| ORVOSI JOG |
|
|
LAM 2000;10 (2): 167-170.
Tanulmányunknak az a célja, hogy bemutassa a Mental Disability Rights International (magyarul: Mentális Zavarban Szenvedők Jogvédő Nemzetközi Szervezete, a továbbiakban MDRI) által 1996-ban közreadott jelentést a magyar elmeegészségügy helyzetéről. (Az MDRI-jelentést az MDRI-bizottság vezetőjének, Eric Rosenthalnak neve után gyakran Rosenthal-jelentésnek is nevezik.) Az MDRI amerikai székhelyű jogvédő szervezet, amely céljának az elmezavarban szenvedők jogainak nemzetközi szintű elismertetését tekinti (1).
A jelentés, amely szakmai és jogi szempontból vizsgálta a magyar pszichiátriai intézményrendszer működését, éles vitát váltott ki a magyar pszichiátriai szakmában, a honi pszichiátria számos vezető egyénisége reagált a megjelentekre.
Nem célunk, hogy részletesen elemezzük
a jelentés kritikai észrevételeit és ajánlásait, inkább vitájában elhangzottakat
és különböző hatásait szeretnénk összefoglalni. Az MDRI-jelentés megjelenése
és vitája számos általános etikai, jogi, gazdasági és szervezeti kérdést
hozott felszínre, amelyek az egészségügy más oldalairól is érdeklődésre
tarthatnak számot.
A pszichiátriai betegjogok és a pszichiátriai intézményrendszer
A pszichiátriai etika elveinek érvényesülése nagyban függ a jogi és intézményes kerettől, amelyben a betegek kezelése folyik. [A pszichiátriai betegjogok, a jogbiztonság és az új egészségügyi törvény pszichiátriai betegek gyógykezeléséről szóló fejezetének kérdéseit tanulmányomban nem taglalom. Erről részletesen a LAM egy korábbi cikkében olvashattunk (2)]. Michele A. Carter elemző írásában az amerikai pszichiátriai intézményrendszert vizsgálva számba veszi azokat a tendenciákat és etikai kérdéseket, amelyek a pszichiátriai ellátás etikai értékeit adják vagy pedig lerontják (3). Elemzése a sok szempontból különleges amerikai helyzeten túlmutat, és példaértékű lehet általánosságban is. Carter szerint - mint minden társadalmi kérdésben - a pszichiátriai ellátásban is az egyéni és közösségi igazságosság problémái fonódnak össze. Ezeknek az eredője, valamint a változó tudományos elképzelések és allokációs eljárások alakítják ki azt a pszichiátriai intézményrendszert, amely egyéni sorsokat és szociális tendenciákat fog meghatározni.
A pszichiátriai intézményrendszer legfőbb értékét az a képesség jelenti, hogy csökkenteni tudja a szenvedést, amelyet a mentális betegségek jelentenek a betegek és környezetük számára. A betegek vulnerabilitása nemcsak betegségükből, hanem kiszolgáltatott helyzetükből, csökkent önállóságukból, társadalmi megbélyegzettségükből és megromlott ítélőképességükből is adódik. A pszichiátria és az ezt kiszolgáló intézményrendszer küldetése abban a társadalmi kötelezettségben rejlik, hogy a mentálisan megbetegedetteknek és környezetüknek segít, ugyanakkor kiszolgáltatott helyzetükkel nem él vissza, sőt, védelmükre külön figyelmet fordít. Ezt szolgálják a pszichiátriai betegjogok és ezek védelme.
Szervezetileg akkor értékes a rendszer,
ha azoknak nyújt korszerű segítséget, akiknek erre szükségük van, a segítség
pedig egyszerű formában elérhető a rászorulóknak. Könnyen alááshatja a
szervezet működőképességét - ezáltal pedig etikai értékét - a széttöredezettség,
amely a mai pszichiátriai intézményrendszerre jellemző. A széttöredezettség
a koordináció és integráció hiányából, a különböző terápiás elképzelések
ütközéséből, egyéni megfontolásból adódik. Ennek megakadályozásához eszközül
szolgálhat a folyamatos minőségbiztosítás, a költség-haszon elemzés, az
ellátási rendszer és tervezett változtatásainak etikai értékek szerinti
vizsgálata.
