbi esetben az arcra - lehetőség szerint - a teljes vastag bőr átültetése ajánlott, amit leggyakrabban a felső szemhéjból és a fül mögötti területről nyerünk (5) (3. ábra).
 

3. ábra. Több éve növekvő basocellularis carcinoma (a); intraoperatív állapot (b); három hónappal a műtét után a beteg tumormentes, a funkcionális és esztétikai rehabilitáció kielégítő (c)

Ha a daganat a szemhéjszéltől 3 mm-re vagy annál közelebb helyezkedik el, az épben történő eltávolítás csak a szemhéj teljes vastagságú szeletének kimetszésével lehetséges. Ha a keletkező szemhéjhiány nem haladja meg a szemhéj egyharmadát, akkor a sebet rétegesen, varratokkal egyesítjük. Eközben különösen ügyelünk a szemhéjszél (intermarginalis felszín) egyenletességének helyreállítására, azaz a lépcsőképződés elkerülésére. Ha a szemhéji hiány nagyobb, mint a szemhéj egyharmada, a nevetőráncok területére helyezett bőrmetszés és canthotomia segítségével mobilizáljuk a maradék szemhéjat, és így rekonstruáljuk a hiányt.

Ha az alsó szemhéj belső harmadában kell szövetet eltávolítani, nemritkán az alsó könnycsatornát vagy annak egy részét is ki kell metszeni. A könnyelvezetés hiánya állandó könnycsorgással, az arcbőr súlyos irritációjával járna, ezért ilyenkor a szemhéj-rekonstrukciót kiegészítjük a könnycsatorna rekonstrukciójával. Néhány éve alkalmazzuk azt a megoldást, hogy a canaliculus lacrimalis megmaradt részébe szilikoncsövecskét vezetünk. Ennek segítségével új könnypontot képezünk, hogy megakadályozzuk a műtét utáni könnyezéses panaszokat (6).

Nagy, belső szemzugi daganat kimetszése során a teljes könnyelvezető rendszer eltávolítása is szükségessé válhat. Ha a ductus nasolacrimalis ép, a belső szemzug conjunctivája felől talpas műanyag könnycsatornapótlást végezhetünk (7, 8) (4. ábra).
 

4. ábra. Az alsó, felső canaliculus lacrimalis eltávolítása vagy elzáródása esetén választható módszer a szilikontubus implantációja

Teljes alsó vagy felső szemhéji hiány pótlására is sor kerülhet nagy daganatok eltávolítása után. Szerencsére legtöbbször a keskenyebb, kisebb mozgású alsó szemhéjat kell pótolnunk, ami a periorbitalis területről nyert nyeles transzpozíciós lebenyekkel viszonylag könnyen megoldható. Kritikusabb a teljes felső szemhéj pótlása, mert ekkor nemcsak a szemhéjat kell rekonstruálni, hanem annak mozgóképességét (pislogás) is helyre kell állítani (9, 10).

Többszörös, recidiváló, orbitába törő tumor eltávolítása sokszor csak exenteratióval lehetséges, amely az orbita összes lágy szövetének eltávolítását jelenti, a periosteummal és a szemgolyóval együtt.

A szemhéji sebészettel foglalkozó szemorvosnak és a háziorvosnak egymással és a tumoros beteggel olyan bizalmi kapcsolatot kell kialakítania, amely segít abban, hogy a beteg elfogadja a műtét szükségességét, és elviselje a sokszor hónapokig tartó gyógyulási folyamatot. A betegnek tudnia kell, hogy ahol metszést ejtenek, ott heg keletkezik, azonban - ha lehetőség van rá - a bőrredők úgynevezett relaxációs vonalai mentén vezetve a metszést, a hegek elrejthetők.

Fontos - éppúgy, mint bármely más daganat esetén -, hogy betegünket kellőképpen tájékoztassuk a kontrollvizsgálatok jelentőségéről, és felhívjuk a figyelmét arra, ha rendellenességet (növedéket, vérzést, nedvedzést stb.) tapasztal a műtéti területen vagy a test más részén, azonnal jelentkezzen ellenőrzésre.

Irodalom

1. Holló G. Gyakorlati szemészet. Budapest: Literatura Medica Kiadó; 1995.
2. Kertsen RC, Ewing-Chow D, Kulwin DR, Gallon M. Accuracy of clinical diagnosis of cutaneous eyelid lesions. Ophthalmology 1997;104:479-84.
3. Aurora AL, Blodi FC. Lesions of the eyelids: clinicopathological study. Surv Ophthalmol 1970;15:94-104.
4. Beard C. Management of malignancy of the eyelids. Am J Ophthalmol 1981;92:1-6.
5. Lukáts O, Kikőszegi A, Varga M. Teljes vastag bőr szabad átültetése a szemészetben. Szemészet 1992;129:1-4.
6. Talmat JC, Le-Grignou A, Metaireau JP. A new method of lacrimal derivation in the canalicular obstruction. J Fr Ohthalmol 1979;2(3):187-91.
7. Older JJ. Treatment of the lacrimal excretory system after resection of medial canthal and eyelid tumors. Ophthalmic Surg 1979;10:29-34.
8. Lukáts O. Epiphora kezelése szilikoncső-implantációval. Szemészet 1999;136:277-80.
9. Cutler NL, Beard C. A method for partial and total upper lid reconstruction. Am J Ophthalmol 1955;35:1-7.
10. Lukáts O. Totalis felső szemhéji hiány pótlása Cutler-Beard-féle hídlebenyplasztikával. Szemészet 1994;134:137-40.

Malignant tumors of the eyelids frequently represent surgical difficulties due to their location. Unfortunately, many patients visit their doctors only in the late stage of the disease, though it is well-known that the smaller the tumor, the easier and more successful the surgery. Extensive lid tumors as well as tumors infiltrating the orbit require plastic surgery to preserve the lid functions (protection of the eye, moistening, blinking etc). Since most of the eyelid tumors does not induce complaints in patients in the early stages, general practitioners should also be able to recognise the pathological signs.

Correspondence: Olga Lukáts, MD, Semmelweis University, Faculty of Medicine, 1st Department of Ophthalmology, H-1085 Budapest, Tömő u. 25-29.

eyelid tumors, eyelid functions, plastic surger