ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK A perinatalis thyreoidologia gyakorlati kérdései Ilyés István

Érkezett: 1999. december 13.
Elfogadva: 2000. január 19. 

A szerző áttekinti a terhesség alatti anyai és magzati, valamint az újszülöttkori pajzsmirigyműködés sajátosságait. Az anyai és a magzati pajzsmirigyműködés kapcsolatát ismertetve kiemeli az anyai pajzsmirigyhormon transzferszerepét a magzati fejlődésben. Összefoglalja az újszülöttkori pajzsmirigybetegségeket és -diszfunkciókat. Elemzi az anyai pajzsmirigybetegségeknek az újszülöttkori pajzsmirigyműködésre gyakorolt hatását; kiemeli a jódhiány szerepét és hangsúlyozza az optimális jódellátás fontosságát. Foglalkozik a congenitalis hypothyreosis kérdésével, áttekinti a koraszülöttekben észlelhető pajzsmirigy-diszfunkciókat. Hangsúlyozza a terhesgondozás, az újszülöttkori hypothyreosisszűrés és a koraszülöttek pajzsmirigyműködés-vizsgálatának fontosságát.

anyai, magzati és újszülöttkori pajzsmirigyműködés, pajzsmirigybetegségek és -diszfunkciók újszülöttkorban, jódanyagcsere

Az utóbbi két évtizedben lényegesen bővültek ismereteink  a pajzsmirigyműködés terhesség alatti változásairól, magzati korban zajló fejlődéséről és újszülöttkori sajátosságairól. Az állatkísérletek és a klinikai vizsgálatok egyaránt hozzájárultak az anyai és a magzati pajzsmirigyműködés kapcsolatának megismeréséhez, valamint az újszülöttkori pajzsmirigybetegségek patofiziológiájának jobb megértéséhez. Jelen munka célja a pajzsmirigyműködés adott időszakban észlelhető sajátosságainak áttekintése, valamint az újszülöttkori pajzsmirigybetegségek és -diszfunkciók rövid összefoglalása.
 

A terhesség hatása az anyai pajzsmirigyműködésre

A terhesség alatt a pajzsmirigyműködés komplex történések eredőjeként változik, a szervezet pajzsmirigyhormon iránti igénye fokozódik.  A változás egyik oka a tiroxinkötő globulin (thyroxine binding globulin - TBG) szérumkoncentrációjának az ösztrogénszint emelkedéséből fakadó növekedése. A TBG-szint növekedése a szérumössztiroxin (T₄) és össztrijód-tironin (T₃) koncentrációjának emelkedéséhez vezet, a T₃-uptake (T₃U) -teszt eredménye pedig ezzel párhuzamosan csökken. Az összhormonszint emelkedése nem jár együtt a szabadhormon-szint (FT₄,  FT₃) csökkenésével, mert a thyreoideastimuláló hormon (TSH) hatásának fokozódása egyensúlyi állapotot eredményez (1-3).

Az FT₄- és FT₃-szint emelkedéséhez hozzájárul, hogy a placenta humán koriogonadotropint (hCG) választ el, amely számottevő TSH-aktivitással rendelkezik, és a pajzsmirigyműködést direkt módon stimulálja (3). A placenta egy további pajzsmirigyaktív glikoproteint is szintetizál: a humán koriotireotropint (hCT), ez szintén fokozza az anyai pajzsmirigyműködést (4).

A pajzsmirigy fokozott stimulációjával egyidejűleg megváltozik a pajzsmirigyhormonok perifériás átalakulása is. A placenta dejodinációs aktivitása következtében nő a T₄-T₃ átalakulás üteme, ami hozzájárul a T₃-szint emelkedéséhez (2). Mindezek mellett a renalis jódclearance növekedésével is számolni kell, különösen a terhesség második felében (2).

A felsorolt változásokból adódóan a pajzsmirigy fokozódó stimulációja mutatható ki. A jódbevitel mértékétől függ, hogy ennek következtében fiziológiás adaptációra vagy patológiás változások kialakulására kerül-e sor. Normális jódbevitel esetén a jódanyagcsere felgyorsulásával járó fiziológiás adaptáció észlelhető; elégtelen jódellátottság esetén az anyai és a magzati jódanyagcserét egyaránt érintő kóros változás következik be.
 

