EREDETI KÖZLEMÉNYEK Minőségbiztosítás diabetes mellitusban Standardizálás mint lehetőség a Diabcare Hungary eredményeinek összehasonlítására  Tabák Gy. Ádám, Tamás Gyula, Kerényi Zsuzsa

LAM 2000;10 (2): 130-136.

Érkezett: 1999. szeptember 13.
Elfogadva: 2000. január 19. 

Bevezetés - A DiabCare rendszer a cukorbetegség gondozásának folyamatos minőség-ellenőrzését és minőségjavítását szolgálja, alapját az európai konszenzus alapján létrehozott egységes diabetes-adatbázis alkotja.

Betegek és módszerek - Jelen elemzésben a szerzők a DiabCare Hungary programban 1995-97 között összegyűlt 2403 adatlapot dolgozták fel. A  demográfiai jellemzők alapján öt, egymástól eltérő betegcsoportot gondozó központ eredményeit standardizálták, majd összehasonlították egymással és az országos átlagokkal.

Eredmények - A vizsgált betegek több mint fele 56 évnél idősebb (az egyes centrumokban 20-83%), egyharmaduk 36-55 éves (17-52%); 45% férfi (27-63%). Az 1-es típusú cukorbetegség gyakorisága 29% (0-80%) volt. A betegek közel 1/3-ának diabetestartama meghaladta a 15 évet (14-58%). A szem vizsgáltsága országosan 79% (28-98%), retinopathiás volt a betegek 29%-a (28-81%, standardizálás után alig változott). A rizikótényezők vizsgáltsága 80% feletti (kivéve a 3. központot, ahol 16-94%). A rizikótartományba került betegek aránya: a HbA1c (>8%) alapján 43%, a triglicerid (>2 mmol/l) alapján 33% (az 5. centrumban alacsonyabb, 17%, standardizálás után 37%), a vérnyomás (>160/95 Hgmm), dohányzás és rendszeres alkoholfogyasztás alapján 15%. Az albuminuria vizsgáltsága szélsőséges (25-89%), microalbuminuriája a betegek 24%-ának (0-38%) volt. Az önellenőrzés és a súlyos hypoglykaemiák gyakorisága (49, illetve 5%) a standardizálás során az 1-es típusú diabeteses betegek arányával párhuzamosan mozgott.

Következtetés - A centrumok anonim centrális összehasonlítása az eredeti és a standardizált adatok felhasználásával elősegítheti a diabetesgondozás minőség-ellenőrzését, minőségének folyamatos javítását.

betegellátás minősége, 1-es típusú diabetes mellitus, 2-es típusú diabetes mellitus

Korábban már beszámoltunk az Európai Diabetes Akcióprogram [EuroDiabCare(1)], ezen belül a Nemzeti Diabetes Program (2) részeként, a Népjóléti Minisztérium és az Egészségügyi Világszervezet európai régiója támogatásával hazánkban is adaptált és országos szinten bevezetett minőségbiztosítási rendszer alkalmazásának első eredményeiről (3-5).

A rendszer fő eleme az úgynevezett alapadatlap (Basic Information Sheet, BIS), amelyet a diabetes mellitus szempontjából legfontosabbnak és nélkülözhetetlennek tartott kérdésekből és vizsgálati eredményekből (Minimal Data Set) állítottak össze, nemzetközi egyeztetés és véleményezés után. [Az adatlap alkalmas a cukorbeteg-gondozás minőségének ellenőrzésére, minőségbiztosítására, sőt, akár a változások felmérésére is a betegellátás minden szintjén, így a háziorvosi gyakorlatban is (DiabCare).] Az alaplap egyoldalas, kérdőív-típusú változatát komputeren tölthető szoftver-változattal (ProDiab 1.5) is kiegészítették (6-8).