Az MDRI jelentése a magyar pszichiátriáról
Az MDRI-jelentés elemzése során nem a jelentés megállapításainak újbóli felsorolása, ajánlásainak idézése a feladatunk, hanem, hogy észrevételeit csoportosítsuk, ezek belső logikáját feltárjuk. Tartalmilag a jelentés három témacsoportot ölel fel. Az első témakör a magyar pszichiátriai intézményrendszer helyzete, ezen belül külön foglalkozva az elmeszociális otthonok rendszerével, valamint a kórházi és közösségi ellátás körülményeivel. A második rész a jogi hiányosságokat veszi számba, a kényszerbeutalás és gondnokság rendezetlen, visszaélésekre lehetőséget adó helyzetét, a minőségbiztosítás, a jogi felügyelet, valamint a jogbiztonság hiányosságait elemzi. Végül a harmadik témacsoportot az előremutató részek jelentik, idetartoznak a jelentés ajánlásai, a törvényi és szervezeti reformok ajánlott terve, ezek finanszírozási lehetőségei, a jogvédőknek és a nemzetközi közösségnek tett ajánlások. Elemzésünkben az intézményrendszer kérdéseivel és a jelentés ajánlásaival foglalkozunk részletesen.
A jelentés központi gondolata, hogy az emberi jogok érvényesülése csak bizonyos intézményes keretek között várható (4), elégtelen keretek között a leírt törvényes jogok nem foganatosíthatók, "pusztába kiáltott szavak". A jelentés leginkább az elmeszociális otthonok rendszerét marasztalja el. Magyarországon az elmeszociális otthonok azokat a krónikus pszichiátriai betegeket fogadják, akik orvosi vélemény szerint nem rehabilitálhatók. Ebből következőleg az elmeszociális otthonokban rehabilitációs munka nem folyik, a betegek közösségbe történő visszatérése nem cél, ellenkezőleg, ezeknek az otthonoknak a lakói egész életüket ugyanazon a helyen töltik. Kritikával illetik általában az otthonok alapvető koncepcióját, miszerint ezek a városoktól távol, gyakran az országhatár mellett, elzártan működnek, elszigetelve ezzel a lakókat minden közösségtől, kórosan függővé téve őket az intézményes ellátástól (5). Hiányolják az elmeszociális otthonokban történő elhelyezés jogi szabályozását, sok esetben indokolatlannak látják a betegek benntartását. Szakszerűtlennek vélik, hogy az elmeszociális otthonok lakói közé különböző súlyosságú pszichiátriai betegek, értelmi fogyatékosok, alkoholisták is kerülnek; a betegeknek ez a heterogenitása eleve lehetetlenné tesz mindenféle kezelést. Az MDRI képviselői embertelennek és megalázónak találták a lakók helyzetét, akiknek az a sorsa, hogy - szakképzett személyzet hiányában - elviseljék napjaik minden foglalkoztatást nélkülöző állandó monotonitását. A képviselők külön felhívták a figyelmet a fizikai kényszer és a hálós ágyak használatának embertelen, megalázó és törvénytelen voltára.
Az elmeszociális otthonokkal kapcsolatban az MDRI-jelentés az embertelen és megalázó kezelési formák azonnali beszüntetését, az otthonok törvényes helyzetének mielőbbi rendezését és átfogó vizsgálatok során a gondnokságot nem igénylő lakók jogaikba való visszahelyezését ajánlja. Végső soron az elmeszociális otthonok rendszerének fokozatos leépítésére tesz javaslatot. (Ez a jelentés talán legvitatottabb ajánlása. A szerzők szerint a közösségi ellátás anyagi hátterét csak az elmeszociális otthonok leépítése során felszabaduló források biztosíthatják.)
Az intézményes és közösségi ellátással kapcsolatban az MDRI-jelentés szerzői elismerik a közkórházakban működő pszichiátriai osztályokat mint a magyar pszichiátriai ellátás erősségét, amelyek a betegek lakóhelyéhez közel nyújtanak ellátást, és amelyek biztosítják az országos rendszer összehangolt működését (6). A kórházi osztályokkal kapcsolatban az MDRI képviselői hasonló hibákra hívják fel a figyelmet, mint amit az elmeszociális otthonokban tapasztaltak: embertelen és megalázó körülmények, fizikai kényszer alkalmazása a betegeken.