A magzati pajzsmirigyműködés fejlődése

A fetalis pajzsmirigyműködés ontogenezise több fázisra osztható: az embriogenezisre, a hypothalamus-hypophysis és a pajzsmirigy érésének szakaszára. Az első fázis a 10-12. gesztációs hétig tart. Ekkorra kialakul a pajzsmirigy jellemző szöveti szerkezete, a jód koncentrálásának és a jódtironinok képzésének képessége. Ugyanezen időszak alatt a hypophysis is differenciálódik, és már a TSH is kimutatható benne. A hypothalamus érése és a hypophysis portális rendszerének kialakulása azonban ezen időszaktól kezdődően még hosszú folyamat. Bár a pajzsmirigyhormonok és a TSH elválasztása már a 10-12. gesztációs héten kimutatható, koncentrációjuk a terhesség közepéig bazális szinten marad. Ekkor a hypophysis TSH-szintje és a szérum TSH-tartalma megnő (a maximális magzati TSH-szint a 24-28. gesztációs héten mérhető). Ezt a szérum T₄- és FT₄-szintjének emelkedése követi, egészen a megszületésig. A hypophysis-pajzsmirigy tengely érése következtében a hypothalamus tireotrop releasing hormon (TRH) -szekréciója és a hypophysis TSH-elválasztása fokozódik, valamint erősödik a hypophysis pajzsmirigyhormonok iránti, illetve a pajzsmirigy TSH iránti érzékenysége (1). A magzati pajzsmirigyműködés további sajátossága, hogy relatívan érzékeny a jódhatásra bekövetkező hormonszintézis-csökkenésre (Wolff-Chaikoff-effektus). A magzati májban a T₄-reverz T₃ átalakulás a nagyobb mérvű (a megszületésig); az újszülöttkorban viszont már a T₄-T₃ konverzió kerül előtérbe (4). A magzati szérum nagy mennyiségben tartalmaz pancreas által termelt TRH-t, azonban ennek hatása a hypophysisre nem kifejezett (4).

A magzati hypothalamus-hypophysis-pajzsmirigy tengely éretlensége tehát számos ponton megnyilvánul: a hypothalamicus TRH-elválasztásban és TRH-hatásban, a pajzsmirigy TSH-válaszában és jódhatás iránti érzékenységében, az alacsony szintű T₄-T₃ konverzióban. Újszülöttkorban, különösen pedig koraszülötteken az éretlenség ezeken a pontokon átmeneti működészavarokat okozhat.

 
Az anyai és a magzati pajzsmirigyműködés kapcsolata

Korábban a magzati pajzsmirigyműködés autonóm fejlődésének koncepcióját fogadták el (4). Ezt azzal magyarázták, hogy a humán placentát a T₄, a T₃ és a TSH szempontjából átjárhatatlannak tartották.  Ebben a koncepcióban is elfogadták, hogy a TRH átjut a placentán, azonban hangsúlyozták, hogy a magzati TRH túlnyomó hányada nem hypothalamicus eredetű.

A későbbiekben állatkísérletek és humán tanulmányok bizonyították, hogy egyrészt a placenta átjárható a pajzsmirigyhormonok számára, másrészt az anyai T₄-szint nagy fontosságú a fetalis idegrendszer fejlődésében (5-8). A pajzsmirigyhormonok nukleáris receptorai már a magzati pajzsmirigyműködés megindulása előtt kimutathatók az embrióban. A magzati agy fejlődésében a T₃ szerepe az alapvető; mivel az anyai T₄ hasznosítására képtelen, ezért a magzati agyban az anyai T₄ T₃-má konvertálódik. Az anyai T₄ átjutása a placentán már a magzati pajzsmirigyfejlődés megindulása előtt dokumentálható, és a terhesség későbbi időszakában is folytatódik (8). Ezek az ismeretek új alapokra helyezték az újszülöttkori pajzsmirigybetegségek kialakulásának magyarázatát.
 

Az újszülöttkori pajzsmirigyműködés

Ennek az időszaknak a sajátosságait és a születés után bekövetkező változásokat az újszülöttkori hypothyreosis-szűrővizsgálatok eredményeinek értékelése miatt lényeges megismerni.

A születést követően a hypophysis-pajzsmirigy tengely működésében jelentős változások következnek be (1, 9, 10). A szérum TSH-szintje a megszületés után emelkedni kezd, a 30. percben éri el a maximumát; ezután az első 24 órában gyors csökkenés, majd az első élethét során további, lassúbb ütemű mérséklődés észlelhető. A TSH-szint jelentős mértékű emelkedése a pajzsmirigyhormonok elválasztásának fokozódását idézi elő. Úgy tartják, hogy e változások az extrauterin környezet stimuláló hatására következnek be, s a hideg környezethez való alkalmazkodás részét képezik.

