BMJ-EXTRA A menorrhagia nem sebészi kezelése Andrew Prentice

LAM 2000;10 (2): 142-145.

A túlzottan erős havivérzés vagy menorrhagia fontos egészségügyi kérdés a fejlett világban (1. táblázat). Az Egyesült Királyságban a reproduktív korban lévő nők 5%-a fordul orvoshoz ilyen panasszal évente (1). A reproduktív életszakasz végére a hysterectomia kockázata (elsődlegesen menstruációs problémák miatt) 20% (2). Hasonló a helyzet Új-Zélandon (3). Definíció szerint 80 ml-t elérő menstruáció esetén beszélünk menorrhagiáról. Populációs vizsgálatok szerint a nők 10%-ánál ér el ilyen mennyiséget a menstruáció (4), de csaknem minden harmadik nő túl erősnek tekinti havivérzését (5). A menorrhagia tehát mindenképpen jelentős közegészségügyi probléma.
 

A klinikumban ma a bizonyítékokon alapuló orvoslás elve széles körben elfogadott. Ez az orvosi szemlélet nemcsak a hatásos gyógykezelés kiválasztását tartja szem előtt, hanem azok racionális alkalmazását is, a betegellátás ésszerű keretei között. Egyértelmű bizonyítékok támasztják alá, hogy menorrhagia esetén számos orvos nem a legjobb kezelést alkalmazza. Az Egyesült Királyságban például a háziorvosok több mint egyharmada a legkevésbé hatásos noretiszteront adja első szerként, és csak minden huszadik választja a tranexamsavat, ami pedig valószínűleg a legeredményesebb első vonalbeli kezelés (6). A vérzészavar inadekvát kezelése nemcsak az alapellátásban fordul elő. Új-Zélandon, ahol a tranexamsav az alapellátásban nem rendelhető, a nőgyógyászok fele még luteális fázisú progesztogéneket használ és csak 10%-uk tranexamsavat (7).
 

Módszerek

Ez az összefoglaló a menorrhagia diagnosztikai problémáit és terápiás lehetőségeit próbálja racionálisan megközelíteni. Elkészítése során két, 1998-ban megjelent szakmai állásfoglalást (8, 9), egy konszenzuskonferencia 1995-ben publikált anyagát (10), illetve a Cochrane library adatbázisát használtam fel.
 

A menorrhagia oka és patológiája

Menorrhagia egyaránt előfordulhat ovulációs és anovulációs ciklusok során. A kétféle ciklus menstruációs következményeit azonban fontos elkülöníteni. Ha rendszeresen létrejön ovuláció, a ciklusok szabályosak lesznek, míg az anovulációs ciklusok rendszertelen menstruációval vagy akár amenorrhoeával járnak. Ez a különbségtétel a kezelés szempontjából alapvető. Mind az ovulációs, mind az anovulációs ciklusokkal együtt járhat túlzott menstruációs vérzés egyéb rendellenesség nélkül is; ezt az állapotot diszfunkciós méhvérzésnek nevezzük. Néhány betegséget kísérhet menorrhagia, így fibromákat vagy adenomyosist; de a kapcsolat nem mindig ok-okozati. Endokrin betegségek - az anovuláció endokrinológiai következményeit nem számítva - nem okoznak menorrhagiát. Ugyanígy, az érintett populáción kívül, a haemostasis zavarai ritkán okoznak túlzottan erős menstruációt, minden ellentétes véleménnyel szemben (11).

A normális menstruációs ciklusokat kísérő menorrhagia fordul elő a leggyakrabban. Az ilyen betegek ovulációja szabályos. Laboratóriumi módszerekkel különböző eltéréseket lehetett kimutatni ezekben az esetekben az endometriumban; például a fibrinolitikus aktivitás (12) és a prosztaglandinképződés fokozódását (13). E megfigyelések alapján a kezelés racionalizálható.

A menorrhagia egyik következménye a vashiányos anaemia. A nyugati világban az ily módon bekövetkező vérvesztés a vashiányos anaemia leggyakoribb oka; ezért alacsony hemoglobinszint esetén túl erős menstruációs vérzésre gondolhatunk (14).
 

Vizsgálatok

Számos vizsgálat végezhető menorrhagia esetén. A vizsgálatoknak hármas célja van: 1. a menorrhagiával összefüggő morbiditás megítélése; 2. komoly intrauterin betegség kizárása, és 3. esetleges kísérő betegség szerepének felmérése. A 2. táblázatban részletezzük a gyakrabban végzett vizsgálatok felhasználhatóságát.
 

A megfelelő kezelés kiválasztása

A legtöbb esetben az anamnézis, illetve a fizikális és laboratóriumi vizsgálatok nem utalnak specifikus abnormitásra; ilyenkor diszfunkcionális méhvérzésről beszélünk. A megfelelő kezelés kiválasztásánál azonban néhány szempontot figyelembe kell venni (3. táblázat). Fontos, hogy a beteg részt vehessen a döntésben. Az a tapasztalat, hogy ha bevonjuk a beteget, a kezelés eredményesebb (19). Ennek előfeltétele azonban a részletes, pontos felvilágosítás.
 

