KARDIOLÓGIA
Az ischaemiás szívbetegséghez társuló életveszélyes kamrai tachyarrhythmiák kezelése 
Antiarrhythmiás gyógyszer vagy implantabilis cardioverter-defibrillátor?
Borbola József
  
 
 
 
dr. Borbola József: Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet
H-1096 Budapest, Haller u. 29.

LAM 2000;10 (9): 689-703.

Érkezett: 2000. június 2.
Elfogadva: 2000. július 28. 


ÖSSZEFOGLALÁS

A jelenkori cardiovascularis halálozás mintegy feléért a tartós kamrai tachyarrhythmiák következtében kialakuló hirtelen szívhalál felelős. A kamrai tachyarrhythmiák kezelési lehetőségei közül széleskörűen, nagy betegcsoportokban az antiarrhythmiás gyógyszerek vagy az automata implantabilis cardioverter-defibrillátor készülékek alkalmazhatók. Mind a korai megfigyelések, mind az utóbbi évek randomizált, prospektív, multicentrikus vizsgálatainak eredményei egyöntetűen évi 1-2%-os arányú hirtelen szívhalált bizonyítottak az implantabilis cardioverter-defibrillátorral kezelt betegek körében, míg az implantabilis cardioverter-defibrillátor nélküli betegcsoportokban 15-25%-os volt ez az arány. Az eddigi vizsgálatok eredményei meggyőzően bizonyítják, hogy a kamrai tachyarrhythmiák szekunder prevenciójában az implantabilis cardioverter-defibrillátor alkalmazása sokkal hatékonyabb, nagyobb mértékben hosszabbítja meg az életet, mint a "legjobb" antiarrhythmiás gyógyszer. Jelenleg az AHA/ACC 1998-as ajánlása alapján az implantabilis cardioverter-defibrillátor alkalmazása az elsőként választandó kezelés a hirtelen (arrhythmia okozta) szívhalál szekunder prevenciójában, amelyet minden egyes beteg esetében mérlegelni kell. A jövőben az antiarrhythmiás készülékek és gyógyszerek együttes adása, az úgynevezett hibrid kezelés alkalmazása várható.

hirtelen szívhalál, kamrai tachycardia, kamrafibrilláció, implantabilis cardioverter-defibrillátor, antiarrhythmiás gyógyszerek

Az új évezred elején a cardiovascularis halálozás mintegy 40%-át az életveszélyes, tartós kamrai tachyarrhythmiák (kamrai tachycardia/kamrafibrilláció) következtében kialakuló hirtelen szívhalál okozza (1). Epidemiológiai számítások szerint az iparilag fejlett országokban egymillió lakosra számítva hetente körülbelül 30 hirtelen szívhalál lép fel (2, 3). Európában a hirtelen szívhalál incidenciája földrajzi fekvéstől és társadalmi/gazdasági viszonyoktól függően eltérő, átlagos gyakorisága százezer lakosra számítva 50 (20-159) esemény; sokkal gyakoribb középkorú (40-75 éves) férfiaknál, mint nőknél. Európában körülbelül kétpercenként egy hirtelen szívhalál bekövetkezése valószínűsíthető, ezek mintegy 80%-a otthon következik be, körülbelül 30%-uk alvás alatt. A hirtelen szívhalál hátterében továbbra is döntően az ischaemiás szívbetegség (ISZB) okozta megbetegedések (coronariabetegség, akut szívizominfarktus, akut coronaria szindróma, infarktus utáni állapotok, coronariaspasmus stb.) állnak. A Lancet előrejelzése szerint az ISZB okozta megbetegedések az 1990-ben leírt hatodik helyről 2020-ra globálisan az első helyre kerülnek a világon (2-5).

A hirtelen szívhalál elsődleges és másodlagos megelőzését célzó hatékony kezelési stratégiák kidolgozásánál két fő szempontot kell érvényesíteni:

Ezt támasztják alá a CAST vizsgálat (1989, 1992) eredményeinek bejelentése óta (6) az érdeklődés nemzetközi reflektorfényében zajló, az elmúlt évtizedben időben vagy éppen idő előtt, váratlanul megszakított, hamarabb lezárult (például SWORLD, MADIT) (7, 8) vizsgálatok és a még folyamatban lévő nagy tanulmányok (ALIVE, MADIT II., BEST stb.) hosszú sora is.

Az ISZB-hez társuló életveszélyes, tartós kamrai tachyarrythmiák speciális kezelési lehetőségei (az alapbetegség optimális gyógyításán és a progresszió lassításán túl) jelenleg a következők:

I. Antiarrhythmiás farmakoterápia.

II. Nem farmakológiai kezelés:

1. Szívsebészeti kezelés: coronaria-aorta-bypass graft műtét (CABG) és/vagy intraoperatív térképezéssel (mapping) vezetett, úgynevezett antitachycardia-sebészet vagy empirikus ("vak") balkamra-aneurysmectomia, illetve szívtranszplantáció.

2. Transzkatéteres intervencionális kezelés:

3. Elektromos kezelés, ez kétféle módon végezhető:

A nem farmakológiai kezelési formák közül az antitachycardia-sebészet vagy a rohamléptekkel fejlődő transzkatéteres rádiófrekvenciás ablatio alkalmazása korlátozott, csak a kamrai tachyarrhythmiás betegek kis részénél jön szóba. Az antitachycardia-sebészet korszaka a magas kórházi mortalitás (körülbelül 10%-os) miatt leáldozóban van. Ugyanakkor az antiarrhythmiás farmakoterápia lehetőségei közül a nagy mortalitási vizsgálatokat "túlélt" régi és új gyógyszerek, valamint az implantabilis antiarrhythmiás készülékek (implantabilis cardioverter-defibrillátorok) alkalmazási köre meghatározható: e kezelések alkalmazhatók a hirtelen (arrhythmia okozta) szívhalált már túlélt, sikeresen újraélesztett betegeknél, valamint az infarktuson átesett azon betegeknél, akik arrhythmiák, kamrai tachycardia/kamrafibrilláció szempontjából magas kockázatú egyének.

Jelen összefoglaló dolgozat célja az, hogy röviden áttekintse a mindennapos kardiológiai, orvosi gyakorlatban leggyakrabban észlelt, ISZB kialakulása során tapasztalt kamrai tachyarrhythmiák farmakoterápiás és nem gyógyszeres kezelési lehetőségeivel kapcsolatos újabb ismereteket, és megpróbáljon választ adni a dolgozat alcímében feltett kérdésre.
 

Az életveszélyes, tartós kamrai tachyarrhythmiák azonnali kezelése

Az életet közvetlenül veszélyeztető kamrai tachycardia és kamrafibrilláció azonnali megszüntetésének orvosi gyakorlata az elmúlt évtizedben alapvetően nem változott: kamrafibrilláció esetén azonnali, nagy energiájú (300-360 Ws) elektromos defibrillálás és lege artis cardiopulmonalis resuscitatio (CPR) szükséges; kamrai tachycardia esetén a klinikai tünetektől, a hemodinamikai instabilitástól, vérnyomástól, illetve az EKG-n a kamrai tachycardia QRS-morfológiájától függően (monomorf vagy polimorf) QRS-szinkronizált, kis energiájú (10-50 Ws) elektromos cardioversio vagy intravénás antiarrhythmiás kezelés (illetve mindkettő szekvenciális alkalmazása) egyaránt szóba jöhet.

A hirtelen szívhalál, kamrafibrilláció kezelése során a legdöntőbb mozzanat (akár hospitális, akár kórházon kívüli ellátás esetén) a minél korábban elvégzett elektromos defibrillálás. Minden perc késedelem tíz százalékkal csökkenti az életben maradás esélyét. Ez utóbbi tényt felismerve jelentős technikai előrelépés észlelhető az azonnali elektromos kezelést végző elektromos cardioverter-defibrillátor készülékeknél (9). Forgalomba kerültek a kis súlyú, portábilis, az implantabilis cardioverter-defibrillátor készülékeknél már jól bevált, bifázisos áramformával működő szemiautomata vagy automata, külső defibrillátorok (AED) (például Heartstream Forerunner készüléke). Ezek kisebb energiával (120-150 Ws) is igen hatékonyak, így kevesebb szívizomsérülést idéznek elő; a laikusok is könnyen tudják kezelni (az elektródák felhelyezése után az automata hangosan közli a tennivalókat). Csak ezeknek az AED-készülékeknek a széles körű elterjesztése révén várható, hogy hirtelen szívhalál esetén növekedjék az életben maradás esélye (amely jelenleg körülbelül 5%!) (10). Az USA-ban a kormányzati épületekben, bevásárlóközpontokban, repülőtereken stb. kötelezően elhelyezett automata külső defibrillátorok alkalmazásától évente mintegy 50 ezer áldozat megmentését várják. Azon betegek számára, akik a kamrai arrhythmia által előidézett halált illetően magas kockázatúak, további új lehetőség az ideiglenes, hordozható, automata, külső cardioverter-defibrillátor (AECD) készülék (például Powerheart AECD) viselése a végleges cardioverter-defibrillátor-implantációig vagy szívsebészeti műtétig (például szívtranszplantáció).