A magyarországi résztvevők között megtalálhatók mind a döntően tablettával kezelt, 2-es típusú diabeteses betegeket gondozó háziorvosi praxisok, mind az olyan regionális és országos központok, amelyeknek feladata a szövődményes 1-es típusú cukorbetegségben szenvedők ellátása. Egyes gondozóhelyeken a betegek speciális csoportjait látják el, ilyen például a gesztációs diabetes mellitus szűrésével, kezelésével foglalkozó egyik centrum. Az egymástól demográfiai alapadataikat tekintve nagyon különböző gondozóhelyeket nyilvánvalóan nem szabad mechanikusan összehasonlítani, mert ez hamis következtetésekre vezethet. A betegcsoportok eltérő összetételéből adódó különbségek kiküszöbölésére jelen elemzésünkben az előzetesen kisebb anyagon már kipróbált és megfelelőnek talált standardizálás módszerét alkalmaztuk (9).
 

Betegek és módszerek

A DiabCare Hungary munkacsoport munkájában eddig 23 diabetesgondozó összesen 5044 cukorbetegének 5479 adatlapját gyűjtöttük össze és értékeltük központilag.

Jelen elemzésünk során 20 adatszolgáltató hely 1995-97 között rögzített, összesen 2403, számítógépen összegyűjtött adatlapját vizsgáltuk a kiértékelőprogram segítségével. Tanulmányunkban a 20 gondozóhely adatainak alapján számított értékek (a DiabCare-eredmények országos átlaga, a továbbiakban: országos átlag) mellett kiemeltünk öt részt vevő centrumot; ezek adatait összehasonlítás céljából további, részletes elemzésnek vetettük alá. Ezeken az adatszolgáltató helyeken legalább 150 beteg adatai álltak rendelkezésre.

A minőség-ellenőrzés céljaira az Európában konszenzus alapján elfogadott Basic Information Sheet számítógépre adaptált változatát (ProDiab 1.5) használtuk. Ez az adatlap a cukorbetegség legfontosabb jellemzőit tartalmazza a kitöltés idejét megelőző egy évre vonatkozóan. Csupán olyan paramétereket tartalmaz, amelyek a jó gondozás feltétlenül szükséges elemei, ennek megfelelően meghatározásukat minden cukorbeteg számára biztosítani kellene. A programot és az adatlapot is a WHO égisze alatt fejlesztették ki, szabadon felhasználható (5, 6, 10, 11). Az adatlap tartalmazza a beteg legfontosabb demográfiai adatait (nem, kor, valamint a betegség típusa és fennállásának időtartama). Ezek a központi adatfeldolgozás során már olyan formában találhatók, hogy megőrzik a betegek törvényben előírt anonimitását.

Egy centrum (és egy rövidebb időszak) eredményességét legjobban az úgynevezett középtávú kimeneteli mutatók (intermediate outcome indicators) jellemzik: a szem elváltozásai, a lábon észlelhető eltérések, a microalbuminuria, esetleg az emelkedett kreatininszint. E csoportba tartoznak a metabolikus paraméterek (glikozilált hemoglobin), valamint a rizikótényezők [a kóros trigliceridszint (TG), az emelkedett vérnyomásérték, a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a magasabb testtömegindex] is.

A végállapotú szövődményeket jellemző adatok az úgynevezett végkimeneteli mutatók (true outcome indicators): a vakság, a végstádiumú veseelégtelenség, a boka feletti amputáció, a szívinfarktus és a stroke. Ezek egyben a St. Vincent-i akcióprogram célparaméterei. E szövődmények közül csak az utolsó év új eseményei jelennek meg az adatbázisban, ily módon incidencia (egy éven belül bekövetkező új esetek gyakorisága) számítására nyílik lehetőség.

Az adatlapon külön rovatban rögzíthető minden kiegészítő kezelés, a betegoktatás, a terhesség, az önellenőrzés, a külső segítséget igénylő hypoglykaemia, illetve a hyperglykaemia/ketoacidosis, valamint a kórházi kezelés előfordulása is.

Az adatfeldolgozás  után a centrumok incidenciák formájában (az előző 12 hónapra vonatkozó gyakorisági mutatók) megkapják az elvégzett vizsgálatok gyakoriságát, a kóros paraméterek százalékos előfordulását. Megtudható például, hogy milyen arányban végeztek glikozilálthemoglobin-meghatározást, s a betegek hányad része tartozik a magas rizikójú betegek közé. Ezek a paraméterek egy-egy centrum beteggondozásának megfelelő jellemzői, és kiválóan alkalmasak lehetnek a longitudinális követésre, a változások megítélésére is.