A nem sebészi kezelést célszerű nem hormonális és hormonális terápiára osztani. Mivel nincs hormonális eltérés a háttérben (17, 18), a hormonterápiával nem valamely alapbetegség kezelése, hanem a ciklus szabályozása a célunk. Számos nő esetében egyébként ez éppolyan fontos, mint a vérzés csökkentése.

Ha van ovuláció, elsőként nem hormonális gyógyszerek választandók a menorrhagia kezelésére: az antifibrinolitikus hatású tranexamsav, illetve nem szteroid gyulladásgátlók. E szerek hatásosságát randomizált vizsgálatok (20-22) és szisztematikus terápiás összefoglalók is megerősítik (8, 9, 23, 24).

A tranexamsav a menstruációs vérzést körülbelül a felével, a nem szteroid gyulladásgátlók az egyharmadával csökkentik. Mindkét terápia nagy előnye, hogy csak a menstruáció alatt kell alkalmazni, és ezáltal jobb a compliance. Különösen előnyösek azokban az esetekben, amikor fogamzásgátlásra nincs szükség, vagy a beteg ellenzi a hormonkezelést (1. ábra). Ugyancsak használhatók a nem hormonális intrauterin fogamzásgátló eszköz okozta fokozott vérzés kezelésére.
 

1. ábra. A levonorgestrelt kibocsátó intrauterin eszköz a műtét reális alternatívája lehet, különösen ha fogamzásgátlásra is van igény

A menorrhagia hagyományos hormonális kezelése a progesztogének adása a ciklus lutealis fázisában. Az ilyen terápia hatástalan (25). Ennek ellenére számos háziorvos és nőgyógyász ezt a kezelést alkalmazza elsőként (6, 7). A progesztogének akkor hatásosak, ha ciklusonként 21 napig alkalmazzuk őket (25, 26), de előfordul, hogy a mellékhatások miatt meg kell szakítani a kezelést (26). Bár ilyen adagolásban a progesztogének fogamzásgátló hatásúak, ez a terápia még a fogamzásgátlás igénye esetén sem tekinthető optimálisnak.
 

2. ábra. Levonorgestrelt kibocsátó intrauterin eszköz

Más gyógyszeres kezeléssel összevetve a kombinált fogamzásgátlók alkalmazása egyszerre jelent hatásos fogamzásgátlást és a menorrhagia megfelelő kezelését (27). Ennél többet azonban nehéz ezzel kapcsolatban állítani, mert a fogamzásgátló tabletták ilyen irányú használhatóságát még nem tanulmányozták kielégítően, így kevés a megbízható adat (27). Tény azonban, hogy a kombinált oralis fogamzásgátlók - ugyanúgy, mint a ciklusosan alkalmazott progesztogének - hasznosak lehetnek anovulációs vérzéseknél, mivel helyreállítják a ciklust. Több adattal rendelkezünk a nemrégen törzskönyvezett levonorgestrelt kibocsátó intrauterin eszközről (2. ábra). Ezt a T alakú eszközt egy gyógyszert tartalmazó réteg veszi körül, amelyből 20 ľg napi adagban szabadul fel a hormon. Ilyen alacsony hormonszint mellett elenyészőek a szisztémás progesztogén mellékhatások, tehát hosszú távon a betegek nagyobb eséllyel használják ezt, mint a ciklusos progesztogénterápiát (26). A levonorgestrelt kibocsátó intrauterin eszköz, amelyet az Egyesült Királyságban Mirena néven forgalmaznak, jelenleg menorrhagia kezelésére nincs törzskönyvezve, de amennyiben fogamzásgátlás is szükséges, alkalmazása magától értetődő. Hatását oly módon fejti ki, hogy megakadályozza az endometrium proliferációját, és ezzel csökkenti a menstruáció időtartamát és mennyiségét (27). Az első hat, de különösen az első három hónapban előfordulhat rendszertelen vérzés, illetve pecsételés, de egy éven belül a legtöbb nőnél a menstruáció már csekély mennyiségű, sőt, jelentős részük amenorrhoeás (9). A kezelés előtti részletes felvilágosítással jórészt megelőzhetők a vérzéssel és pecsételéssel kapcsolatos panaszok.

A levonorgestrelt kibocsátó intrauterin eszköz a sebészi kezelés alternatíváját jelentheti. Két tanulmányban vizsgálták hatásosságát a hysterectomiára már előjegyzett nők körében (28, 29). Az első vizsgálatban 50 nőnek ajánlották fel ezt a kezelést, és 82%-uknál (41/50) nem volt szükség a műtét elvégzésére (28). Lahteenmaki és munkatársai randomizálták a várólistán levő nőket (az aktuális kezelés folytatása vagy levonorgestrelt kibocsátó intrauterin eszköz) (29). Ez utóbbi csoportban a nők 64%-ánál nem volt szükség műtétre, míg a másik csoportban 14% volt ez az arány (27). A minimálisan invazív sebészi technikákkal egyenértékűnek találták ennek az intrauterin eszköznek az alkalmazását (30). Az azonban még nyitott kérdés, hogy hosszú távú alternatívát jelent-e a műtéttel szemben.