Az újszülött szérum-T₃-koncentrációjának növekedésében (a pajzsmirigy T₃-elválasztásának fokozódása mellett) jelentős tényező a T₄-T₃ konverzió előtérbe kerülése a magzati életre jellemző T₄-reverz T₃ átalakulással szemben. A magzati életben a szérum reverz T₃-szintje magas; a születésig bizonyos fokú csökkenés következik be; a korai újszülöttkorban szintje stabil marad, majd a 30-60. napra további mérséklődés észlelhető (9, 10).
 

A pajzsmirigyhormon-hatás szerepe az idegrendszer fejlődésében

A pajzsmirigyhormonoknak az agy fejlődésében és érésében játszott szerepét azok a klinikai tanulmányok és állatkísérletek tisztázták, amelyeket a legutóbbi időszakban jódhiányos területeken végeztek (7, 11).

A központi idegrendszer érési folyamataira kifejtett hormonhatást patkányokban tanulmányozták részletesen. A patkánymodell előnye, hogy születéskor az állat agya meglehetősen éretlen, és viszonylag hosszú az a periódus, amelyben a pajzsmirigyhormon-hatás meghatározó az agyfejlődés szempontjából. Kimutatták, hogy thyreoidectomisált patkányokban az axodentrikus kapcsolatok száma csökkent, a corticalis neuronok mérete kisebb és számuk megkevesbedett, a myelinisatio károsodott. Biokémiai vizsgálatok a DNS-szint növekedését, az RNS-szint csökkenését és számos agyi enzim aktivitásának mérséklődését igazolták. A pajzsmirigyhormonok szerepet játszanak a microtubuláris rendszer kialakulását szabályozó proteinek képződésében, valamint a mitózisok szabályozásában is. Az optimális pajzsmirigyhormon-hatás meghatározó jelentőségű a sejtproliferáció időpontja, üteme és mennyisége szempontjából. Ez megerősítette az úgynevezett time clock koncepciót, amely szerint a központi idegrendszer fejlődésében a pajzsmirigyhormonok a sejtproliferáció időzítésében játszanak szerepet (12). A pajzsmirigyhormonok a fejlődés specifikus fázisaiban számos neuronális gén hatását szabályozzák. A központi idegrendszeri struktúrákban a reguláló hatás feltétele a T₃ és specifikus receptorának jelenléte; a szabályozás az adott fázisban a pajzsmirigyhormonok hatására képződő reguláló proteineken keresztül valósul meg (13).

Klinikai tanulmányok bizonyították, hogy az endémiás kretenizmus eseteiben az első trimeszterben fennálló kifejezett anyai hypothyroxinaemia súlyos intellektuális fejlődési zavart és kifejezett neuromotoros deficitet eredményez (14, 15). Az utóbbi két évtizedben az is igazolódott, hogy a mérsékelten jódhiányos területeken az újszülöttek neuropszichomotoros fejlődésében eltérések mutathatók ki (11, 16, 17). A pajzsmirigyhormonok agyfejlődésben játszott szerepének tisztázása értelmezhetővé tette a hypothyreosis különböző súlyosságú formáinak kialakulását is (5, 7, 18).

A pajzsmirigyhormonoknak a központi idegrendszer fejlődésére gyakorolt hatását azok a tapasztalatok is bizonyítják, amelyeket a congenitalis hypothyreosis korán elkezdett gyógykezelésével szereztek. A betegség szűrővizsgálatának bevezetése révén lehetővé válik a kezelés korai elkezdése. Ebben az esetben a szomatikus és a neuropszichomotoros funkciók kedvezőbben alakulnak, mint azoknál, akiknél későbbi időpontban állították be a terápiát (19-21).
 

Az újszülöttkori pajzsmirigybetegségek és -diszfunkciók

Az újszülöttkori pajzsmirigybetegségek és -diszfunkciók esetében elsősorban azt vizsgáljuk, hogy az adott patogenetikai tényező mennyiben befolyásolja az anyai és a magzati pajzsmirigyfunkció kapcsolatát, illetve az újszülöttkori pajzsmirigyműködést. Az eltérések megnyilvánulhatnak hyperthyreosisban, hypothyreosisban vagy enyhébb diszfunkciókban, és átmeneti vagy végleges működési eltéréseket okoznak.
 

Újszülöttkori Graves-Basedow-kór

Az anyai Graves-Basedow-kór a terhesség bekövetkeztével általában javul. Néha szükség lehet gyógyszeres, esetleg más kezelésre. A pajzsmirigy-stimuláló ellenanyagok (thyroid stimulating immunglobulin - TSI) át tudnak jutni a humán placentán. Ezért azokban az esetekben, ahol a TSI koncentrációja magas, számítani lehet arra, hogy a magzatba átkerülő TSI Graves-Basedow-kórt indukál az újszülöttben (22).