Az MDRI-jelentés a magyar pszichiátriai ellátás legfőbb hibáját a járóbeteg-ellátás másodlagos, háttérbe szorított helyzetében és a közösségi ellátás hiányában látja. Véleménye szerint a pszichiátriai betegek jó része reális alternatíva hiányában választja a kórházi kezelést, sőt a pszichiátriai osztályoknak is az az érdeke, hogy a betegek a bentfekvéses ellátást válasszák, mivel az egészségbiztosítás csak ezt a formát támogatja megfelelőképpen. A kezelési forma gazdasági érdekektől való függését a bizottság etikátlannak és törvénytelennek tartja (7). Hiányolja még az MDRI-jelentés a pszichiátriai ellátás különböző ágainak integráltságát, amely biztosíthatná a betegek kezelésének folyamatosságát. Ez a hiány felel a harmadik fejezetben széttöredezettségként vagy fragmentációként leírt jelenségre, amely nagyban lerontja egy pszichiátriai ellátórendszer etikai értékét. A kórházi, illetve a közösségi ellátással kapcsolatban az MDRI-jelentés az ambuláns ellátás fejlesztését tartja halaszthatatlannak.
Az MDRI-jelentés ajánlásaiban elismerőleg
szól a közösségi ellátás kezdetleges formáiról és minden, a pszichiátriai
betegjogokat szolgáló törvényi vagy szervezeti kezdeményezésről. Ugyanakkor
hiányolja a minimálisan teljesítendő szakmai standardokat a fekvő- és járóbeteg-ellátás
terén; ezeket a hiányosságokat a betegekre nézve veszélyesnek tartja. Problematikusnak
látja az országos szintű szakmai és jogi tervezés, továbbá felügyelet kérdését.
A pszichiátriai ellátás e gyengéinek javítására az MDRI- bizottság a szakmai
standardok azonnali kialakítását, a hosszú távú tervezés beindítását és
a felügyeleti formák kidolgozását ajánlja. A hosszú távú tervezés elengedhetetlen
elemeként jelöli meg a közösségi szintű ellátás megszervezését, amelynek
finanszírozásához a szükséges forrásokat az elmeszociális otthonok rendszerének
leépítése révén látja biztosíthatónak. A tervezés gazdasági oldalával kapcsolatban
a jelentés felhívja a figyelmet a költség-haszon elemzések fontosságára.
Az MDRI-jelentés recepciója
Az MDRI őszinte, elszomorító és kijózanító, reflexióra és önreflexióra késztető jelentése felkavarta a magyar pszichiátriai szakmát. Nemcsak hogy kritikával illette a magyar pszichiátriai ellátás és intézményrendszer jogi helyzetét, hanem szakmai kérdésekben is a tervezés és integráció hiányára, a kezelési formák egyoldalúságára, végső soron etikai problémákra mutatott rá. A magyar pszichiátriai szakma, személy szerint a pszichiáterek ellenségesnek, támadónak érezhették az MDRI-jelentés szemléletmódját, hangnemét és megállapításait, annak ellenére, hogy az MDRI-bizottság tagjai építő szándékkal végezték tényfeltáró munkájukat.
A magyar pszichiátriai szakmát dicséri ugyanakkor az a higgadt vita, amely a megjelenés után a Psychiatria Hungarica szakfolyóirat hasábjain bontakozott ki az MDRI-jelentés tartalmáról és azon túlmenőleg, általában a pszichiátria jogi helyzetéről, a közösségi ellátás kérdéseiről (8-14). A vitával kapcsolatban bizonyos általános tendenciák fogalmazhatók meg.
Az MDRI-bizottság munkáját és a jelentés megszületését kivétel nélkül minden hozzászóló jelentős teljesítménynek tartja. Fontosnak látják, hogy a jelentés ráirányítja a társadalom figyelmét azokra a jogi visszásságokra, amelyek az elmeszociális otthonokat jellemzik. A jelentés eltérő értékelései, kritikái két véleménykülönbséget jelentő tengely mentén polarizálódnak. Az egyik a jog, a jogbiztonság fontossági kérdése, amely úgy is megfogalmazható, hogy szüksége van-e a pszichiátriának a jogra. (Dr. Tringer László a jelentés alapvető koncepcióját utasítja el, mert az jogi elemzést ad egy lényegénél fogva nem jogi intézményrendszerről, amelynek problémái nem jogi, hanem etikai jellegűek. Ezzel szemben dr. Szabó Péter és dr. Harangozó Judit hozzászólásaikban a szemléletmód megváltozását sürgetik az emberjogi helyzet javítása érdekében.)