A kamrai tachycardia/kamrafibrilláció kialakulását követő cardiopulmonalis resuscitatio során alkalmazott intravénás antiarrhythmiás gyógyszerek (lidocain, procainamid, magnézium, bretylium) hatékonyságának korábbi, többnyire retrospektív vizsgálata arra utalt, hogy ezek a gyógyszerek nem javítják, sőt, a várakozással ellentétben, csökkenthetik a túlélést (11, 12). Egyedül az 1999-ben publikált ARREST vizsgálat bizonyította, hogy az intravénás amiodaron (300 mg) adásának köszönhetően 29%-kal több, hirtelen szívhalál miatt reanimált ember került élve kórházi felvételre (11). A prospektív ARREST vizsgálatban 504 beteg vett részt, akiknél a perzisztáló kamrafibrilláció vagy pulzustalan kamrai tachycardia miatt az első három elektromos defibrillálás eredménytelen maradt. Ezt követően a betegek fele intravénás amiodaront, másik fele placebót kapott. A kórházakból hazabocsátottak arányát az amiodaron intravénás adása növelte ugyan, de a pozitív változás nem érte el a szignifikancia határát (11).

A potenciálisan letális, hemodinamikailag instabil kamrai tachyarrhythmiák akut terápiája azok közé a legsürgősebb klinikai szituációk közé tartozik, ahol az orvosnak jól és igen gyorsan (de körültekintően!) kell döntenie az azonnali kezelésről. Miután a beteg állapota a megfelelő beavatkozásra gyorsan javulhat, de hibás terápiás döntés esetén katasztrofális helyzetbe is süllyedhet, fontos, hogy legyen egy standard vezérfonal (kezelési algoritmus), amely elősegíti a sikeres kimenetelt. Ezek a kezelési algoritmusok nem abszolút értékű, kőbe vésett szabályok, hanem megbízható, a nehéz helyzetekben is segítséget adó, kezelési útmutatók, amelyek a legújabb tudományos eredményeken és jól bevált klinikai tapasztalatokon nyugszanak.

Természetesen az első tennivaló a széles QRS-komplexussal (QRS >= 120 msec) járó (reguláris vagy irreguláris) tachycardia kamrai eredetének egyértelmű bizonyítása vagy kizárása. Ez az anamnézis, klinikai kép és fizikális vizsgálat mellett a széles QRS-sel járó tachycardia alatt készült 12 elvezetéses EKG alapján lehetséges (13, 14). Az elkülönítő EKG-diagnosztika Wellens, majd Andries széles körben elfogadott ajánlásán nyugszik (5, 15). Az esetek egy részében szükségessé válhat az adenozinpróba elvégzése vagy intracardialis elektrogramok elvezetése is. A sok differenciáldiagnosztikai információt nyújtó, gyors és relatíve veszélytelen adenozinpróba elméleti hátterét az adja, hogy az igen gyors hatású (természetes endogén kalciumantagonista) adenozin csak az AV-csomót involváló, széles QRS-komplexussal járó tachycardiákat (AVNRT+szárblokkos vezetés, AVRT+szárblokkos vezetés, antidrom tachycardia stb.) szünteti meg, a kamrai tachycardiát nem befolyásolja. Kivételt képez az (igen ritka) úgynevezett katecholaminszenzitív tachycardia, valamint a két accessoricus köteget magában foglaló makro-reentry, széles QRS-sel járó tachycardia (szintén ritka, a WPW-k körülbelül öt százalékában észlelhető). Az adenozinpróba során intravénásan 6 mg, hatástalanság esetén 12 mg adenozint adunk minél centrálisabban, majd a gyógyszer gyors bemosása szükséges; a próba végzése csak megfelelő ellátási feltételek biztosítása mellett megengedett, mivel az AVRT-k 10-15%-ánál pitvarfibrillációt (potenciálisan kamrafibrillációt) idézhet elő. A széles QRS-komplexussal járó tachycardiának hemodinamikai stabilitás esetén javasolt kezelési algoritmusát a klinikai kép és a 12 elvezetéses EKG-kép figyelembevételével az 1. ábra tünteti fel. A széles QRS-komplexussal járó tachycardia eredetének korrekt diagnózisa nemcsak izgalmas kihívás, intellektuális EKG-differenciáldiagnosztika, hanem fontos terápiás és prognosztikai következményekkel járó klinikai döntés is. Kétség esetén a kezelőorvos akkor jár el helyesen, ha minden széles QRS-komplexussal járó tachycardiát a diagnózis tisztázásáig kamrai eredetűnek tart, és annak megfelelően kezel (13, 14, 16).
 

1. ábra. Akut, széles QRS-komplexussal járó tachycardia kezelési megközelítése az anamnézis és az EKG alapján, hemodinamikai stabilitás esetén

SVT: supraventricularis tachycardia; AMI: acut myocardialis infarctus; RVOT: right ventricular outflow tract; WPW: Wolff-Parkinson-White-szindróma; AVNRT: AV-nodalis reentry tachycardia; AVRT: AV reentry tachycardia; PAT: paroxysmalis pitvari tachycardia
 

A kamrafibrilláció azonnali kezelését a nem szinkronizált, elektromos DC-defibrillálás, cardiopulmonalis resuscitatio jelenti; ezt követően intenzív osztályon kell az elektromos instabilitás megnyugtató rendezéséig a beteg állapotát stabilizálni, alapbetegségét kezelni, paramétereit monitorozni.

A tartós kamrai tachycardia megszüntetésének a módját elsősorban a klinikai kép (angina, akut balszívfél-elégtelenség stb.), a hemodinamikai helyzet (vérnyomás, eszmélet elvesztése/megtartása stb.) és a tartós kamrai tachycardia típusa (monomorf vagy polimorf), frekvenciája, a strukturális szívbetegség jellege/hiánya határozza meg (13-15). Hemodinamikai instabilitáshoz vezető tartós, monomorf vagy polimorf kamrai tachycardia esetén azonnali, szinkronizált DC-cardioversio elvégzése szükséges (először 100 J-lal).

A kamrai tachycardia intravénás gyógyszeres megszüntetésére akkor kerülhet sor, ha a beteg a tartós kamrai tachycardiát jól tolerálja, hemodinamikailag stabil állapotú, vérnyomása elfogadható; ez általában akkor tapasztalható, ha a kamrai tachycardia frekvenciája (legtöbbször a fenntartó antiarrhythmiás gyógyszernek köszönhetően) nem magas (130-150/min). Gyors tájékozódó kérdésekkel próbáljuk tisztázni az alapbetegséget, a beteg által eddig szedett gyógyszereket; rendelkezésre áll-e régebbi nyugalmi, 12 elvezetéses EKG-felvétel; a korábbi ritmuszavar megszüntetése milyen tapasztalattal járt; a kamrai tachycardia mennyi ideje áll fenn; van-e a betegnek implantált cardioverter-defibrillátora. A kamrai tachycardia alatti 12 elvezetéses EKG-kép formaanalízise következik, majd megbízható intravénás kanül felhelyezése szükséges.

Monomorf kamrai tachycardia regisztrálásakor EKG-monitoros megfigyelés, vérnyomásmérés, resuscitatiós, elektromos cardioversiós/defibrillációs készenlét mellett az első választandó gyógyszer procainamid intravénás bolusban, majd szükség esetén infúziós kezelés (17, 18). A procainamid beadását intravénásan 10 mg/ttkg adagban végezzük (maximum 1000 mg dózisig) EKG- és vérnyomáskontroll mellett, 3-5 percenként 100 mg-ot adva. Procainamid- (vagy adenozin-) próba javasolt akkor is, ha a széles QRS-komplexussal járó tachycardia eredete bizonytalan.

A korábban népszerű lidocain intravénás bolus adása leszűkült az akut szívizom-ischaemiás állapotokra, a szívizominfarktus kórházi szakához társuló tartós, monomorf kamrai tachycardia kezelésére (100 mg intravénás bolus, majd öt perc után 50 mg intravénásan, hatékonyság esetén infúziós pumpával 2-4 mg/perc sebességgel adagolva).
 

