TUDÓSÍTÁS Hálapénz a magyar egészségügyben Ki, kinek, miért, mennyit? Nagy András László

Az elmúlt évben szinte egy időben hívta életre az egészségügyi miniszter az úgynevezett hálapénzbizottságot és kezdett kutatást - a Közép-európai Egyetem és az Állami Pénztárfelügyelet megbízásából, illetve támogatásával - a Tárki (Bognár Géza  és Gál Róbert Iván, témavezető Kornai János). A két program eredményeit összefoglaló tanulmányok is közel ugyanakkor váltak ismertté (a hálapénzbizottság jelentését azóta könyv alakban is megjelentette a Springer Kiadó). Sorozatunkban párhuzamosan tallózunk az elméleti megközelítéseket előtérbe helyező bizottsági jelentésben és a szociológiai tényekre (lakossági és orvosi véleményekre, adatközlésre) támaszkodó tanulmányban.

Mi a paraszolvencia?

A hálapénzbizottság tagjainak együttes következtetése alapján a továbbiakban hálapénznek (paraszolvenciának) tekintendő:
Az orvos szolgáltatásáért adott jellemzően pénzbeli juttatás, amelyben az orvosoknak csak egy hányada részesül, mégpedig olyan ellátás fejében:

• amelyet egyébként a közfinanszírozás teljes mértékben térít az intézménynek;
• amely teljes mértékben térített ugyan, de az orvos korrekt szakmai döntése esetén nem illetné meg a beteget;
• amely a beteg számára az orvos szakmai döntése esetén járna, de csak bizonyos (intézményesített) térítés fejében;
• amellyel szemben jelentkező igények a rendelkezésre álló erőforrások mellett csak korlátozottan elégíthetők ki;
• amely kizárólag csak a hálapénzes gyakorlat nyomására keletkezett.

Hozzáteszik ugyanakkor, hogy bár bizonyos juttatásokat a köznyelv hálapénznek nevez, de ennek adása egyértelműen hivatali vesztegetés. Ilyen például az államigazgatási eljárás során a köztisztviselő orvosnak, illetve az államigazgatási eljáráshoz szakértői munkát végző - keresőképesség, rokkantosítás, közgyógyellátásra való jogosultság elbírálása, látlelet stb. - orvosnak adott pénz.

Ki ad, kinek?

A Tárki kutatói elsőként azt vizsgálták, milyen mértékben elterjedt a hálapénz. (A lakossági adatok 1392 fő kikérdezésén alapulnak. Az orvostársadalomra vonatkozó megállapítások 1006 orvos megkérdezése után fogalmazódtak meg. A megkérdezettek 34 százaléka háziorvos volt, 66 százaléka pedig a járó- és fekvőbeteg-ellátásban dolgozó szakorvos. Köztük nagy számban voltak belgyógyászok, sebészek, kisebb arányban gyermekorvosok és elme-ideg szakorvosok.)

A lakossági mintában szereplőktől megkérdezték, hogy melyek azok a beavatkozásfajták, amelyekért hálapénzt szokás adni. A vélekedésekből kiderül, hogy tömegesen akkor fizetnek hálapénzt, ha az orvos kimegy a beteg lakására, és ott látja el a beteget (például éjszakai ügyelet, ha a háziorvos vagy a gyerekorvos rendszeresen kijár, ha a kötelező védőoltást lakáson adja be stb.), vagy, ha műtéti beavatkozásra kerül sor, beleértve a szülést is. Érdekes a szociológusok következtetése: bizonyára csökkenne az orvosok jövedelme, ha valamilyen okból kevesebb műtéti beavatkozásra kerülne sor, illetve, ha a háziorvosi várótermek kényelmesebbek lennének és megbeszélt időre hívnák be a betegeket.

A megkérdezettek szerint a rutinjellegű műveletek (vérnyomásmérés, injekció stb.) elvégzőinek nem szokás hálapénzt adni, még akkor sem, ha azok kiemelten műszerigényesek (röntgen, sugárterápia) (1. táblázat).
 