Az országos éves keresztmetszeti összefoglalók elkészítésekor az egyes gondozóhelyek részletes eredményeinek ismertetése mellett sorba rendeztük a centrumokat (bench-marking) az adott minőségi mutatók vizsgálatának gyakorisága és a kóros paraméterek előfordulása szerint. Ezen ábrák révén az egyes résztvevők elemezhetik gondozótevékenységüket a többiekhez képest; a sajátjukhoz hasonló összetételű betegcsoporttal foglalkozó központok minőségi mutatóinak ismerete pedig lehetővé teszi az objektív összehasonlítást.

A kiválasztott, a módszer modelljeként szereplő centrumok és az országos adatok összehasonlítására az indirekt standardizálás (adjusted rates) módszerét alkalmaztuk (12). Ennek során az országos adatokat az alapadatok szerint (nem, életkor, a diabetes típusa és időtartama) csoportokra osztottuk, és ehhez illesztettük az öt kiválasztott adatszolgáltató hely betegeinek jellemzőit. A kapott eredményeket százalékos gyakoriság formájában mutatjuk be.

Demográfiai adataikat tekintve e centrumok betegei igen eltérőek. A férfiak aránya 27 és 63% közötti; a betegek 0-27%-a 35 évnél fiatalabb; a diabetes fennállása 14-54%-uk esetében 15 évnél hosszabb. Az 1-es típusú betegségben szenvedők aránya 0-80% (1. táblázat).
 

1. táblázat. A vizsgált centrumok és az országos összesítés demográfiai adatai százalékban H: országos átlag

Eredmények

A kitöltési fegyelem (a születési dátum, a nem, a diabetes diagnózisának dátuma és a betegség típusa, valamint az alkalmazott kezelés módjának megadása) országosan 93%-os volt. A kiemelt centrumok esetén ez a szám 78-99% között mozgott, a standardizálás után érdemben nem változott.
 

A középtávú kimeneteli mutatók vizsgálata

A szemészeti szövődményeket illetően országosan a betegek 1/5-ének állapotáról semmilyen adat nem állt rendelkezésünkre. A nem vizsgált betegek aránya az egyes centrumok esetén 2-72% között változott. Legrosszabb volt a helyzet a 3. centrumban (72%, standardizálás után 77%). A vizsgált betegek közül 19-72%-nál nem igazolódott retinopathia. A centrumok sorrendje a standardizálás után sem változott lényegesen (1. ábra).
 

1. ábra. A retinopathia előfordulása és vizsgálatának gyakorisága standardizálás előtt és után (az esetek százalékában) Centrumok 1-5., valamint az országos átlag (H)

A rizikótényezők vizsgálatának gyakorisága a HbA_1c, a TG, a vérnyomás, a dohányzás és az alkoholfogyasztás esetén 80% feletti, ezen a standardizálás sem változtatott lényegesen. A 3. központban azonban lényegesen kevesebb beteg rizikótényezői váltak ismertté (16-94%). A microalbuminuria vizsgálata igen szélsőséges gyakoriságúnak bizonyult: 20-70% közötti; a standardizálás hatására ezek az adatok jelentősen módosultak, például az 5. centrumban 73%-ról 45%-ra csökkent.

A glikozilált hemoglobin értékeinek alapján a rizikócsoportba (>8%) került betegek aránya országosan 43%, ennél lényegesen alacsonyabb volt a 3. centrumban (2%, illetve standardizálás után 1%), valamint az 5. centrumban (29%, standardizálás után 28%), magasabb a 4. centrumban (50, illetve 51%). Meg kell azonban jegyezni, hogy a 3. centrumban igen alacsony volt a vizsgálati arány (16%, illetve 14%), ezért az eredmények reprezentatív értéke is csekély (2. táblázat).
 