A klinikai képet a hyperthyreosis tünetei jellemzik. Az újszülött tachycardiás, nyugtalan, légzészavarral küszködik. Bőre meleg, kipirult; strúmája lehet. Az első időszakban keringési elégtelenség veszélye fenyeget. A kezelésben elsődleges a pajzsmirigyhormon-hatást mérséklő béta-blokkolók adása. A pajzsmirigyhormon-képzés methymazollal, illetve jóddal csökkenthető. A hyperthyreosis spontán megszűnik, amint a TSI-szint csökken (23).

A betegség előrejelzésében segítséget jelent a terhesség folyamán a thyreoidea-antitestek vizsgálata (24).
 

Az anyai hypothyreosis és az autoimmun thyreoiditis következményei

A felnőttkori hypothyreosis kialakulása az esetek jelentős hányadában krónikus autoimmun thyreoiditis következménye. A terhesség az autoimmun folyamatot általában javítja, azonban a graviditas alatt a pajzsmirigyhormon-háztartásban bekövetkező változások miatt krónikus autoimmun thyreoiditisben gyakran szükséges a pajzsmirigyhormon dózisának emelése. Ezt a TSH-szint vizsgálatával lehet kimutatni (25, 26). A szubsztitúciós adagot olykor 30-40%-kal kell emelni (27).

Hypothyreosis esetén (akár autoimmun thyreoiditisre vezethető vissza, akár más etiológiájú), ha az anya pajzsmirigyhormon-ellátása adekvát, általában normális a magzat idegrendszerének fejlődése. Az anya hypothyroxinaemiája viszont hátrányosan érinti a magzat idegrendszerének fejlődését (28). Az anya autoimmun thyreoiditise esetén a blokkoló antitestek átmeneti újszülöttkori hypothyreosist okozhatnak (29). A hypothyreosis a blokkoló antitestek kiürülésével rendeződik.
 

A jódhiány következményei

A jódhiány hatása kiemelten fontos az anya, a magzat, illetve az újszülött pajzsmirigyműködésében. A megelőzhető mentális defektusok legjelentősebb oka a jódhiány, ez gyakorisága miatt világméretű közegészségügyi problémát jelent (16, 29-31). Célszerű a hiányállapot súlyossága szerint ismertetni az anyai és a magzati pajzsmirigyműködésre gyakorolt hatást.

Már a század elején végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a súlyos jódhiányos területeken gyakori a kretenizmus (11). A későbbi vizsgálatokból kiderült, hogy az endémiás kretenizmus csupán a jéghegy csúcsa. A jódhiányos területeken gyakori a congenitalis hypothyreosis előfordulása (sporadikus kretenizmus), és a mérsékelt fokú jódhiány következményei sem hanyagolhatók el (28, 32).

A kifejezett jódhiány súlyos változást okoz az anyai pajzsmirigyműködésben: a T₄-szint jelentősen csökken és a TSH-szint emelkedik. A megemelkedett T₃-szint általában ilyenkor is biztosítja az euthyreosist. Ha azonban a terhesség első trimeszterében a súlyos jódhiány miatt az anyai T₄-szint alacsony, az embrió és a magzat T₄-deficiens lesz, ami a magzati agy fejlődése szempontjából T₃-hiányt jelent. Ennek következtében neurológiai kretenizmus alakul ki (7, 15). Ha az anyai T₄-szint a magzati pajzsmirigyműködés beindulása előtt nem csökken a kritikus érték alá, de a jódhiány miatt károsodik a magzat pajzsmirigyműködése, az újszülött pajzsmirigyhormon-termelése insufficiens lesz és congenitalis hypothyreosis alakul ki. Ha az anyai T₄-transzfer a megszületés után abbamarad, nem áll rendelkezésre a központi idegrendszer fejlődéséhez szükséges pajzsmirigyhormon. A congenitalis hypothyreosis kezelésének késése súlyos mentális károsodáshoz vezet (18).

Itt említjük meg, hogy a kretenizmus kifejezést gyakran használják a congenitalis hypothyreosissal szinonim fogalomként. Vannak, akik megkülönböztetnek neurológiai és hypothyreoid kretenizmust. Az előbbi tulajdonképpen súlyos központi idegrendszeri tünetekkel járó hypothyreosis. Mások csupán ezt az állapotot illetik a kretenizmus kifejezéssel és a nem idegrendszeri formára egyszerűen a congenitalis hypothyreosis megjelölést használják. Endémiás kretenizmus alatt azt értik, ha a jódhiánnyal jellemzett területeken tömegesen észlelhetők a veleszületett hypothyreosis-esetek. Ilyenkor egyes területeken a neurológiai kretenizmus, máshol a hypothyreoid kretenizmus megjelenése észlelhető.