2. ábra. Az életet veszélyeztető, visszatérő kamrai tachycardia vagy kamrafibrilláció algoritmusa

KT: kamrai tachycardia; KF: kamrafibrilláció; RF: rádiófrekvencia. A nyilak a KT/KF visszatérését, rekurrenciáját jelentik
 

Az életet veszélyeztető, visszatérő kamrai tachycardia vagy kamrafibrilláció javasolt kezelési algoritmusa a 2. ábrán látható (19). A több mint 12 órája fennálló, megszüntetés esetén rövid időn belül újra jelentkező, visszatérő kamrai tachycardia (incessant, folytonos típusú kamrai tachycardia) esetén szintén ez az algoritmus használható, azzal a kiegészítéssel, hogy folyamatosan mérlegelni kell más, nem gyógyszeres lehetőségeket (például: transzkatéteres rádiófrekvenciás ablatio, ideiglenes antitachycardia-ingerlési módszerek stb.). Procainamid- vagy lidocainrefrakter, tartós kamrai tachycardia esetén amiodaron adása javasolt (5 mg/ttkg bolus, lehetőleg centrális vénába 10 perc alatt, majd infúzióban alkalmazva); hatástalanság esetén elektromos, szinkronizált DC-cardioversio szükséges. Az amiodaronkezelés amerikai ajánlás alapján javasolt módját az 1. táblázatban tüntettem föl, a 2. ábrán javasolt algoritmusnak megfelelően (20).
 

1. táblázat. Intravénás infúziós kezelés amiodaronnal tartós, visszatérő kamrai tachycardia/kamrafibrilláció esetén

Az első 24 óra után, a fenntartó infúzió 0,5 mg/perc (720 mg/24 óra), 1-6 mg/ml koncentrációval. 2 mg/percnél töményebb oldatot csak centrális kanülön keresztül tanácsos adni. A pévécészerelék körülbelül 10%-os veszteséget jelent. A per os kezelésre átállás a legelső alkalmas időben javasolt. A kiegészítő infúziós kezelés a rekurrens KT/KF kezelésére való. 
D5: 5%-os dextróz infúziós oldat
 

A kamrai tachycardia általában kis energiájú (30-50 J) DC-cardioversióval megszüntethető. Procainamid hiányában intravénás mexiletin is megkísérelhető (200 mg bolusban öt perc alatt; amennyiben hatékony, infúziós pumpával 2 mg/perc adagban folytatva). Ha az intravénás gyógyszeres kezelés feltételei továbbra is adottak [a beteg vérnyomása kielégítő, az EKG-n nincsen számottevő (több mint 25%-os) QRS-kiszélesedés, normális a kálium- és magnéziumszint], szünet után ajmalin adása is megkísérelhető: ajmalin 50 mg intravénás bolusban 3-5 perc alatt beadva gyakran hatékony, különösen organikus szívbetegség nélkül jelentkező, úgynevezett idiopathiás kamrai tachycardiában. A verapamil intravénás adása feltétlenül kerülendő úgy kamrai tachycardiában, mint WPW-hez társuló, széles QRS-sel járó tachycardiában, mert kamrafibrillációhoz, keringés-összeomláshoz vezethet. Kamrai tachycardia fennállása esetén egyedüli indikációja az igen ritka, úgynevezett verapamilszenzitív forma (13, 14, 16).

Az intravénás gyógyszeradás szüneteiben (vagy azzal párhuzamosan is) szükségessé válhat kálium-, illetve magnéziumpótlás (infúzióban).

Ha a beteg állapota stabil és a kezelőorvos jártas az elektrostimulációban, a reentry típusú tartós kamrai tachycardia azonnal megszüntethető centrális vénán (a v. jugularis internán) felvezetett ideiglenes pacemaker-elektróda és elektromos ingerlő segítségével, antitachycardia-stimulációs programokkal. (Ügyelni kell a kamrai tachycardia akcelerációjára, kamrafibrilláció kialakulásának lehetőségére.) Hatástalanság esetén intravénás antiarrhythmiás szerekkel (például mexiletinnel) elősegíthetjük a hatékonyabb antitachycardia-ingerlési programokat, a kamrai tachycardia megszüntetését. A megszüntetési kísérlet előtt intracardialis elektrogram-regisztrálással igazolhatjuk/kizárhatjuk a kamrai tachycardia diagnózisát is (13, 14). Tartós pacemaker-implantáció esetén, EKG-kontroll mellett, mágnest helyezve a pacemaker generátora fölé, az aszinkron üzemmódban leadott spike-ok révén elősegíthetjük a kamrai tachycardia leállását, tartós megszűnését, különösen lassú frekvenciájú kamrai tachycardia esetén.

Tartós, pleiomorf kamrai tachycardia kialakulásakor, hemodinamikai instabilitás esetén azonnali elektromos DC-cardioversio/defibrillálás szükséges, utána mielőbb magnézium (intravénás bolus után infúzióban), illetve kálium adása jön szóba. Gyakran kényszerülünk ideiglenes pacemakerkezelésre is (lehetőleg pitvari vagy AV-szekvenciális ingerléssel, különösen rossz balkamra-funkció esetén). Visszatérő, pleiomorf kamrai tachycardiák esetén elsőként bretylium adandó intravénásan. A szerzett, torsade de pointes típusú kamrai tachycardiák esetén fontos a kiváltó gyógyszer gyors eliminálása, a proarrhythmia kizárása, illetve a háttérben álló, gyakran súlyos coronariabetegség mielőbbi kezelése revascularisatióval. A gyakoribb, digoxinintoxikációhoz társuló bidirekcionális kamrai tachycardia esetén phenytoin adásával, magnéziuminfúzióval, esetleg mexiletinterápiával számíthatunk sikerre; optimális esetben a specifikusan digoxint kötő Fab-antitest hatékony.

Ha implantált cardioverter-defibrillátorral ellátott betegnél 24 órán belül három vagy több, cardioverter-defibrillátoros sokkterápiát észlelünk, "elektromos viharról" beszélünk. Ilyenkor coronariaőrzős elhelyezés, EKG-monitorozás, az elektrolitszint szükség szerinti korrekciója jön szóba. Fontolóra kell venni proarrhythmia kialakulásának veszélyét, újabb ischaemiás epizód kialakulását. A kezelés lehetőségei: intravénás amiodarontöltés, revascularisatio mérlegelése (koronarográfia végzése), intravénás szedáció, illetve béta-receptor-blokkoló adása, állandó pacemakerkezelés magasabb alapfrekvencián, sürgős rádiófrekvenciás ablatio.
 

Preventív, krónikus kezelés

Az akut szívizominfarktust (AMI-t) túlélt betegek prognózisa a modern kezelési eljárásoknak köszönhetően (thrombolysis, acetilszalicilsav-, béta-receptor-blokkoló-, ACE-gátló-terápia stb.) jelentősen javult. A kórházi mortalitás az 1980-as években 15-16%, az 1990-es években 8-10% volt, jelenleg 6-8%-os, azonban szívizominfarktus után a kamrai tachyarrhythmiák képezik a kórházi kezelést követően fellépő halálozás mintegy 40-50%-át (21). A kórházakból hazabocsátottak mortalitása az első évben a legnagyobb (betegcsoporttól függően 2,5-11,3%), később a halálozás jelentősen csökken. Jelenleg a cardioverter-defibrillátor-implantáció a leghatékonyabb kezelés a kamrai tachycardia/kamrafibrilláció okozta arrhythmogen szívhalál primer és szekunder prevenciójában (10, 22-27). Azonban a cardioverter-defibrillátor-implantáció igen költséges és invazív beavatkozás, ezért nem részesülhet minden AMI-t túlélő beteg e terápiában. A jelenkori kardiológia egyik legnagyobb kihívása és problémája, hogy kiválassza az infarktust túlélt betegek közül azokat a kamrai arrhythmia szempontjából magas kockázatú egyéneket, akiknél az implantabilis cardioverter-defibrillátor alkalmazása a legtöbb haszonnal jár (primer prevenció). Az új évezred elején a rizikó meghatározására továbbra is a következő módszerek a legalkalmasabbak: a bal kamra globális szisztolés funkciójának (LVEF) a meghatározása, illetve a fokozott szimpatikus tónus és a csökkent vagusaktivitás kimutatására szolgáló metodikák (szívfrekvencia-variabilitás, HRV; baroreflex-szenzitivitás, BRS; szívfrekvencia-turbulencia, HRT - valamint ezek kombinációi). A hirtelen szívhalál megelőzésére irányuló legfontosabb primer prevenciós vizsgálatok eredményeit a 2. táblázat tartalmazza.
 