2. táblázat. A rizikótényezők vizsgálatának gyakorisága és a rizikótartományba került betegek aránya az egyes centrumokban (standardizálás előtt és után), valamint az országos átlag (a betegek százalékában) Centrumok 1-5., valamint az országos átlag (H). Az egyes centrumokhoz tartozó bal oldali oszlopokban az eredeti gyakoriságok, a jobb oldali oszlopokban a standardizálás utáni gyakoriságok láthatók.

Emelkedett trigliceridértéket (>2 mmol/l) országosan a betegek 33%-ánál regisztráltak. Az egyes centrumok értékei hozzávetőleg megfeleltek az országos átlagnak, csupán az 5. centrumban találtunk ennél lényegesen alacsonyabb előfordulást (17%), amely azonban a standardizálás után hasonlóvá vált az országos számadathoz, sőt azt meg is haladta (37%).

A WHO-kritériumokhoz képest emelkedett vérnyomást (>=160/95 Hgmm) a betegek átlagosan 15%-ánál mértek. A 2. centrumban az országos aránynál lényegesen ritkábban észleltek hypertoniát; ez a mutató a standardizálás után sem változott (2%). A 3. centrumban a hypertonia előfordulása (23%) a standardizálás után az országos átlaghoz hasonló arányúnak bizonyult (19%).

A dohányzás és a rendszeres alkoholfogyasztás átlagosan a vizsgált betegek 15%-át érinti; kiemelkedik a 3. centrum, ahol a dohányzás aránya 20%; ez a standardizálás után még tovább, 26%-ra emelkedett.

Szembetűnő, hogy albuminuria irányában csak 55%-os gyakorisággal vizsgálták a betegeket, miközben az összes többi paraméter 80%-nál gyakrabban került mérésre, elemzésre. A microalbuminuria (30-300 mg/nap) előfordulása átlagosan 24% volt, az egyes vizsgálóközpontokban 0-38% között változott. A ritkán vizsgáló 2. centrumban (37%, a standardizálás után 34%) találták legmagasabbnak a rizikócsoportba került betegek arányát (35%, illetve 38%). A microalbuminuriát az országos átlagnál lényegesen ritkábban vizsgáló 5. centrumban (12% vs. országos 24%) a vizsgálat gyakorisága a standardizálás után sem változott érdemben (11%). A macroalbuminuria előfordulása az egyes centrumokban 5-7%, országosan 3% volt (2. táblázat).
 

A végkimeneteli mutatók vizsgálata

Az úgynevezett végkimeneteli mutatók gyakorisága igen alacsony, előfordulásuk a standardizálás hatására sem változott számottevően. A 3. centrumban a myocardialis infarktus és a stroke előfordulását igen gyakorinak találtuk a többi vizsgált gondozóhely adataihoz és az országos eredményekhez képest (3. táblázat).
 

3. táblázat. A St. Vincent Deklaráció célparaméterei, valamint a külső segítséget igénylő ketoacidosis/hyperglykaemia és a kórházi kezelés gyakorisága az egyes centrumokban (standardizálás előtt és után), továbbá az országos átlag (a betegek százalékában) Centrumok 1-5., valamint az országos átlag (H). Az egyes centrumokhoz tartozó bal oldali oszlopokban az eredeti gyakoriságok, a jobb oldali oszlopokban a standardizálás utáni gyakoriságok láthatók.

Egyéb adatok

Az önellenőrzés gyakorisága a 3. és a 4. centrumban (ahol az 1-es típusú cukorbetegség aránya alacsonyabb az országos átlagnál) a standardizálás után emelkedett. Két centrumban (2., 5.) az önellenőrzés előfordulása a standardizálás után csökkent (itt az 1-es típusú cukorbetegség aránya magasabb az országos átlagnál). Az önellenőrzés gyakoriságát tehát az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedők aránya határozza meg, azok számának (látszólagos) emelkedésével együtt változva a standardizálás során (2. ábra).
 