A mérsékelten jódhiányos területen végzett vizsgálatok eredményei szerint a terhes fokozott jódszükséglete csak részlegesen teljesül. A jódhiány miatt relatív hypothyroxinaemia és fokozódó TSH-stimuláció következik be. A TSH-inger a jódanyagcsere minden lépésének a felgyorsulásához vezet. A pajzsmirigy csökkent jódtartalma emellett a tireoglobulin jodinációjának csökkenésével is jár. Mindezek miatt a szabad T₄-szint csökkenése, a T₃-képződés preferenciája, a T₃/T₄ arány növekedése és a TSH-szint emelkedése mutatható ki. A jódürítéses és a pajzsmirigy-ultrahangvizsgálatok igazolták, hogy a jódhiány mértékével összefüggésben nő az anya pajzsmirigyének volumene, golyva képződik (2, 3). Minthogy nem alakul ki kritikus anyai hypothyroxinaemia, a magzati agy fejlődése a kielégítő anyai T₄-transzfer miatt nem károsodik. A magzati pajzsmirigy is zavartalanul fejlődhet. A pajzsmirigy jódtartalma azonban alacsony lesz, működésének következményes stimulációja pedig golyvaképződéshez vezethet. Ez megakadályozható a terhesség folyamán végzett anyai jódszupplementációval (2). Az utóbbi időben végzett vizsgálatok azt is bizonyították, hogy a mérsékelten vagy enyhén jódhiányos területeken az utódok pszichomotoros fejlődésében és mentális teljesítményében eltérések mutathatók ki. Ezek a vizsgálatok is felhívják a figyelmet a terhesek jódellátásának fontosságára (12, 17).
 

Congenitalis hypothyreosis

Congenitalis hypothyreosis alatt a magzati pajzsmirigyműködés károsodásának következményeként kialakult, újszülöttkorban észlelhető hypothyreosist értjük (18).

A congenitalis hypothyreosis kialakulásának oka gyakran a pajzsmirigy embrionális fejlődési zavara. A dysgenesis magában foglalja a pajzsmirigy teljes vagy részleges hiányát, illetve a fejlődésében károsodott pajzsmirigy rendellenes migrációját is. Congenitalis hypothyreosishoz vezetnek a pajzsmirigyhormon-szintézis különböző zavarai. Ezen diszhormonogenezis név alatt összefoglalt enzimopatiák autoszomális recesszív formában öröklődnek. Egyes gyógyszerek terhesség alatti szedése szintén okozhat hypothyreosist. Amint említettem, az anyából a magzatba átkerülő thyreoidea-autoantitestek is hypothyreosist válthatnak ki. A jódhiány szerepét a congenitalis hypothyreosis kialakulásában szintén elemeztem. Congenitalis hypothyreosis akkor is létrejöhet, ha a hypophysis vagy a hypothalamus szintjén (szekunder, illetve tercier forma) alakul ki anatómiai károsodás vagy mutatkozik funkcionális zavar (33).

Congenitalis hypothyreosisban a fenti okok következtében a magzat pajzsmirigyhormon-termelése elégtelenné válik. Az intrauterin fejlődés során az anyai pajzsmirigyhormon-forrás többé-kevésbé elégséges módon biztosítani tudja a magzat hormonszükségletét (34). Congenitalis hypothyreosis esetén a köldökzsinórvér pajzsmirigyhormon-tartalma a normális 25-50%-a. A megszületést követően az anyai pajzsmirigyhormon-forrás megszakad, s bár az újszülött  a női tejjel jut ugyan valamennyi T₄-hez, feltétlenül szükséges a pajzsmirigyhormonok mihamarabbi pótlása (33).

A congenitalis hypothyreosis felismerése újszülöttkorban a tünetek szegényessége miatt rendkívül nehéz. A kezelés korai elkezdése az újszülöttkori szűrővizsgálat révén válik lehetővé (35-37). A világszerte alkalmazott TSH-szűrés lehetővé teszi a primer hypothyreosis eseteinek felismerését. Az összes hypothyreosis 3-5%-át kitevő szekunder és tercier forma e szűrőmódszerrel nem kerül felismerésre; ilyenkor a pajzsmirigy bizonyos mértékű hormontermelése kimutatható.
A congenitalis hypothyreosis kezelésére szintetikus L-T₄ készítményeket alkalmazunk. A T₄ lassan szívódik fel, a T₄-szint felezési ideje viszonylag hosszú, T₃-má történő perifériás átalakulása egyenletes T₃-szintet biztosít. A kezelés a TSH- és az FT₄-szint meghatározásával, a szomatikus, mentális és pszichés fejlődés követésével biztosítható (33).