1. táblázat. A hálapénzfizetés gyakorisága egyes beavatkozásfajtáknál a lakossági vélekedések szerint. Azok aránya, akik az "Ön szerint a következő egészségügyi szolgáltatások esetén mennyi hálapénzt szokás adni?" kérdésre nullánál nagyobb értéket neveztek meg  Magyarázat: Például az első sorban szereplő 8% azt jelenti, hogy a megkérdezettek 92 százaléka szerint röntgenvizsgálat esetén semennyit sem szokás adni, és csak 8 százalék az, akik szerint valamennyit igen. Az arányokat a "nem tudom" válaszok nélkül számították.

Vizsgálták a hálapénzfizetés orvosi szakterületek közötti megoszlását is. Megkérték úgy a lakossági, mint az orvosi mintában szereplőket arra, hogy becsüljék meg, hogy a betegek mekkora hányada ad hálapénzt a különböző orvosi szakterületek képviselőinek. Az orvosok szerint a nőgyógyászat a leginkább hálapénzes szakma (szerintük 10 beteg közül 8,5 fizet az orvosának, többségük pedig úgy gondolja, hogy minden egyes nőgyógyászati páciens szolvál). Becslésük szerint a sorban a sebészek következnek, betegeik mintegy háromnegyede ad pénzt. Aránylag "jól fizető" szakmának tartják a belgyógyászatot és a szemészetet is. A felsorolt kórházi szakmák közül a pszichiátriát tartották a legkevésbé "pénzesnek".

A felmérés adatai szerint az ellátási szintek közül a járóbeteg-szakellátásban dolgozók részesülnek a legkisebb mértékben a hálapénzből. Ennek valószínű oka, hogy ezen a területen kevésbé szoros az orvos-beteg kapcsolat, mint az alapellátásban vagy a kórházakban: a szakrendelői vizsgálat ma még többnyire a kórházi kezelés közbülső állomása.

Érdekesség, hogy a megkérdezett orvosok többsége lényegesen ritkább hálapénzforgalmat becsült a saját szakmájában, mint amekkorát más szakmák képviselői feltételeztek. Minden szakmára igaz, hogy művelői tették legalacsonyabbra betegeik hálapénzfizetési gyakoriságát. Például a teljes minta szerint a háziorvosoknak 10 betegből átlag 4,2 fizet, míg a háziorvosok szerint ez az arány csak 20 százalék körüli.

A lakosság minden szakma, illetve ellátási típus esetében gyakoribbnak gondolja a hálapénzfizetést, mint az orvosok. Az orvosok szerint tízből alig több, mint négy beteg fizet a háziorvosának, a lakosság szerint 5,5. A legnagyobb eltérést a pszichiáterekkel kapcsolatban tapasztalták, ahol az orvosok szerint 10-ből 3,6, a lakosság szerint 7 a fizetők aránya. A lakosság feltételezése szerint a kórházba kerülők nagyon magas hányada ad pénzt a kezelőorvosának. Kimagaslik a szülészet: a megkérdezettek 70 százaléka szerint 10-ből 10 páciens ad pénzt a szülészeten.

A lakossági minta tagjait arról is kérdezték, hogy ők maguk az elmúlt 13 hónap során ténylegesen fizettek-e hálapénzt. Az adatok összevetéséből kiderült, hogy úgy a lakosság, mint az orvosok gyakoribbnak gondolják a hálapénzfizetést, mint amilyen gyakoriságot a lakosság ténylegesen elismer. (A lakossági vélekedések és az elismert cselekedetek között tapasztalt különbség oka lehet, hogy a hálapénz sok esetben a feketegazdaságnak is része, ezért a korrupciós jellegű, illetve a vélt vagy valós privilégiumok megvásárlását célzó kifizetésekről sokan inkább hallgattak.)

Az orvosi mintában szereplőket arról is kérdezték, hogy az egyes orvoscsoportoknak mekkora a hajlandósága a paraszolvencia elfogadására (2. táblázat).
 

2. táblázat. A hálapénz elfogadása szakterületek szerint. "Ön szerint az orvosok hány százaléka fogad el hálapénzt?"*  *Csak az orvosmintában szereplőknek feltett kérdés.