2. ábra. Az 1-es típusú cukorbetegség gyakoriságának összefüggése az önellenőrzés és a hypoglykaemia előfordulásával a standardizálás előtt és után (az esetek százalékában) Centrumok 1-5., valamint az országos átlag (H)

A súlyos hypoglykaemiák előfordulása (0-11%) az önellenőrzéshez hasonlóan alakult a standardizálás során: azokban a centrumokban, ahol az országos átlagnál alacsonyabb volt az 1-es típusú diabeteses betegek aránya, ennek az aránynak a növekedésekor a hypoglykaemiák száma emelkedett (4. centrum), csökkenésekor előfordulásuk ritkábbá vált (2. és 5. centrum) (2. ábra).

A ketoacidoticus epizódok aránya országosan 3% volt, a kiemelt centrumok esetén a standardizálás után 0-2% között mozgott, ez igen alacsony érték (3. táblázat).

A kórházi kezelések aránya mint mutató igen szélsőségesen alakult az egyes centrumokban (17-72%), és a standardizálás után is tág határok között mozgott (17-60%). Egy év alatt (nem csupán diabetes mellitusra visszavezethető okból) a betegek 40%-a került kórházba (3. táblázat).
 

Megbeszélés

Az adatok - a standardizálást követően is - "csak" leíró jellegűek. Noha ennek megfelelően különösebb magyarázatra nem szorulnának, pontos megértésükhöz szükséges lehet némi kiegészítés.

Bár a szövegben országos adatokról beszéltünk, kérdéses, hogy a DiabCare Hungary betegcsoportja reprezentatívnak tekinthető-e. Jelenleg az országos programban a népjóléti miniszter által kinevezett diabetesgondozó helyeknek 24%-a (18/136) vesz részt. Korábbi vizsgálatunkban nem sikerült semmiféle szisztematikus különbséget feltárni a programban aktívan részt vevő és a részvételt visszautasító centrumok között. Ennek alapján a DiabCare Hungary 1-es típusú diabeteses betegeit tekinthetjük reprezentatívnak. Mivel a 2-es típusú diabeteses betegek ellátásának többségét végző háziorvosok részvétele egyelőre igen alacsony, így a 2-es típusú cukorbetegség gondozásáról a vizsgált betegek adatai valószínűleg nem adnak jellemző képet (13).

Az egyes adatszolgáltató helyeken a betegek férfi/nő arányában megfigyelhető eltérést az adott gondozóhely speciális feladata - például terhesgondozás és utánkövetés - is magyarázhatja. Különböző okok miatt eltolódás adódhat az 1-es típusú diabeteses betegek vagy az inzulinnal kezelt betegek számában is. A súlyosabb eseteket ellátó regionális központok esetében magas színvonalú gondozás mellett is több szövődmény fordulhat elő. Az egyes adatszolgáltató helyek között valós összehasonlítást csak korra, nemre, diabetestípusra stb. történő standardizálást követően lehet végezni.

A szemészeti szövődmények prevalenciája Klein eredményei alapján különböző diabetestartamok mellett, különböző életkorokban 20-100% (14, 15). Ez egyezik az eltérő összetételű centrumokban megfigyelt 28-83%-kal. A standardizálás utáni különbségek már valóban az adott gondozás összehasonlítható minőségi jellemzői.

A rizikótényezők vizsgálatának gyakorisága a részletesen vizsgált centrumokban és országosan is általában megfelelő. Kiemelendő azonban, hogy a microalbuminuria az egyik legkevésbé vizsgált paraméter, amely pedig jelentős cardiovascularis rizikófaktor és a diabeteses nephropathia korai jele, még a lehetséges intervenció időszakában. A 3. centrumban a rizikófaktorok  szűrése, követése kevéssé valósult meg; ez a gondozóhely jellegéből  (háziorvosi praxisokat fog össze) adódó következményes technikai probléma is lehet (a vérminták szállítása bonyolult, a meghatározások alulfinanszírozottak).
A rizikótartományba került betegek aránya jól összevethető az előzetes (pilot) vizsgálat során kapott mutatókkal, ahol 34%-ban emelkedett HbA_1c-t, 18%-os gyakoriságú elevált TG-t, 12%-ban hypertoniát, 19%-os gyakorisággal dohányzást, 43%-ban microalbuminuriát regisztráltak (4). Az egyes standardizált centrumok közötti különbségek itt is a gondozások minőségi különbségeit mutatják, bár egyes esetekben ezek az adatok is csak fenntartásokkal értékelhetők. A 2. centrumban a microalbuminuria jelentősen nagyobb előfordulása (38% vs. országosan 24%) annak a következménye is lehet, hogy a kevés elvégzett vizsgálat ezen a helyen a veszélyeztetett (nagyobb microalbuminuria-gyakoriságú) betegek csoportjában történt. Az 1-es típusú diabeteses betegekben a EuroDiab IDDM Szövődményvizsgálat során 18%-ban találtak microalbuminuriát, a proteinuria előfordulása 15% volt (16).