2. táblázat. A hirtelen szívhalál primer prevenciója. A legfontosabb klinikai vizsgálatok (antiarrhythmiás gyógyszerekkel vagy ICD-vel) és azok eredményeinek összefoglalása

F-U: follow-up; vs: versus; LVEF: bal kamrai szisztolés funkció; KES: kamrai extrasystolia; NS: nem szignifikáns; C: kontroll; NSVT: nem tartós ventricularis tachycardia; VT: ventricularis tachycardia; SA-ECG: jelátlagolt EKG; post MI: AMI-n átesett; AMI: akut myocardialis infarctus; AA: antiarrhythmiás; EPS: elektrofiziológiai stimuláció 
 

Akut myocardialis infarctus kialakulásával nem járó, kamrai tachycardia/kamrafibrilláció következtében hirtelen szívhalált halt, de sikeresen újraélesztett betegeknél igen magas a kockázata annak, hogy az esemény ismét bekövetkezik, különösen az esemény utáni első hat hónapban. Az epidemiológiai vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy az indexesemény utáni első és második évben a betegek túlélése (beavatkozás nélkül) körülbelül 55, illetve 70%. Ezért fontos, hogy a sikeresen resuscitált, abortív szívhalált halt betegeket azonnal hospitalizálják kardiológiai centrumban, stabilizációjukat és monitorozásukat coronariaőrzőben végezzék. Ezt követően ki kell zárni a reverzíbilis, átmeneti okokat (például proarrhythmia, aortabillentyű-stenosis stb.). Utána alapvető fontosságú az invazív diagnosztikus kivizsgálás (koronarográfia és intracardialis elektrofiziológiai vizsgálat). A vizsgálatok során nyert klinikai adatok alapján kerül végül sor a "legjobb" kezelési mód megválasztására (szekunder prevenció).

A hirtelen szívhalál ismételt bekövetkezésének a megelőzésére irányuló legfontosabb szekunder prevenciós vizsgálatok eredményeit a 3. táblázatban foglaltam össze.
 

3. táblázat. A hirtelen szívhalál másodlagos prevenciója. A legfontosabb vizsgálatok és eredmények

F-U: follow-up; vs: versus; C: kontroll; NS: nem szignifikáns; AA: antiarrhythmiás; EPS: elektrofiziológiai stimuláció
 

A "legjobb" antiarrhythmiás gyógyszeres kezelés

A potenciálisan életveszélyes, tartós kamrai tachycardia/kamrafibrilláció farmakoterápiás kezelésének stratégiája és mindennapos klinikai gyakorlata az elmúlt évtizedben alapvetően megváltozott (10, 13, 14, 16, 23, 25, 27). Fontos mérföldkőnek számított 1989-ben a híres CAST tanulmány (6). Ebben az első nagyobb, primer prevenciós vizsgálatban infarktuson átesett betegeknél antiarrhythmiás gyógyszerek (flecainid, encainid) hatását vizsgálták. A tanulmányban felhívták a figyelmet arra, hogy paradox módon az antiarrhythmiás gyógyszerek fokozhatják a betegek halálozását a placebokezeléssel szemben. Megdőlt az a teória, hogy ezen gyógyszerek antiectopiás aktivitása és a túlélés között egyszerű összefüggés állna fenn. Az érdeklődés előterébe az antiarrhythmiás gyógyszerek proarrhythmiás hatása került. A CAST vizsgálat óta (1989-1992) az I/C osztályhoz tartozó (Vaughan-Williams-, Harrison-klasszifikáció) antiarrhythmiás gyógyszerek alkalmazása kamrai ritmuszavarok kezelése esetén tilos, különösen infarktuson átesett betegeknél.

Teo és munkatársai 1993-ban 138 randomizált vizsgálat metaanalízise alapján arra a következtetésre jutottak, hogy szívizominfarktuson átesett betegeknél az I. osztályhoz tartozó antiarrhythmiás gyógyszerek rutinszerű alkalmazása fokozza a halálozást (12). Hasonló trendet bizonyítottak a kalciumcsatorna-gátló gyógyszerekkel kapcsolatosan is. Megállapításaik szerint egyedül az adrenerg b-receptor-blokkolók csoportja és valószínűleg az amiodaron csökkentette a mortalitást.

A CASCADE vizsgálat volt az első prospektív, randomizált tanulmány, amely azt tűzte ki célul, hogy a különböző hatástani csoportokhoz tartozó antiarrhythmiás szereket összehasonlítja (empirikus amiodaronkezelés versus Holter-monitorozás, kamrai elektrostimulációval beállított, konvencionális, főként az I. osztályhoz tartozó szerekkel végzett kezelés). A vizsgálatba kórházon kívüli, nem Q-infarktushoz társuló, kamrafibrillációt túlélt betegeket vontak be (28). Összesen 228 beteg eredményeit elemezték; coronariabetegséget 82%-uknál verifikáltak, az átlagos ejekciós frakció 35% volt, 45%-uk keringési elégtelenségben szenvedett. Az eredmények azt bizonyították, hogy az empirikus amiodaronkezelés a második és a hatodik év után is jobban javította a túlélést; a cardialis mortalitás és az arrhythmia visszatérésének tekintetében is hatékonyabbnak bizonyult a konvencionális szereknél (a hatodik évben az amiodaronnal kezelt csoportban a túlélés 53%-osnak, a konvencionális szerekkel kezelt csoportban 40%-osnak bizonyult).

Az elmúlt évtizedekben a szív elektrofiziológiai vizsgálata vált a legáltalánosabban elfogadott módszerré annak megállapítására, hogy milyen antiarrhythmiás kezelést állítsanak be a hirtelen szívhalált halt, de sikeresen resuscitált betegek számára. A következő nagy vizsgálat, az ESVEM tanulmány, többek között ezt a metodikai kérdést is vizsgálta 1993-ban.

Az ESVEM vizsgálatban 486, magas kockázatú, kamrafibrillációban/kamrai tachycardiában szenvedő koszorúérbeteget randomizáltak, antiarrhythmiás gyógyszer kamrai extrastimulációval vagy Holter-monitorozással vezetett beállítására (4). Azokat a koszorúérbetegeket vonták be, akiknél elektrofiziológiai vizsgálattal kamrai tachycardiát/kamrafibrillációt tudtak indukálni, és a Holter-monitorozásnál több mint tíz kamrai extraszisztolét észleltek óránként. A klinikai vizsgálat során 1-7 antiarrhythmiás gyógyszert próbáltak ki random módon egészen addig, amíg valamelyik hatásosnak nem bizonyult a kiváltható kamrai tachycardia/kamrafibrilláció vagy a Holter-monitorozással dokumentált kamrai ritmuszavar szuppressziójában (imipramin, mexiletin, primenol, procainamid, propafenon, kinidin és sotalol). Az ESVEM vizsgálatban azt bizonyították be, hogy az összhalálozás, a cardialis halálozás, az arrhythmia okozta halálozás és az arrhythmia-visszatérés tekintetében egyaránt szignifikánsan hatékonyabb a nem szelektív b-adrenoceptor-antagonista és káliumcsatorna-gátló sajátosságú, II.+III. hatástípusú d,l-sotalol-terápia, mint az I. osztályhoz tartozó nátriumcsatorna-gátlóval végzett kezelés. A Holter-monitorozással végzett gyógyszerbeállítás hasonló hatékonyságúnak bizonyult, mint az elektrostimuláció. Azzal együtt, hogy az ESVEM vizsgálatot igen sok bírálat érte (a betegcsoport nem volt homogén, nem megfelelő elektrostimulációs technikát alkalmaztak, nem hoztak létre amiodaronnal kezelt csoportot stb.), a tanulmány a d,l-sotalol-kezelés hatékonyságát bizonyította. Bár ennek az egyszerű farmakokinetikájú szernek a klinikai alkalmazását számos mellékhatása korlátozza (negatív inotrop hatás, torsadogen aktivitás stb.), strukturális szívbetegség okozta tartós kamrai tachycardiák elsőként választandó és empirikusan is adható gyógyszerének minősül megtartott balkamra-funkció esetén (LVEF>35%), ha a béta-receptor-blokkoló kezelésnek nincsen ellenjavallata.