A lakosság megkérdezése során kiderült, hogy a községekben és a fővárosban élők gyakrabban fizetnek hálapénzt (az ellátást igénybe vevők 42, illetve 45 százaléka), mint a kisvárosokban és a megyeszékhelyeken élők (32, illetve 28 százalék). Az is kiderült, hogy minél rosszabb valakinek az egészségi állapota, annál nagyobb a hálapénz-fizetési hajlandósága. Nehéz magyarázatot találni rá, de a felmérés azt bizonyítja, hogy a nők gyakrabban fizetnek, mint a férfiak. A szociológusok értetlenül állnak az előtt a tény előtt is, hogy az egészségügyben dolgozók nem fizetnek ritkábban hálapénzt, mint azok, akik nem tartoznak ebbe a körbe.

A megkérdezettek nagy része, közöttük azok is, akik rendszeresen fizetnek hálapénzt, nem tudta pontosan, valójában mennyit kell, illetve mennyit "illik" fizetnie. Érdekesség, hogy mintegy 40 százalékuk vélekedett úgy, hogy protekcióval, megfelelő személyes kapcsolatokkal többet lehet elérni, mint hálapénzzel, 35 százalékuk pedig úgy vélte, hogy a kapcsolati tőke egyenértékű a pénzzel.
 

Ki kap, mennyit kap?

Sokakat érdeklő kérdés, hogy a betegek által fizetett paraszolvencia hogyan oszlik el az orvosok között. Vajon mekkora csoport részesedik a juttatásokból aránytalanul nagy mértékben, és mekkora az a csoport, amely nem kap soha egy fillért sem? A 3. táblázatból kiderül, hogy az orvosok mintegy 10-14 százaléka kap igen sok hálapénzt, körülbelül 27-30 százalék közepesen sokat, kétötöd keveset, egyötöd pedig semmit.
 

3. táblázat. "Ön szerint az orvosok hány százaléka kap a hálapénzből?"*   *Csak az orvosmintában szereplőknek feltett kérdés.

Sarkalatos kérdés, hogy az orvosok szerint mitől függ a hálapénz nagysága. Figyelemre méltó, hogy az előre megadott szempontok között a válaszadó orvosok a szakterületet, a beosztást és az orvos hírnevét sorolták az első helyre. Az előkelő negyedik helyre került a rámenősség. Csak ezt követi a szűk kapacitások feletti rendelkezés lehetősége, és a sor végén a teljesítmény és a pályán eltöltött idő, vagyis a tapasztalat szerepel. A szakmánkénti bontás eltérő adatokat is szolgáltatott: érdekes, hogy a gyermekorvosoknál a rámenősséget sorolták az első helyre, míg a teljesítményt a háziorvosoknál tartják a paraszolvenciát eredményező legfontosabb tényezőnek.

Az orvosok 5-10 százalék közöttire becsülték azoknak az arányát, akik megkövetelik a paraszolvenciát, azaz akik csak pénzért teszik meg azt, ami a kötelességük. Szerintük kollégáiknak 7-14 százaléka az, aki semmilyen körülmények között nem fogad el pénzt a betegétől.

Megpróbálták megbecsül(tet)ni az egészségügyben kialakult hálapénzárakat is. Felsoroltak különféle beavatkozásokat és mind a lakossági, mind az orvosi minta tagjait megkérdezték, tudomásuk szerint melyikre, mennyi hálapénzt szokás fizetni. (Az ismertetett felmérés 1999 elején készült, azóta az árak nem változhattak jelentősen - a szerkesztő.)

Érdekesség, hogy úgy a lakosság, mint az orvosok lényegében ugyanazt az ársorrendet állapították meg a beavatkozások között, azaz nagyjából azonosan érzékelik az egészségügyi feketegazdaság arányait. Figyelemre méltó, hogy a lakosság az e kérdésre adott válaszok során is alacsonyabb összegeket becsült, mint az orvosok (4. táblázat).
 

4. táblázat. "Hány forint hálapénzt ad általában egy beteg...?" - kérdésre adott válaszok az orvosok és a lakosság körében (Ft)   *Az átlagba a nulla értékek ("Általában nem fizetnek semmit") is beleszámítanak.