A gondozást végző helyek közötti jelentős eltérés a kóros, rizikótartományba eső glikozilálthemoglobin-értékekben azzal is magyarázható, hogy egyes központok nem adták meg a meghatározásra használt módszereiket. Így feltehetőleg HbA1c és HbA1 egyaránt szerepel az országos adatok között, ismerten eltérő normálértékekkel. Megjegyzendő azonban, hogy a vizsgálatban kiemelt öt központ mindegyike HbA_1c-meghatározást végzett a vizsgált periódusban.

A végkimeneteli mutatók összehasonlítását megfelelő óvatossággal kell értékelni, mivel ezek nemcsak az aktuális gondozás minőségét jelentik, hanem a szövődmények végállapotát, amelyeknek kialakulása 5-15 évig is eltarthat. Az egyes centrumok között megfigyelt nagy különbségek ebben az esetben nem(csak) a gondozás speciális összetételét mutathatják, hanem az egyes végállapotok nem egységes definícióját is.

Az önellenőrzés és az 1-es típusú cukorbetegség gyakorisága között talált összefüggés jól egyezik a gondozási ajánlással, amely minden 1-es típusú diabeteses beteg esetén javasolja a rendszeres  önellenőrzést (17). A hypoglykaemiákat elemezve a DCCT vizsgálatban konzervatív inzulinkezelés mellett 9,8%-ban, intenzív kezelés során 26%-ban igazoltak súlyos (külső segítséget igénylő) hypoglykaemiás rosszullétet (18). Hasonló adatok derültek ki az 1-es típusú diabeteses betegek adatainak feldolgozásakor a EuroDiab IDDM Szövődményvizsgálat során is, ahol összesen 32%-ban találtak súlyos hypoglykaemiát (19). 2-es típusú diabeteses betegeknél a súlyos hypoglykaemiák ennél lényegesen ritkábbak voltak (3). Figyelembe véve az 1-es és a 2-es típusú cukorbetegség országos arányát, a hypoglykaemiák országos átlagban 5%-os (0-11% közötti) gyakorisága az irodalomban talált adatokhoz hasonló.

Az egyes adatközlő helyek anonim összehasonlítása és az adatok országos átlagának kiszámítása képet ad a szakellátó központokban folyó diabetesgondozás jelenlegi helyzetéről, számszerűen minősíthetővé teszi azok hiányosságait.

A gondozás minőségi értékelésénél első lépés az adatgyűjtés, az adatrögzítés és az adatszolgáltatás. Az anonim központi adatfeldolgozás alapján történik a munkacsoportra jellemző adott paraméter elhelyezése az országos skálán (sorrendbe állítás). Ezeken a skálákon azonban csak olyan centrumok mérhetők össze releváns módon, amelyek hasonló betegcsoportot gondoznak. A vizsgálatunkban alkalmazott standardizálás alkalmas olyan gondozások összevetésére, amelyek egymástól igen eltérő, esetleg speciális betegcsoportokkal foglalkoznak.

A módszer alkalmazásának korlátja, hogy sokféle paraméter alapján standardizálni csak a nagyobb (vizsgálatunkban a 150 főnél nagyobb betegszámú) gondozásokat lehet. Egy-egy paraméter alapján, például csak a betegségtípus szerint, már kisebb gondozások is egybevethetők; így a módszer alkalmas lehet a háziorvosi praxisok vizsgálatára.