Az antiarrhythmiás szerek II. osztályát alkotó adrenerg béta-receptor-antagonisták (különösen az intrinsic szimpatomimetikus aktivitással nem rendelkező, lipofil tulajdonságú szerek) továbbra is első vonalbeli, empirikusan is adható gyógyszercsoportként alkalmazhatók. Használatuk elsősorban az ischaemiás és infarktuson átesett szívbetegek körében jön szóba, a kamrai tachyarrhythmiák primer és szekunder prevenciójában egyaránt. Komplex, direkt és indirekt antiarrhythmiás hatásuk révén nemcsak hatékonyan gátolják a kamrai tachyarrhythmiák kialakulását, hanem jelentős mértékben (15-40%-kal) csökkentik ezen magas kockázatú betegcsoportnál a hirtelen szívhalál gyakoriságát. Yusuf és munkatársai infarktuson átesett betegek körében végzett metaanalízise során már 1985-ben 30%-os mortalitáscsökkenést bizonyított a béta-receptor-blokkolók alkalmazása esetén (29). Ennek ellenére nagyon meglepő az a tény, hogy a béta-receptor-blokkolók csak 1993-ban szorították háttérbe a mortalitást fokozó kalciumcsatorna-gátlókat az akut szívizominfarktus utáni kezelésben (30). Az adrenerg béta-receptor-blokkolók protektív hatását újabban a szekunder prevenciós hamburgi CASH vizsgálat is megerősítette 1998-ban, ahol meglepetésre a metoprolol egyenértékűnek bizonyult az amiodaronnal (31, 32).

1997-ben az ATMA vizsgálatban közel hatezer beteg adata alapján az derült ki, hogy az amiodaronkezelés jelentősen csökkentette az összhalálozást, a cardialis halálozást és a hirtelen szívhalált is, mind primer prevencióként alkalmazva (e csoportban 21%-kal), mind pedig szekunder prevenciós betegcsoportokban (25%-kal) (33).

Összegezve megállapítható, hogy az ezredforduló előtt a potenciálisan letális kamrai tachyarrhythmiák szekunder prevenciójában alkalmazható antiarrhythmiás farmakoterápia fegyvertára jelentősen szűkült és leegyszerűsödött. Az adrenerg béta-receptor-blokkolók önálló vagy amiodaronnal kombinált adása mellett az elektrofiziológiai módszerekkel, illetve Holter-monitorozással beállított sotalolkezelés vagy az empirikusan adott amiodaronterápia szignifikánsan hatékonyabb, mint az I. osztályhoz tartozó antiarrhythmiás szerekkel végzett kezelés. Ennek alapján 1994-től az összes, I. osztályhoz tartozó antiarrhythmiás szer szekunder prevencióként alkalmazva tilalmi listára került  (22, 24, 25, 27, 34-36).

Az antiarrhythmiás gyógyszerválasztást jelenleg az alapbetegség és a bal kamra szisztolés funkciója befolyásolja: megtartott balkamra-funkció (LVEF>35%) esetén a d,l-sotalol maximálisan tolerált adagja választható. Rossz balkamra-funkció (LVEF<35%) esetén egyetlen lehetőségként az amiodaron adása jön csak szóba. Ezt a gyógyszert komplex, hibrid antiarrhythmiás tulajdonságok jellemzik (döntően III., de I., II. és IV. osztályhoz tartozó sajátosságok is észlelhetők); igen effektív, a legkisebb proarrhythmiás hatással rendelkezik; megjegyzendő, hogy jelentős mellékhatásokkal is számolni kell (az EMIAT és a CAMIAT vizsgálatokban a betegek 25-30%-ánál észleltek mellékhatást!).

Az utóbbi évek klinikai tapasztalatai és a nagy vizsgálatok bizonyítékai alapján nyilvánvalóvá vált, hogy a coronariabetegség talaján fellépő, malignus kamrai tachyarrhythmiák szekunder prevenciójában a gyógyszeres vizsgálatokat "túlélt" antiarrhythmiás szerek mellett a következő megfontolásoknak jut kulcsszerep:

- az aktív szívizom-ischaemia megszüntetése céljából igen fontos a recanalisatiós/revascularisatiós eljárások széles körű alkalmazása, az "open infarct-related artery" koncepciójának megfelelően;

- indikáció esetén olyan, úgynevezett polifarmakoterápiás kezelés beállítása javasolt, amely gyógyszerek vagy igazolt mortalitáscsökkentő hatásúak (statinok, b-receptor-blokkoló, acetilszalicilsav, ACE-gátló stb.), vagy emellett még szerény, de igazolt antiarrhythmiás aktivitással is rendelkeznek (például: ACE-gátlók, magnézium, antialdoszteron hatású szerek, angiotenzin-II-receptor-gátlók stb.) (2, 26, 27).

Primer prevenciós vizsgálatokat végeztek az infarktuson átesett betegeknek kifejlesztett, úgynevezett tiszta III. hatástípusú antiarrhythmiás szerekkel. Ezekre az jellemző, hogy a késői egyenirányító káliumáram gyors komponensét gátolják. A primer prevenciós vizsgálatok során mortalitásnövelő hatása miatt csalódást okozott a d-sotalol (SWORD vizsgálat); a dofetilid neutrálisnak bizonyult (DIAMOND I-II tanulmány) (8, 24, 27). Az azimilid a késői egyenirányító káliumáram mindkét (gyors és lassú) komponensét egyaránt blokkolja; igen hatékonynak bizonyult supraventricularis tachyarrhythmiák megszüntetésében és prevenciójában. Jelenleg az ALIVE vizsgálatban egy igen súlyos betegcsoportnál (infarktuson átesett, alacsony bal kamrai ejekciós frakciójú, beszűkült szívfrekvencia-variabilitású betegek körében) arra az izgalmas kérdésre keresik a választ: képes-e az azimilid az összhalálozást és a cardialis mortalitást is javítani? A válasz a még világszerte, Magyarországon is folyó vizsgálat lezárása után, 2001-ben várható.
 

3. ábra. Az antiarrhythmiás gyógyszerek kifejlesztése az elmúlt negyedszázadban a Vaughan-Williams-Harrison-klasszifikáció alapján csoportosítva
 

Az elmúlt 30 évben a klinikai orvoslás számára engedélyezett antiarrhythmiás gyógyszereket a 3. ábrán tüntettem fel. Jól megfigyelhető, hogy az elmúlt tíz évben a konvencionális antiarrhythmiás szerek fejlesztése leállt, az érdeklődés középpontjába a III. osztályhoz tartozó újabb szerek (ibutilid, dofetilid, azimilid) kerültek.
 

Az automata, implantabilis cardioverter-defibrillátor-kezelés

Mirowsky 1980-ban alkotta meg az automata implantabilis cardioverter-defibrillátor készülékeket; az USA-ban 1985-ben, később Európában is bevezették a klinikai gyakorlatba. A tapasztalatok világszerte arra utalnak, hogy az implantabilis cardioverter-defibrillátor alkalmazása igen hatékony a kamrai tachycardia, kamrafibrilláció okozta hirtelen szívhalál prevenciójában (22, 26, 27, 34, 36-38).

Az antiarrhythmiás farmakoterápia elsősorban a kamrai tachycardia, kamrafibrilláció kialakulását gátolja; az implantabilis cardioverter-defibrillátor-kezelés pedig a már kialakult kamrai tachycardiát, kamrafibrillációt szünteti meg, igen nagy biztonsággal. A készülék az elmúlt évtizedben igen jelentős koncepcionális és káprázatos technikai fejlődésen ment keresztül. Nagysága, súlya csökkent (például a microPhylax 54 cm3, a MINI IV 39 cm3), nem thoracotomiás módon, transzvénásan implantálható; bifázikus áramformával működik, úgynevezett aktív (vagy hot) can generátorral, amely subpectoralisan helyezhető el, a pacemakerhez hasonlóan. A fejlődés eredményeképpen az implantabilis cardioverter-defibrillátor a kezdeti "készenléti" defibrillátorból "szívritmusmenedzserré" vált. Az implantabilis cardioverter-defibrillátor többgenerációs fejlődését a 4. táblázat mutatja be. Az implantabilis cardioverter-defibrillátor egyetlen fő hátránya az igen magas ár. Az implantációs ráta és az adott ország gazdasági helyzete között - kevés kivételtől eltekintve - szoros összefüggés mutatható ki (1999-ben az arányok a következőképpen alakultak: az USA-ban 176 implantáció/egymillió lakos; Európában: 31/egymillió lakos, Magyarországon 10/egymillió lakos). Hazánkban a cardioverter-defibrillátor-implantációk száma az elmúlt években jelentősen javult.
 