A Tárki tanulmányának írói a hálapénzárakra vonatkozó elemzésüket azzal zárják, hogy bemutatják, az orvosok szerint hogyan kellene "beárazni" az egyes beavatkozásokat, ha létezne olyan biztosítási forma, amely a hálapénzt oly módon váltja ki, hogy a betegek helyett közvetlenül az orvosnak téríti a kiegészítő orvosi munkadíjakat. Érdekesség, hogy az orvosok szerint a szívműtét, illetve a szülés levezetése az a két tevékenység, amiért a betegek ma is közel annyit fizetnek, amennyire a szolgáltató számít. Vannak azonban olyan tevékenységek, amelyeknek az elvárt ára a mostani hálapénznek duplájára emelkedne (például a rutinműtéteké), s végül vannak olyanok is, amelyeknél az emelkedés ennek többszöröse lenne (például a röntgendiagnosztika) (5. táblázat).
 

5. táblázat. Az orvosok által kívánatosnak tartott árak, ha a biztosító beavatkozásonként fizetné a honoráriumot (Ft-ban)

Makrobecslés

A magyar egészségüggyel kapcsolatos közgazdasági számítások egyik gyenge pontja, hogy nincsenek megbízható adatok arról, valójában mennyi pénz mozog illegálisan a "piacon". Szélsőséges becslések láttak eddig napvilágot. A Központi Statisztikai Hivatal 1997-ben végzett háztartás-statisztikai felméréséből az derül ki, hogy (a háztartások saját bevallása szerint) ez az összeg éves szinten 5,8 milliárd forint. A hálapénzbizottság tagjainak nyilatkozatai szerint mintegy 40 milliárd forintról van szó. Mihályi Péter, a Pénzügyminisztérium volt helyettes államtitkára tanulmányában az 1998-as adatokra támaszkodva 33 milliárd forintról beszél.
 

6. táblázat. A hálapénz-makrobecslés levezetése

A Tárki által becsült adatok hitelességét növeli, hogy mikroszámokból építkezve jut el a makrobecslésekig (6. táblázat). E szerint a végösszeg valahol a 24 és 42 milliárd forintos határok között lehet, a vélekedések és adatközlések alapján az átlag 33,1 milliárd forint. Ennek mintegy 10-13 százaléka jut az egészségügyi személyzetnek, tehát mintegy 29 milliárd forint marad az orvosoknál.

Számításokat végeztek annak érdekében, hogy megállapítsák az orvosok hivatalos nettó keresete és a hálapénz arányát. (A számításokat 25500 fős orvoslétszámot feltételezve végezték. Ez a szám nem tartalmazza a hálapénzforgalomból nem, vagy csak elenyésző mértékben részesülő fogorvosokat, mentősöket és azokat, akik az iskolaorvosi ellátásban, orvosképzésben, orvostudományi kutatóhelyeken vagy a járványügyben dolgoznak.)

A GYÓGYINFOK adatai szerint a vizsgált orvoscsoport éves bruttó jövedelme egy főre vetítve átlagosan évi 1,2 millió forint, összességében 28,9 millió forint. Természetesen az adózást elkerülő, járulékokkal nem terhelt hálapénzt az orvosok nettó jövedelmével érdemes összehasonlítani. Ez pedig a bruttó kereset 62 százaléka, azaz egy orvosra vetítve évi 765700 forint, összességében 17,9 milliárd forint. Az adatok összevetése szerint a hálapénz a számításba vett orvosi kör nettó jövedelmének 161 százaléka (28,9 milliárd forint/17,9 milliárd forint).

Tehát a megfontoltnak tűnő becslés alapján a hálapénz jóvoltából az orvosi jövedelmek mintegy két és félszeresükre növekednek. Ehhez azonban hozzá kell tenni, hogy míg a hivatalos keresetek viszonylag szűk sávon belül szóródnak, addig - mint már láttuk - a hálapénz igen egyenlőtlenül oszlik meg. Nem ritka, hogy egy orvos semmit sem keres hivatalos jövedelmén felül, de nem ritka a másik véglet sem, amikor is az orvos hivatalos jövedelmének ötszörösét-tízszeresét keresi meg. A többség természetesen valahol e két véglet között keres.
 