A congenitalis hypothyreosis prognózisát a szubsztitúciós terápia elkezdésének ideje és a kezelés adekvát folytatása határozza meg. Kiterjedt vizsgálatok bizonyítják, hogy a korán kezelésbe vett hypothyreosisban szenvedő gyermekek motoros, mentális, pszichés fejlődése sokkal kedvezőbben alakul, mint azoké, akiknek kezelése későbbi életkorban kezdődött. A vizsgálatok arra is rávilágítottak, hogy még a korán beállított terápia esetén is ki lehet mutatni finom eltéréseket a motoros funkciókban azoknál a betegeknél, akiknek a kiindulási hormonszintje kifejezetten alacsony volt (18, 20, 21).
 

Koraszülöttek pajzsmirigy-diszfunkciói

A magzati élet második felében a T₄-, FT₄-, TBG- és TSH-koncentráció a gesztációs korral párhuzamosan nő, a T₃- és FT₃-szint viszont csak az utolsó 10 hét során emelkedik. Ezek a változások a magzati hypothalamus-hypophysis-pajzsmirigy tengely funkciójának tökéletesedését és a perifériás hormonok metabolizmusának érését tükrözik. Koraszülöttek pajzsmirigyműködését elemző keresztmetszeti és longitudinális vizsgálatok eredményei szerint a koraszülöttekben a hypothalamus-hypophysis-pajzsmirigy tengely és a perifériáshormon-metabolizmus érése hasonlóan zajlik, mint a magzati életben. Koraszülöttekben a pajzsmirigy működésének (és szabályozásának) az  éretlensége miatt a pajzsmirigy-diszfunkciók egész spektruma fordul elő (38, 39).

Az átmeneti hypothyroxinaemia a koraszülöttek mintegy 70%-át érinti. Az alacsony szérum-T₄-szint mellett normális TSH-érték jellemzi. Gyakorisága a gesztációs kor csökkenésével progresszíven növekszik. A normális TSH-szint általában TRH adására normális TSH-válasszal jár együtt. Az átmeneti hypothyroxinaemia a második-harmadik hónapra megszűnik (40); jelenleg élénk vita tárgyát képezi, hogy szükséges-e  kezelni (41, 42).

Az átmeneti hyperthyreotropinaemiát normális T₄-szint mellett észlelt átmeneti TSH-szint-emelkedés jellemzi. Néhány naptól néhány hónapig áll fenn. Etiológiája nem eléggé tisztázott; jódhiány vagy jódexcesszus szerepét egyaránt feltételezik. Kezelése nem szükséges, de szoros követése feltétlenül indokolt (esetleges ektópiás pajzsmirigy működésének fokozatos dekompenzációját jelezheti az eltérés) (38).

Az átmeneti primer hypothyreosisban az emelkedett TSH-szint csökkent T₄-értékkel jár együtt. Prevalenciája a gesztációs korral együtt növekszik. Európai koraszülöttek esetében gyakoribb. Kialakulásában jódhiány, exogén golyvaképzők, fokozott jódbevitel pajzsmirigyhormon-képzést blokkoló hatása, valamint anyai pajzsmirigy-autoantitestek játszhatnak szerepet. Az állapot mindenképpen L-tiroxin kezelést igényel (40).

Az úgynevezett euthyroid sick vagy non-thyroidal illness szindróma igen kis súlyú vagy intenzív kezelésben részesülő koraszülöttekben fordul elő (12). Súlyos betegségben szenvedő felnőtteknél a szindrómát csökkent T₄-T₃ konverzió, csökkent TBG-képződés és T₄-TBG kötődés jellemzi; a TSH-elválasztás hypothalamicus és hypophysaer szuppressziója mutatható ki, a reverz-T₃-szint emelkedett. A koraszülöttek euthyreoid sick szindrómájában a T₄-, a T₃- és a TBG-szint csökkent, az FT₄-szint normális, a reverz-T₃-szint nem emelkedett (43).
 

Következtetések

Az anyai és a magzati pajzsmirigyműködés fejlődésének kapcsolatára vonatkozó ismeretek, valamint az újszülöttkori pajzsmirigybetegségek és -diszfunkciók mai kezelési szemlélete alapján az alábbi gyakorlati következtetések vonhatók le:

- A terhesség során az anya ismert pajzsmirigybetegsége esetén a pajzsmirigyműködés ellenőrzése nagyon fontos. Ha az anya Graves-Basedow-kórban szenved, a TSI vizsgálatát a vonatkozó szakmai ajánlásoknak megfelelően kell elvégezni. Hypothyreosisban, autoimmun thyreoiditisben alapvető az optimális pajzsmirigyhormon-kezelés biztosítása. Ajánlható az anya antitesttermelésének vizsgálata.