4. táblázat. Az ICD-készülékek fejlődése 1985-től napjainkig
 

Az Amerikai Kardiológusok Társaságának (ACC/AHA) 1998-as ajánlása alapján a cardioverter-defibrillátor-implantáció jelenlegi indikációit az 5. táblázatban tüntettem fel (1). Az implantabilis cardioverter-defibrillátor készülék kamrai tachyarrhythmiát megszüntető működése a 4. ábrán látható.
 

5. táblázat. Az ICD-kezelés indikációi az ACC/AHA legutóbbi (1998-as) ajánlása alapján

*A Class III. további indikációit tekintve utalunk a közleményre(1).

4. ábra. Az ICD (Biotronik microPhylac) hatékonyan szünteti meg az infarktuson átesett betegnél fellépő kamrai tachyarrhythmiát. A felső sorban a kamrai tachyarrhytmia beindulása, majd az ICD defibrillációs tevékenysége látható (a felső sor jobb végén), az alsó sorban back-up kamrai pacemakerkezelés után a sinusütem helyreállása figyelhető meg.
 

Az implantabilis cardioverter-defibrillátor hatékonyságát kamrai tachyarrhythmiák esetén annak alapján mérik föl, hogy az implantabilis cardioverter-defibrillátor-kezelés révén a betegeket milyen arányban sikerült megmenteni a potenciális hirtelen szívhaláltól. Az implantabilis cardioverter-defibrillátor jótékony, az életet meghosszabbító hatásának kiszámolására az úgynevezett "megfelelő" implantabilis cardioverter-defibrillátor-kezelések számát viszonyítják a különböző kezelési módok túlélési arányaihoz. Mind a korai megfigyelések, mind az utóbbi évek implantabilis cardioverter-defibrillátor-kezelésre vonatkozó prospektív, gyakran randomizált vizsgálatainak eredményei egyöntetűen a hirtelen szívhalálozás egy-két százalékos évi arányát bizonyították, az implantabilis cardioverter-defibrillátor nélküli betegcsoportokban észlelt 15-25%-oshoz viszonyítva (22).

Böcker és munkatársai az implantabilis cardioverter-defibrillátor életmentő hatékonyságát azzal bizonyították, hogy az igen gyors (>240/min) és feltehetően halálos kamrai tachyarrhythmia aránya (ha nem szüntette volna meg az implantabilis cardioverter-defibrillátor) a 18 hónapos utánkövetés során 31% volt, míg a teljes halálozás csak 5%-nak bizonyult (23). Powell és munkatársai szekunder prevenciós, az implantabilis cardioverter-defibrillátort antiarrhythmiás szerekkel összehasonlító vizsgálatukban azt állapították meg, hogy a cardialis halálozás független előrejelzőjének csak a bal kamra csökkent szisztolés funkciója, az implantabilis cardioverter-defibrillátor hiánya, valamint a perzisztáló, indukálható tartós kamrai tachycardia bizonyult (36).

Waver és munkatársai 1995-ben tették közzé a holland prospektív, randomizált implantabilis cardioverter-defibrillátor vizsgálatot (39). Ebben az implantabilis cardioverter-defibrillátor hatékonyságát hasonlították össze minden más kezelési móddal szemben (antiarrhythmiás gyógyszer, transzkatéteres ablatio, antitachycardia-sebészet). Az antiarrhythmiás gyógyszert szedők csoportjában a halálozás 35%-osnak bizonyult, az implantabilis cardioverter-defibrillátor-kezelés 14%-os mortalitásával szemben. A vizsgálat szépséghibájának az az azóta már elavult állásfoglalás számít, hogy az antiarrhythmiás gyógyszercsoportban I. osztályhoz tartozó szereket használtak.

Összegezve megállapítható, hogy a jelenkori implantabilis cardioverter-defibrillátorok kitűnő hatékonyságuknál és egyszerűvé vált implantációjuknál fogva manapság az első kezelési lehetőséget képviselik a hirtelen szívhalált túlélt betegeknél. Az implantabilis cardioverter-defibrillátorok minden más kezelési lehetőséggel szemben képesek az életet meghosszabbítani, bár az implantabilis cardioverter-defibrillátor-kezelés fölénye rossz balkamra-funkció esetén mérséklődik (22, 23, 26).
 

Összehasonlító vizsgálatok

Az elmúlt években három nagy prospektív, randomizált vizsgálat (AVID, CASH, CIDS) eredménye vált ismertté, amelyek az implantabilis cardioverter-defibrillátor-kezelés hatékonyságát vizsgálták az amiodaron- vagy d,l-sotalol-terápiával szemben, a teljes halálozás tekintetében.

1997-ben az AVID vizsgálatba 1016 beteget vontak be; 45%-uknál kamrafibrilláció lépett föl, 55%-uknál kamrai tachycardia miatt elektromos cardioversiót végeztek. A betegeket implantabilis cardioverter-defibrillátor-kezelésre vagy farmakoterápiára randomizálták. Farmakoterápiaként empirikus amiodaron- vagy elektrofiziológiai vizsgálattal, illetve Holter-monitorozással (vagy mindkettővel) beállított d,l-sotalol-kezelést állítottak be. A vizsgálat primer végpontjaként a teljes halálozást jelölték meg. A vizsgálat eredménye szerint az implantabilis cardioverter-defibrillátor-kezelés a farmakoterápiával szemben az első évben 39, a második évben 27, a harmadik évben 31%-kal csökkentette nagyobb mértékben a teljes halálozást (38).

A CASH vizsgálat volt az első randomizált implantabilis cardioverter-defibrillátor tanulmány; 1987-ben kezdődött, és a metoprolol, propafenon, amiodaron, valamint az implantabilis cardioverter-defibrillátor hatékonyságát hasonlította össze a hirtelen szívhalál túlélőin. Primer végpontnak a teljes mortalitást tekintették. 1992-ben a propafenoncsoportot megszüntették, mivel túlzott halálozást találtak ebben a betegcsoportban. A CASH vizsgálatban az implantabilis cardioverter-defibrillátor a második év után 37%-kal nagyobb mértékben csökkentette a halálozást, mint az amiodaron. A metoprololkezelés hatékonysága az amiodaronhoz hasonlónak bizonyult. A CASH vizsgálat másik nagy tanulságaként az szolgált, hogy az elektrofiziológiai vizsgálattal indukálható betegek halálozását jelentősen nagyobbnak találták (30%), mint a nem indukálható betegekét (13%) (31, 32).

A CIDS vizsgálatot (1998) azzal a szándékkal kezdték 1990-ben, hogy összehasonlítsák hirtelen szívhalált túlélteken vagy instabil kamrai tachycardiás betegek körében az implantabilis cardioverter-defibrillátor-kezelés hatékonyságát az empirikus amiodaronterápiával szemben. A CIDS vizsgálat szerint az implantabilis cardioverter-defibrillátor a második év után 20%-kal nagyobb mértékben csökkentette az összhalálozást, mint az amiodaron (40).

Böcker és munkatársai 1996-ban számoltak be az implantabilis cardioverter-defibrillátor-kezelés, valamint a d,l-sotalol-terápia (átlagosan napi 438 mg) összehasonlításáról (22). A d,l-sotalol hatékonyságáról a szív elektrofiziológiai vizsgálata révén győződtek meg, a gyógyszer hatástalansága esetén a betegek implantabilis cardioverter-defibrillátort kaptak. A d,l-sotalol jelentősen csökkentette az arrhythmia visszatérését: három év után a d,l-sotalol-csoportban az arány csak 17%-nak bizonyult, míg az implantabilis cardioverter-defibrillátorral kezeltek csoportjában 67%-nak. Ezzel szemben azonban mind a hirtelen szívhalált, mind a teljes halálozást jelentősen magasabbnak találták a d,l-sotalol-csoportban (26% versus 16%).

Összefoglalva megállapítható, hogy meggyőző bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy

 

Coronariarevascularisatiós kezelés

A coronariabetegség gyógyszeres vagy indikáció esetén revascularisatiós kezelése (CABG vagy PTCA/stent) igen fontos mind a primer, mind a szekunder prevencióban. Erre utalnak azok a vizsgálati eredmények, amelyek a hirtelen szívhalált halt áldozatoknál közel 90%-ban bizonyítottak coronariabetegséget, mintegy 75%-uknál pedig megelőző szívizominfarktust mutattak ki (2, 3, 35). A hirtelen szívhalált halt betegek több mint felénél az esemény előtt nem észleltek ISZB-re jellemző klinikai tüneteket. Sajnos a hirtelen szívhalál az áldozatok akár 20-30%-ánál is az ISZB első klinikai tünete lehet. Ezért a sikeresen újraélesztett, hirtelen szívhalált halt betegeknél a koronarográfia elvégzése feltétlenül kötelező (2).