Ajánlások

A Tárki szociológusainak természetesen nem feladata minősíteni a hálapénzt, és főleg nem feladata ajánlásokat tenni annak megszüntetésére. A hálapénzbizottság azonban erre kapott felkérést.

A minősítésekről sorozatunk első részében olvashattak. Most legyen elég annyi, hogy mindannyian egyetértettek abban, hogy olyan "torz co-payment"-ről van szó, amely szükséges ugyan a jelenlegi ellátási színvonal megőrzéséhez, de amelynek felszámolása, pontosabban intézményes csatornákba terelése az egészségügy elementáris érdeke, érdemi átalakításának feltétele. A valamennyi tag által aláírt összegező tanulmány szerint "a jelenlegi paraszolvenciarendszer súlyos anomáliái miatt a közérdek megköveteli, hogy az egészségügyi ellátás hálapénzes gyakorlatra visszavezethető zavarait mielőbb felszámoljuk".

Balázs Péter, a bizottság vezetője bevezető tanulmányában leszögezi: "A paraszolvencia eddigi története bebizonyította, hogy az orvosi jövedelmek tört részével végzett korrekciók nem vezetnek semmilyen eredményre. Sikerre csakis olyan stratégia számíthat, amely világos és rövid távú időrend mentén jogi, gazdasági és erkölcsi rendet teremt az egészségügyben, az érintettek méltányos érdekeinek tiszteletben tartása mellett." Bodnár Éva megállapítja, hogy a hálapénz a rendszer működőképességéhez szükséges elemi mechanizmusok szerepét tölti be, tehát addig nem váltható ki, amíg ezekre a funkciókra társadalmilag jobban elfogadott mechanizmusok nem jelennek meg.  Felszámolása tehát nem történhet "gyors politikai rohammal", sőt, a hálapénz további terjedéséhez vezetne minden olyan politikai deklaráció, rendelkezés, amely a költségek féken tartását a beteg érdekei elé helyezi. Kolozsi Béla hozzáteszi, hogy sem jogi szankciókkal, sem ráolvasással, sem leleményes társadalomreformeri elképzelésekkel a torz paraszolvenciarendszer önmagában nem küszöbölhető ki. Az ő javaslata egy, a magyar viszonyokhoz mért, a gyógyszerforgalmazásból már ismert, adekvát szerkezetű, kiegészítő biztosítások által támogatott co-payment bevezetése. Szerinte ehhez új egészségügyi finanszírozási mechanizmusok kialakítására van szükség, amely tényleges árképzést, ezzel együtt  ártudatosságot és ár-haszon szemléletet feltételez. Hasonló ajánlást tesz Bordás István is, előre bocsátva, hogy a paraszolvencia "megszüntetésére nem lehet olyan egyszerű, frappáns megoldást ajánlani, amivel gyors eredményt lehetne elérni, erre a bürokratikus módszerek alkalmatlanok". A co-payment-rendszer bevezetésén túl szükségesnek tartja, hogy a minden betegnek egyenlően nem adható, különleges szolgáltatások vagy az egészségi állapottal nem indokolható igények esetén legyen legális vásárlási lehetőség, akár közvetlenül, akár a kiegészítő biztosításokon keresztül.

Ádám György a rendszer jogi reformálását, az orvos-beteg kapcsolat szabad szerződéses viszonnyá alakítását javasolja annak érdekében, hogy az orvosi hálapénz láthatóvá váljon.

Az összegező tanulmány megállapítja, hogy az orvosok jelenlegi legális jövedelme nem tekinthető méltányosnak, és felszólítja a közérdek képviseletére és végrehajtására hivatott szerveket, haladéktalanul lássanak hozzá az orvosi jövedelmek érdemi, közmegegyezésen alapuló rendezéséhez. Egyebek mellett ehhez is forrást biztosíthat majd a bevezetésre ajánlott co-payment-rendszer. Az átmeneti időre a szükséges összeget a költségvetés kell megelőlegezze. Ennek megtörténte után úgy a betegektől, mint az orvosoktól elvárható a jogi és etikai normák maradéktalan betartása.