A túl erős menstruáció komoly közegészségügyi probléma. A szakmai állásfoglalások (8, 9) közzététele azt jelzi, hogy a betegek ellátása gyakran nem megfelelő módon történik. Hatásos, racionálisan megalapozott, nem sebészi terápiára van lehetőség (4. táblázat).
 

Az optimális kezelés széles körű alkalmazása erősíti a betegek bizalmát és a műtét valódi alternatíváját jelenti.

Érdekütközés: nem volt.

Irodalom

1. Vessey MP, Villard-Mackintosh L, McPherson K, Coulter A, Yeates D. The epidemiology of hysterectomy: findings in a large cohort study. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:402-7.
2. Coulter A, McPherson K, Vessey M. Do British women undergo too many or too few hysterectomies? Soc Sci Med 1988;27:987-94.
3. Paul C, Skegg D, Smeijers J, Spear G. Contraceptive practice in New Zealand. NZ Med J 1988;101:809-13.
4. Hallberg L, Hogdahl A, Nilsson L, Rybo G. Menstrual blood loss a population study: variation at different ages and attempts to define normality. Acta Obstet Gynecol Scand 1966;45:320-51.
5. MORI. Women's health in 1990. Market Opinion and Research International, 1990 (Research study conducted on behalf of Parke-Davis Research Laboratories.)
6. Intercontinental Medical Statistics. In: United Kingdom and Ireland. Middlesex: IMS, 1994.
7. Farquhar CM, Kimble R. How do NZ gynaecologists treat menorrhagia? Aust NZ J Obstet Gynaecol 1996;36:4:1-4.
8. National Advisory Committee on Health and Disability. Guidelines for the management of heavy menstrual bleeding. New Zealand: NACHD, 1998.
9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The initial management of menorrhagia. Evidence-based clinical guidelines, No1. London: RCOG, 1998.
10. NHS Dissemination Centre. The management of menorrhagia. Effect Health Care Bull 1995;9.
11. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet 1998;261:485-9.
12. Dockery CJ, Sheppard B, Daly L, Bonnar J. The fibrinolytic enzyme system in normal menstruation and excessive uterine bleeding and the effect of tranexamic acid. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1987;24:309-18.
13. Smith SK, Abel MH, Kelly RW, Baird DT. Prostaglandin synthesis in the endometrium of women with ovular dysfunctional uterine bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1981;88:434-42.
14. Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visual assessment technique to distinguish between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynaecol 1995;85:977-82.
15. Scott JC, Mussey E. Menstrual patterns of myxedema. Am J Obstet Gynecol 1964;90:161-5.
16. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, Papadopoulou P, Batrinos M. Menstrual disturbances in thyrotoxicosis. Clin Endocrinol 1994;40:641-4.
17. Haynes PJ, Anderson AB, Turnbull AC. Patterns of menstrual blood loss in menorrhagia. Res Clin Forums 1979;1:73-8.
18. Eldred JM, Thomas EJ. Pituitary and ovarian hormone levels in unexplained menorrhagia. Obstet Gynecol 1994;84:775-8.
19. Coulter A, Entwistle V, Gilbert D. Sharing decisions with patients: is the information good enough? BMJ 1999;318:318-22.
20. Preston JT, Cameron IT, Adams EJ, Smith SK. Comparative study of tranexamic acid and norethisterone in the treatment of ovulatory menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:401-6.
21. Andersch B, Milsom I, Rybo G. An objective evaluation of flurbiprofen and tranexamic acid in the treatment of idiopathic menorrhagia. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67:645-8.
22. Bonnar J, Sheppard BL. Treatment of menorrhagia during menstruation: randomised controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and tranexamic acid. BMJ 1996;313:579-82.
23. Cooke I, Lethaby A, Farquhar C. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. In: Cochrane Collaboration, ed. Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 1999.
24. Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. In: Cochrane Collaboration, ed. Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 1999.
25. Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestagens for heavy menstrual bleeding. In: Cochrane Collaboration,ed. Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 1999.
26. Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA, Heikkila A, Walker JJ, Cameron IT. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for the treatment of idiopathic menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:592-8.
27. Silverberg SG, Haukkamaa M, Arko H, Nilsson CG, Luukkainen T. Endometrial morphology during long-term use of levonorgestrel releasing intra-uterine devices. Int J Gynaecol Pathol 1986;5:235-41.
28. Barrington JW, Bowen-Simpkins P. The levonorgestrel intrauterine system in the management of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:614-6.
29. Lahteenmaki P, Haukkamaa M, Puolakka J, Riikonen U, Sainio S, Suvisari J, et al. Open randomised study of use of levonorgestrel releasing intrauterine system as an alternative to hysterectomy. BMJ 1998;316:1122-6.
30. Crosignani PG, Vercellini P, Mosconi P, Oldani S, Cortesi I, De Giorgi O. Levonorgestrel-releasing intrauterine device versus hysteroscopic endometrial resection in the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol 1997;90:257-63.