Amennyiben az abortált hirtelen szívhalált akut szívizom-ischaemia, coronariaszűkületre rakódó spasmus vagy coronariareperfúzió által indukált ischaemiás kamrafibrilláció idézte elő, és a betegnél korábban még nem zajlott le szívizominfarktus, akkor a tranziens, reverzíbilis ok, a jelentős coronariabetegség (bal főtörzs, proximális RDA vagy háromér-betegség) revascularisatiós kezelése hatékonyan véd egy újabb hirtelen szívhaláltól. A terápiás döntés bonyolultabb, ha a revascularisatiót igénylő coronariabetegség mellett korábban már myocardialis infarctus zajlott le (különösen, ha nem végeztek thrombolyticus kezelést), és a kórelőzményben a bal kamra ejekciós frakcióját csökkentnek (<40%) mérték. Ilyenkor a revascularisatio után intracardialis elektrofiziológiai vizsgálatot (EPS) kell végezni, antiarrhythmiás gyógyszertől mentesen. Az optimális kezelés megválasztását a klinikum mellett a kamrai elektrostimuláció eredménye (indukálható-e; ha igen, kamrai tachycardia vagy kamrafibrilláció lép-e föl?) és az indexarrhythmia ismerete (kamrai tachycardia vagy kamrai tachycardia/kamrafibrilláció vagy kamrafibrilláció) segíti elő. A legbiztonságosabb kezelési mód az arrhythmogen hirtelen szívhalál prevenciójában természetesen az automata cardioverter-defibrillátor implantációja. Azonban szükséges volna prospektív, randomizált vizsgálatok végzése (például: implantabilis cardioverter-defibrillátor versus b-receptor-blokkolók); így válna tisztázhatóvá a különböző klinikumú (normális és csökkent LVEF), revascularisatiót igénylő, hirtelen szívhalált halt, de sikeresen resuscitált betegcsoportokban az automata cardioverter-defibrillátor-implantáció szükségessége.
 

Transzkatéteres rádiófrekvenciás ablatiós kezelés

Az infarktuson átesett betegeknél előforduló kamrai tachycardiák egy része rádiófrekvenciás (vagy lézeres) ablatiós kezelésre alkalmas. A következő esetekben jön szóba ez a terápia:

Az eredmények jelenleg szerények (30-70%-os a sikeresség), a legtöbb beteg előbb-utóbb cardioverter-defibrillátor-implantációra szorul. Az eredményesség korszerű, nem fluoroszkópos mapping rendszerrel (például CARTO), illetve speciális katéterek (például úgynevezett irrigációs-tip katéterek) alkalmazásával javítható.

A beavatkozás további indikációját jelenti, ha a cardioverter-defibrillátorral ellátott betegeknél gyakori, lassú monomorf kamrai tachycardia vagy a ritka, de súlyos, "elektromos vihar" lép fel.
 

Hibrid terápia

Az előzőekben említett nagy, nemzetközi, prospektív, multicentrikus vizsgálatok eredményei (MADIT, MUSTT) meggyőzően bizonyították, hogy primer prevencióban az infarktuson átesett betegek egy jól körülírt, kis (5-10%) csoportjában, ahol a betegek kockázata kamrai tachycardia/kamrafibrilláció felléptére magas, a cardioverter-defibrillátor-implantáció jelentősen hatékonyabb, mint az empirikus amiodaronterápia, illetve az elektrostimulációval megválasztott, hatékonynak vélt antiarrhythmiás kezelés (7, 41, 42). (Ezeket a betegeket nem tartós kamrai tachycardia, 35-40% alatti bal kamrai ejekciós frakció jellemezte.) Az amerikai CABG-PATCH vizsgálat eredménye viszont arra utalt, hogy egy másik, az előzőtől teljesen eltérő, infarktuson átesett betegcsoportban a cardioverter-defibrillátor-implantáció nem csökkenti az összhalálozást (24, 26, 27). Olyan betegeket vizsgáltak, akiknél revascularisatiót végeztek, és csökkent bal kamrai ejekciós frakció és pozitív kamrai utópotenciál jelenléte jellemezte őket. Az antiadrenerg, antifibrilláns tulajdonságú béta-receptor-blokkolóknak továbbra is igen nagy szerep jut a primer prevencióban, akár ISZB-ben, akár keringési elégtelenségben alkalmazzuk azokat (CAST, MADIT, EMIAT, CAMIAT, ATMA, illetve CIBIS II, MERIT-HF vizsgálat) (24-27, 34).

A röviden ismertetett szekunder prevenciós nagy vizsgálatok eredményei meggyőzően igazolták, hogy a kamrai tachycardia/kamrafibrilláció miatti hirtelen szívhalál másodlagos megelőzésében a cardioverter-defibrillátor-implantáció eredményei 20-30%-kal jobbak, mint a legjobbnak vélt amiodaronkezelés (AVID, CASH, CIDS). A CASH vizsgálat egyik oldalágában (100 mg metoprololt szedő csoport eredményei alapján) ismét felhívták a figyelmet arra, hogy a szekunder prevencióban fontos szerep jut az amiodaronéhoz hasonló arrhythmiakockázatot csökkentő adrenerg béta-receptor-blokkoló-kezelésnek.

A klinikai tapasztalatok és a nagy nemzetközi vizsgálatok adatainak részletes áttanulmányozása után azonban az is nyilvánvaló, hogy a legtöbb, implantabilis cardioverter-defibrillátorral ellátott beteg antiarrhythmiás gyógyszert is szed (például az AVID vizsgálatban ezen betegek 42%-a kapott béta-receptor-blokkolót). A d,l-sotalol-kezelés implantabilis cardioverter-defibrillátoros betegeknél nagymértékben csökkentette az antitachycardia-pacemakerkezelés (ATP) gyakoriságát, jelentősen mérsékelte a megfelelő és az úgynevezett téves cardioverter-defibrillátor-sokkok számát, valamint az összmortalitást is, a bal kamra normális vagy csökkent szisztolés funkciója esetén egyaránt (43). A még nem közölt, cardioverter-defibrillátoros betegek azimilidkezelését vizsgáló tanulmányban azt tapasztalták, hogy az azimilid dózistól függően jelentősen megnyújtotta az első cardioverter-defibrillátor-kezelésig eltelt időt, csökkentette az ATP-kezelés gyakoriságát, mérsékelte a betegek panaszait.

Az úgynevezett hibrid kezelés (cardioverter-defibrillátor-implantáció és antiarrhythmiás kezelés: amiodaron, d,l-sotalol vagy béta-receptor-blokkoló) együttes alkalmazása számos szempontból előnyös:

Az úgynevezett hibrid kezelés összességében jelentősen mérsékelheti az implantabilis cardioverter-defibrillátoros betegek panaszait, javítja az életminőséget.

Az implantabilis cardioverter-defibrillátoros betegek egy csoportjának, akiknél igen ritkán fordul elő natív kamrai tachycardia/kamrafibrilláció vagy speciális betegségük van (például Brugada-szindróma), nincsen szüksége antiarrhythmiás gyógyszerre. Számos más implantabilis cardioverter-defibrillátoros betegnél azonban független indikáció áll fenn akár adrenerg béta-receptor-blokkolóra (például infarktus utáni állapot, angina pectoris, stressz indukálta extraszisztolék stb.), akár egyéb tartós antiarrhythmiás gyógyszerre (például pitvarfibrillációs epizód prevenciója céljából).

B. Singh professzor, az amiodaronkezelés jól ismert apostola szerint az antiarrhythmiás készülékek (implantabilis cardioverter-defibrillátor) és a gyógyszerek egymástól elválaszthatatlan ikrek a kamrai tachyarrhythmiák korszerű, úgynevezett hibrid kezelésében. Úgy tűnik, a jövő útja az, hogy két (vagy több) kezelési mód egymással összhangban, egymást kiegészítve, harmóniában fog működni. Emlékeztetve Sir William Osler, a nagy angol kardiológus aforizmájára, miszerint "az embert az állatvilágtól a legnyilvánvalóbban a gyógyszerszedés vágya különbözteti meg", nem kell attól tartanunk, hogy az antiarrhythmiás gyógyszerek el fognak tűnni a terápiás arzenálból. Hatékony, biztonságos, nagy vizsgálatokat "túlélt" régi (amiodaron, d,l-sotalol, béta-receptor-blokkolók) vagy újabb (például azimilid) antiarrhythmiás gyógyszerekre továbbra is szükség van és szükség lesz. A hirtelen szívhalál, a kamrai tachycardia/kamrafibrilláció prevenciójában azonban más antiarrhythmiás kezelési stratégiával együtt, azokkal harmonikusan fognak közösen hatni, jótékony interakciókban csökkentve a betegek panaszait, javítva túlélésüket és életminőségüket.