Az egységes európai minőség-ellenőrzési program folyamatos alkalmazása és évenkénti, ismételt értékelése lehetőséget ad a minőségi mutatókban elért javulás (esetleg romlás) számszerű meghatározására. Az ilyen longitudinális feldolgozások mellett a standardizálás alkalmazásával (amely számítógépen könnyen automatizálható az adott évi országos adatok szerint) hatékony segítője lehet az egyes centrumok éves keresztmetszeti összehasonlításának. Amennyiben az egyes gondozók évről évre beküldik ugyanazon betegek adatait, a rendszer önkontrollossá válik. Így lehetőség nyílik a megfelelő minőségbiztosításra. A rendszer csoportok, kórházi osztályok, központok akkreditációjához is szolgáltathat adatokat, ha kiértékelt eredményeiket az adatszolgáltatók - anonimitásukat feladva - illetékes helyen bemutatják.

A program alkalmazásának széles körű elterjedésével lehetővé válna egy (Magyarországon mintegy félmillió állampolgárt érintő) krónikus betegség esetében az országos szükségletek és hiányosságok felmérése, az anyagi és személyi lehetőségek megfelelő területre koncentrálása.

A családorvosok bekapcsolódása a programba felmérhetővé tenné a diabeteses népesség egészének gondozását. Végül, de nem utolsósorban lehetővé válna a hazai mutatók összehasonlítása a megfelelő külföldi eredményekkel. Az amerikai államok is nyilatkozat formájában fejezték ki álláspontjukat az információs technológia alkalmazásáról, bizonyítva az európai kezdeményezések hatását (20).

Köszönetnyilvánítás

A Lilly Hungária Kft. biztosította a jelentkező szakellátó helyek ellátását szoftverrel, kitöltési utasítással és komputerlemezzel, valamint támogatta az éves eredményeket elemző értekezleteket és kiadványokat, amiért ezúton is köszönetet mondunk.