- Kiemelt jelentőségű a terhesek optimális jódellátottsága, annak biztosítása. Javasoljuk a terhesek pajzsmirigyfunkciójának ellenőrzését az enyhe vagy mérsékelt jódhiánnyal jellemezhető területeken.

- Nagyon fontos a congenitalis hypothyreosis szűrése a hypothyreoid esetek korai L-tiroxin kezelésének biztosítása végett. Szükséges lenne a koraszülöttek pajzsmirigyműködésének vizsgálata is a megszületést követően, a kezelendő formák kiválasztása és a terápia beállítása érdekében.

Irodalom

1. Burrow GN, Fisher DA, Larsen PR. Maternal and fetal thyroid function. N Eng J Med 1994;331:1072-8.
2. Glinoer D. Maternal and neonatal thyroid function in mild iodine deficiency. In: Nauman I, Glinoer D, Braverman LE, Hostalek U. The Thyroid and Iodine. Stuttgart; Schattauer: 1996. p. 129-43.
3. Glinoer D. The thyroid in pregnancy. In: Oppenheimer: Thyroid Today, 1995;18:1-11.
4. Fischer D. Maternal-fetal thyroid function in pregnancy. Clinics in Perinatology 1983;10:615-26.
5. Calvo R, Obregon MJ, Escobar del Rey F, Morreale de Escobar G. The rat placenta and the transfer of thyroid hormones from the mother to the fetus: effect of maternal thyroid status. Endocrinology 1992;131:357-62.
6. Morreale de Escobar G, Calvo R, Obregon MJ, Escobar del Rey F. Contribution of maternal thyroxine to fetal thyroxine pools in normal rats near term. Endocrinology 1990;126:2765-72.
7. Morreale de Escobar G, Escobar del Rey F. Iodine deficiency and the transplacental passage of thyroid hormones. Topical Endocrinol 1996;2:3-6.
8. Morreale de Escobar G, Obregon MJ, Calvo R, Escobar del Rey F. The effects of iodine deficiency on thyroid hormone metabolism and brain in fetal rats: The role of the maternal thyroxine transfer. Amer J Clin Nutrition 1993:57(Suppl):280S-285S.
9. Fisher DA. Thyroid physiology in the perinatal period and during childhood. In: LE Braverman & RD Utiger eds. The Thyroid. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Raven; 1996. p. 974-83.
10. Fisher DA, Polk DH. Development of the thyroid. In: Jones CT. (ed) Perinatal Endocrinology. London: Bailliere-TindaII; 1989. p. 627-58.
11. Lazarus JH. Thyroid hormones and neurodevelopment. CIin Endocr 1999;50:147-8.
12. Vijlder JJM, Vulsma T, Kooistra L, Piosik P, Baas F, Kok JH. The importance of parcial deprivation of iodide and thyroid hormone during pregnancy of the offspring. ln: Nauman I, Glinoer D, Braverman LE, Hostalek U. The Thyroid and Iodine. Stuttgart; Schattauer;1996. p. 123-9.
13. Oppenheimer JH. Efforts to understand the molecular basis of the thyroid hormone-regulated brain development. Thyroid International 1994;4:15-21.
14. Halpem JP, Boyages SC, Maberly GF, CoIlins JK, Eastman CM, Morris JG. The neurology of endemic cretinism. Brain 1991;114:825-41.
15. Pharoah POD, Buttfield IH, Hetzel B. Neurological damage to the foetus resulting from severe iodine deficiency during pregnancy. Lancet 1971;i:308-10.
16. Hetzel BS, Dunn JT. The iodine deficiency disorders. Their nature and prevention. Annual Review of Nutrition 1989;9:21-38.
17. Pop VJ, Kuijpens JL, Baar AL, Verkerk G, Son MH, Vijder JJ, et al. Low matemal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy. CIin Endocrinol 1999;50:149-55.
18. Rovet JT. Congenital hypothyroidism: long-term outcome. Thyroid 1999;9:741-7.
19. Kooista L, Laane C, Vulsma T, Schellekens JMH. Motor and cognitive development in children with congenital hypothyroidism: A longterm evaluation of the effects of neonatal treatment. J Pediatr 1994;124:903-9.
20. Kucseráné Graf Rózsa, Muzsnai Á, Péter F. A congenitalis hypothyreosis szűrés során felismert és kezelt gyermekek értelmi fejlődése. Gyermekgyógyászat 1997;48:460-6.
21. Muzsnai Á., Péter F. A congenitalis hypothyreosis szűrés során felismert és kezelt gyermekek szomatikus fejlődése. Gyermekgyógyászat 1997;48:412-6.
22. Zimmerman D. Fetal and neonatal hyperthyroidism. Thyroid 1999;9:727-33.
23. Beregszászy M, Muzsnai Á, Kalmár Á, Péter F. Újszülöttkori hyperthyreosis. Gyermekgyógyászat 1997;48:427-9.