Irodalom

  1. ACC/AHA Guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices. Executive summary. Circulation 1998;97: 1325-35.
  2. Borbola J. A hirtelen szívhalál. Kardiológia 2000. Szerk.: Temesvári S., Gyenes G. Budapest: Medintel Kiadó; 2000. p. 343-54.
  3. Myerburg RJ, Demirovic J. Sudden cardiac death/ventricular fibrillation. In: Podrid PJ, Kovey PR (eds). Cardiac Arrhythmia. William Wilkins, 1995;964-1003.
  4. Mason JW for the ESVEM investigators. A comparison of seven antiarrhythmic drugs in patients with ventricular tachyarrhythmias. N Engl J Med 1993;329:452-8.
  5. Wellens HJJ, Brugada P. The approach to the patient with ventricular tachycardia. ACC Learning Center Highlights 1989;4: 9-13.
  6. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia supression after myocardial infarction. N Engl J Med 1989;321:406-12.
  7. Moss AJ, Hall WI, Cannom DS, et al for the MADIT Investigators. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1996;335:1933-40.
  8. Waldo AL, Camm AJ, de Rvyter H, et al for the SWORD Investigators. Effect of d-sotalol on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction. Lancet 1996;348:7-12.
  9. AHA-Scientific Statement Report. Automatic external defibrillators for public access defibrillation: Recommendations. Circulation 1997;95:1677-82.
  10. Cobb LA, Baum RS, Alvarez H. Resuscitation from out-of-hospital ventricular fibrillation: 4 years follow-up. Circulation 1975;52 (SupplIII)223-35.
  11. Kodenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, et al. Amiodarone in out-of hospital resuscitation of refractory sustained ventricular tachyarrhythmias. N Engl J Med 1999;341:871-8.
  12. Teo KK, Yusuf S, Furberg CD. Effects of prophylactic antiarrhythmic drug therapy after myocardial infarction. An overview of results from randomized clinical trials. JAMA 1993;270:1589-95.
  13. Borbola J. A kamrai tachycardiák klinikai elektrofiziológiája és diagnosztikája. Magy Belorv Arch 1994;47:95-100.
  14. Borbola J. A tartós kamrai tachycardiák diagnosztikája és kezelése. LAM 1995;5:S18-S27.
  15. Andries EW, Brugada J, Brugada P. An algorhythm for diagnosis wide QRS complex tachycardia. Primary Cardiol 1992;18:29-46.
  16. Fazekas T. Klinikai arrhythmiák gyógyszeres kezelése. Magy Belorv Arch 1994;47:101-6.
  17. Kastor JA, Horowitz IN, Harkes AH. Clinical electrophysiology of ventricular tachycardia. N Engl J Med 1981;304:1004-19.
  18. Ramo BW. Emergency arrhythmias: evaluation and management. Primary Cardiol 1988;14:81-98.
  19. Kowey PR, Levine JH, Herre JM for the Intravenous Amiodarone Multicenter Investigator Group. Randomized, double-blind comparison of intravenous amiodarone and bretylium in the treatment of patients with recurrent, hemodinamically destablizing ventricular tachycardia or fibrillation. Circulation 1996;92:3255-63.
  20. Cordarone Product Monograph. Wyeth-Ayerst Laboratories, 1996.
  21. Hohnloser SH, Klingenheben T, Zabel M. Identification of patients after myocardial infarction at risk of life-threatening arrhythmias. Eur Hart J 1999;1(SupplC):11-20.
  22. Böcker B, Block M, Borggrefe M. Defibrillators are superior to antiarrhythmic drugs in the treatment of ventricular tachyarrhythmias. Europ Heart J 1997;18:26-30.
  23. Böcker B, Block M, Wiethold D. Do patients with an implantable defibrillator live longer? J Am Coll Cardiol 1993;21:1638-44.
  24. Connolly SJ. Prophylactic antiarrhythmic therapy for the prevention of sudden death in high-risk patients: drugs and devices. Eur Heart J 1999;1(SupplC)31-5.
  25. Sim I, McDonald KM, Lavori PW. Quantitative overview of randomized trials of amiodarone to prevent sudden cardiac death. Circulation 1997;96:2823-9.
  26. Touboul P. A decade of clinical trials: CAST to AVID. Eur Heart J 1999;1(SupplC)C2-C10.
  27. Zipes DP. An overview of arrhythmias and antiarrhythmic approaches. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:267-71.
  28. The Cascade Investigators. Randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest (the CASCADE Study). Am J Cardiol 1993;72:280-87.
  29. Yusuf S, Peto R, Lewis J. Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis 1985;77:335-71.
  30. Rogers WJ, Bowlby LJ, Chandra NC. Treatment of myocardial infarction in the United States (1990-1993). Observations from the National registry of myocardial infarction. Circulation 1994;90:2003-14.
  31. Siebels J, Cappato R, Ruppel R the CASH Investigators. Preliminary results of the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Am J Cardiol 1993;72:109F-113F.
  32. Siebels J, Kuck KH and the CASH Investigators. Implantable cardioverter defibrillator compared with antiarrhythmic drug treatment in cardiac arrest survivors (the Cardiac Arrest Study Hamburg). Am Heart J 1994;127:1139-44.
  33. Amiodarone Trials Meta-Analysis (ATMA) Investigators. Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and III congestive heart failure: metaanalysis of individual data from 6500 patients in randomised trials. Lancet 1997;350:1417-24.
  34. Epstein AE. The management of prognostically important and life-threatening ventricular arrhythmias: the use of drugs and devices. ACC Current J Rev 1996;5:18-21.
  35. Medtronic, Inc. Sudden cardiac death: who's at risk? Arrhythmia management for high-risk patients. Különkiadvány. Medtronic Inc 1998;1-6.
  36. Powell AC, Fuchs T, Finkelstein DM. Influence of implantable cardioverter-defibrillators on the long-term prognosis of survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 1993;88:1083-92.
  37. Borbola J, Denes P, Ezri MD. The automatic implantable cardioverter defibrillator: clinical experience, complications and follow-up in 25 patients. Arch Int Med 1998;148:7076.
  38. The antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID) Investigators. A comparion of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997;337:1576-83.
  39. Waver EFC, Hauer RNW, Van Capelle FJL. Randomized study of implantable defibrillators as first choice therapy versus conventional postinfarct sudden death survivors. Circulation 1995;91:2195-203.
  40. Conolly SJ, Gent M, Robert RS. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): Study design and organization. Am J Cardiol 1993;72:103F-108F.
  41. Buxton AE, Lee KL, Fischer JD, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. New Engl J Med 1999;341:1882-90.
  42. Klein HU, Reek S. The MUSTT Study: evaluating, testing and treatment. J Intervent Card Electrophysiol 2000;4:45-50.
  43. Pacifico A, Hohnloser S, Williams JH, et al. For the d,l sotalol implantable cardioverter-defibrillator study group. Prevention of ICD shocks long treatment with sotalol. N Eng J Med 1999;340:1855-62.

The treatment of life-threathening ventricular tachyarrhythmias in coronary artery disease - Antiarrhythmic drug or implantable cardioverter-defibrillator?

Sudden cardiac death due to sustained ventricular tachyarrhythmias accounts for approximately 50% of all cardiovascular deaths. From the major therapeutic options currently available, antiarrhythmic drug therapy and implantation of automatic cardioverter-defibrillators could be applied to the great majority of patients. Both early observations on automatic implantable cardioverter-defibrillator devices and more recent prospective, randomized, multicenter trials with long-term outcome data uniformly document sudden cardiac death recurrence rates of 1% to 2% annually, compared with recurrences rates of 15% to 25% without the device. There is now compelling evidence from studies suggesing that these devices are superior to antiarrhythmic drugs (Class I and III), both in terms of effectivity and life-saving effects. The implantation of the automatic cardioverter-defibrillator device is currently the first choice therapy for cardiac arrest survivors based on the AHA/ACC guideline (1998), and has to be considered in each case. In the future, the common, hybride treatment with antiarrhythmic device and drugs is expected

Correspondence: dr. Borbola József: Gottsegen György Hungarian Institute of Cardiology
H-1096 Budapest, Haller u. 29.

sudden cardiac death, ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, implantable cardioverter-defibrillator, antiarrhythmic drugs