Irodalom

1. Krans HMJ, Porta M, Keen H (Eds.). Diabetes Care and Research in Europe: the St Vincent Declaration Action Programme. Copenhagen: WHO, Regional Office for Europe; 1992.
2. Magyar Nemzeti Diabetes Program. Diabetologia Hungarica 1995;3:145-68.
3. Sugarman JR. Hypoglycemia associated hospitalizations in a population with a high prevalence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 1991;14:139-47.
4. Tamás Gy, Kerényi Zs, Fövényi J, Turbucz P, Filiczky I, Szövérffy G, et al. Quality control of diabetes management using WHO/IDF DiabCare Programme. Results of a pilot multicentre study in Hungary. Diab Nutr Metab 1993;6:329-32.
5. Tamás Gy, Tabák GyÁ, Kerényi Zs és a DiabCare Hungary munkacsoport. A diabetes mellitus egységes európai minőségellenőrzése: a DiabCare program országos alkalmazása. Magy Belorv Arch 1997;50:615-21.
6. Piwernetz K, Home PD, Snorgaard O, Antsiferov M, Staehr-Johansen K, Krans M for the DiabCare Monitoring Group of the Saint Vincent Declaration Steering Committee. Monitoring the targets of the St Vincent Declaration and the implementation of quality management in diabetes care: the DiabCare Initiative. Diabet Med 1993;10:371-7.
7. Piwernetz K, Bruckmeier A, Home PD, Kleinebreil L, van Crombrugge P, Sando SH, Brundobler M, Azzopardi J, Massi Benedetti M, Tamás G, Kerényi S for the pilot group DiabCare Diabetes Data Set. DiabCare quality network in Europe - Supporting instruments. The Saint Vincent Declaration Newsletter 1995;Suppl1:7-8.
8. Piwernetz K, Bruckmeier A, Home PD, Kleinebreil L, van Crombrugge P, Sando SH, Brundobler M, Azzopardi J, Massi Benedetti M, Tamás G, Kerényi S for the pilot group DiabCare Diabetes Data Set. DiabCare Diabetes Data Set - A key element of the DiabCare Quality Network. The Saint Vincent Declaration Newsletter 1995;Suppl1:18-26.
9. Tamás Gy, Kerényi Zs, Tabák ÁGy and the DiabCare Hungary Group. Assessing and comparing quality of diabetes care: a standardized European monitoring system. Diabetes 1998;47 (Suppl1):A185.
10. Piwernetz K, Antsiferov MB, Home PD, Snorgaard O, Williams R. Monitoring instruments for quality improvement in diabetes care. Giorn Ital Diabetol 1992;2(Suppl2):30-32.
11. Piwernetz K, Bruckmeier A, Staehr-Johansen K, Krans HMJ. DiabCare Quality network in Europe. Diab Nutr Metab 1993;6:311-4.
12. Jekel JF, Elmore JG, Katz DL (Eds.): Epidemiology, biostatistics and preventive medicine. Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sidney-Tokyo: WB Saunders; 1996.
13. Tabák AG, Kerenyi Z, Penzes J, Tamas G. Poor level of care among diabetic patients. Is that a unique picture? (Letter). Diabetes Care 1999;22:533-5.
14. Klein R, Davis MD, Demets DL, Klein BEK, Moss SE. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984;102:520-6.
15. Klein R, Davis MD, Demets DL, Klein BEK, Moss SE. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984;102:527-32.
16. Stephenson JM, Fuller JH. Microalbuminuria is not rare before 5 years of IDDM. EURODIAB IDDM Complications Study Group and the WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes Study Group. J Diabetes Complications 1994;8:166-73.
17. European IDDM Policy Group. Consensus guidelines for the management of insulin-dependent (type I) diabetes. Bussum: Medicom Europe BV; 1993.
18. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993;329:977-86.
19. Kerényi Zs, Tamás Gy, Nunes-Correa J, Santeusanio F and the EURODIAB IDDM Complications Study Group. Az EURODIAB IDDM Szövődmény Vizsgálat 2. Az insulindependens (I. típusú) cukorbetegség akut szövődményeinek epidemiológiája Európában. Magy Belorv Arch 1993;46:263-8.
20. Declaration of the Americas on diabetes. Diabetes Care 1997;20:1040-1.

Introduction - DiabCare, the monitoring system of the WHO/IDF-Euro was developed for continuous quality improvement of diabetes care based on a structured and standardized diabetes dataset.

Patients and methods - Data from 5 DiabCare Hungary centers with different patient populations were adjusted for demographic parameters and compared to the 2403 records of the national dataset collected between 1995-97.

Results - More than half of the investigated patients were >56 years old (centers analyzed in detail: 20-83%), one third of them had an age 36-55 years (17-52%), 45% were male (27-63%). The prevalence of type 1 DM was 29% (0-80%). Almost one third of the patients had a diabetes duration >15 years (14-58%). Eyes were examined in 79% (28-98%), retinopathy was found in 29% (28-81%, minimal change after standardization). Risk factor identification was above 80% in all centers (except in center 3: 16-94%). Rate of patients with risk factors: HbA1c >8%: 43%; triglycerides >2mmol/l: 33% (in center 5 lower, 17%; after standardization 37%), blood pressure (>160/95 Hgmm), smoking and alcohol consumption together 15%. Albuminuria was examined in 55% (25-89%), with microalbuminuria present in 24% (0-38%). The frequency of self-monitoring and of severe hypoglycemia (49 and 5%) paralleled the relative weight of type1 DM patients during standardization.

Conclusion - It is concluded that centralized evaluation and anonymous comparison of crude and adjusted data might be helpful in assessing and improving the quality of diabetes care.

Correspondence: Ádám Tabák Gy., MD: Semmelweis University, Faculty of General Medicine Ist Department of Internal Medicine National Centre for Diabetes Care
H-1083 Budapest, Korányi Sándor utca 2/A
E-mail: tabada@bel1.sote.hu

quality of health care, type 1 diabetes mellitus, type 2 diabetes mellitus