24. Lansberg P, Nygaard B, Glinoer D, Grussendorf M, Orgiazzi J. Guidelines for TSH antibody measurements in pregnancy: results of an evidence-based symposium organized by the European Thyroid Association. Eur J Endocr 1998;139:584-6.
25. Ewins D, McGregor AH. Pregnancy and autoimmune thyroid desease. TEM 1999;296-300.
26. Kaplan MM. Monitoring thyroxine treatment during pregnancy. Thyroid 1992;2:147-52.
27. Toft A. Tiroxine therapy. N Eng J Med 1994;331:174-80.
28. Porterfield SP, Hendrich CE. The role of thyroid hormones in prenatal and neonatal neurological development: current perspectives. Endocrine Review 1993;14:94-106.
29. McKenzie JM, Zakarya M. Fetal and neonatal hyperthyroidism and hypothyroidism due to maternal TSH receptor antibodies. Thyroid 1992;155-9.
30. Delange F. Iodine nutrition in Europe, an update. In: Nauman I, Glinoer D, Broverman LE, Hostalek U. Thyroid and Iodine. Stuttgart: Schattauer; 1996. p. 32-41.
31. Péter F. A magyarországi jódellátottság és konzekvenciái. Országos Orvostudományi Információs Intézet - Budai Gyermekkórház, 1993;94:7-14.
32. Bleichrodt N, Born MPh. A meta-analysis of research on iodine and its relationship to cognitive development. In: Stanbury JB, ed. The damaged brain in Iodine deficiency. New York: Elsford; The Franklin Institute Publications, Cognizant Communication Co. 1994. p. 195-200.
33. LaFranchi S. Congenital hypothyroidism: etiologies, diagnosis, and management. Thyroid 1999;9:735-40.
34. Calvo RM, Obregon MJ, Ruiz de Ona C, Escobar del Rey F, Morreale de Escobar G. Congenital hypothyreodism as studied in rats: Crucial role of maternal thyroxine but not of 3', 3, 5-triodothyronine in the protection of the fetal brain. J CIin Invest 1990;86:889-99.
35. Delange F. Screening for congenital hypothyroidism used as an indicator of the degree of iodine deficiency and of its control. Thyroid 1998;8:1185-92.
36. Grüters A. (and Working Group on Congenital Hypothyroidism of ESPE). Guidelines for neonatal screening programmes for congenital hypothyroidism. Eur J Pediatr 1993;152:974-5.
37. Muzsnai Á, Péter F. Congenitalis hypothyreosis szűrés. Gyermekgyógyászat 1994;45:449-51.
38. Delange F, Baurdoux P, Ermans AM. Transient disorders of thyroid function and regulation in preterm infants. Pediat Adolesc Endocr 1985;14:369-93.
39. Fisher DA. The hypothyroxinaemia of prematurity. J Clin End Met 1997;82:1701-3.
40. Frank JE, Faix JE, Hermos RJ, Mullaney DM, Rojan DA, Mitchell ML, et al. Thyroid function in very low birth weight infants: effects on neonatal hypothyroidism screening. J Pediat 1996;128:548-54.
41. Fisher DA. Hypothyroxinaemia in premature infants: is thyroxine treatment necessary? Thyroid 1999;9:715-9.
42. Péter F. Igényelnek-e a koraszülöttek tiroxinpótlást? Gyermekgyógyászat 1997;48:406-11.
43. Fisher DA. Euthyroid low T4 and T3 states in premature and sick infants. Ped Clin North Amer 1990;37:1297-312.

Characteristic features of maternal, fetal and neonatal thyroid functions are discussed. The role of maternal thyroid hormone transfer in fetal development is emphasised with the interpretation of the association between maternal and fetal thyroid functions. Thyroid disorders and dysfunctions during neonatal period are summarised and the influence of maternal thyroid disease to neonatal thyroid function is demonstrated. The role of iodine deficiency and importance of optimal iodine intake during pregnancy are also emphasised. Congenital hypothyroidism and thyroid dysfunctions of premature infants are shortly presented. The importance of prenatal care, screening for congenital hypothyroidism and thyroid function checks in premature infants are also pointed out.

Correspondence: István Ilyés, MD: University Medical School of Debrecen Department of Pediatrics
H-4012 Debrecen, P. O. B. 32

maternal, fetal and neonatal thyroid function, thyroid disorders and dysfunctions during neonatal period, iodine metabolism