A másik kérdéskör, amely megosztja a
hozzászólókat, a közösségi ellátás fontossága, létjogosultsága. Ebben a
témában - részben az MDRI-jelentés hatására - neves pszichiáterek között
bontakozik ki a vita. Az egyik oldal a jelentés megszületését a közösségi
ellátási reform halaszthatatlanságának jeleként értékeli. A másik oldalt
képviselők óvatosabban fogalmaznak, kisebb elvárásokkal élnek a közösségi
ellátás iránt. A pszichiátria vezetői mind egyetértenek abban, hogy a jelentés
ajánlásai az elmeszociális otthonok azonnali felszámolása és a közösségi
ellátás bevezetése terén irreálisak, a két ellátási forma nem konvertibilis,
a finanszírozás kérdése is körültekintőbb vizsgálatot és tervezést igényel.
Többen is elutasítják a közösségi ellátás amerikai modelljének átvételét,
és az átalakítás során a magyarországi viszonyokhoz illeszkedő megoldás
bevezetését javasolják.
Az MDRI-jelentés fontossága
A Mental Disability Rights International tényfeltáró munkája és az ennek nyomán napvilágot látó jelentés mindenkorra bevonult a pszichiátriai köztudatba, hatása meghatározó lesz az elkövetkező évtizedek terveiben és ezek megvalósításában. Érdekes gondolati játék azon töprengeni, hogy miért éppen most és itt, Magyarországon született meg ez a jelentés. [Az MDRI világszerte végzi tényfeltáró munkáját, mivel az emberi jogok védelmére mindenhol szükség van. A magyarországi pszichiátriai intézményrendszer vizsgálatát a változó politikai, társadalmi és gazdasági viszonyok miatt vélték érdekesnek. A magyar emberjogi szervezetek munkája megkönnyítette a nemzetközi szervezet vizsgálódását. (Dr. Rosenthal szóbeli közlése.)] Miért egy kívülálló tollából született meg, aki közel sem ismerheti annyira a magyar pszichiátria helyzetét, mint azok, akik egész életüket a honi pszichiátria ügyének szentelik? A jelentés létrejöttének körülményei közül mindenképpen kiemelendő az a szempont, hogy az MDRI-jelentéssel a magyar pszichiátriai intézményrendszeren nemzetközi kötelezettségeit kérték számon. A Magyarországon lezajlott rendszerváltás után és a minket is érintő globalizációval elkerülhetetlenné válnak az ilyen típusú kontrollálóvizsgálatok; az MDRI-jelentés részjelensége annak a folyamatnak, amelynek során a társadalom minden színterén szembe kell nézni a valós helyzettel - adott esetben a változtatás szándékával.
Az MDRI-jelentés hatásaiban két területen bír különösen nagy jelentőséggel. Jogi-társadalmi szempontból dokumentálta és ráirányította a figyelmet azokra a jogi visszásságokra, amelyeket a mai pszichiátriai intézményrendszer magában rejt. Politikailag sem elhanyagolható a hatása: számon kéri Magyarország nemzetközileg, szerződésekben vállalt kötelezettségeit. Magyar viszonylatban abból a szempontból is mérföldkőnek tekinthető a munka, hogy korábban ismeretlen részletességgel rögzíti az emberi jogok helyzetét hazánkban.
A szakmai-tudományos területen hallatlan értékű az a vita, amely az MDRI-jelentés hatására bontakozott ki a közösségi pszichiátriai ellátásról, a modell előnyeiről és hátrányairól, a hozzá fűzött reményekről. A jelentésnek ez a katalizáló hatása teremtheti meg a szakmai vita után a konszenzust, amely alapjául szolgálhat a magyar pszichiátriai intézményrendszer reformjának és hatékony koordinációjának, végső soron a pszichiátriai betegek érdekében.
Az MDRI-jelentés két hatásterületének megfelelően még külön figyelmet szentelünk a jogvédelem és a minőségbiztosítás kérdésének. Habár a pszichiátria és általában az egészségügy dilemmái, kérdései etikai jellegűek és nem jogiak, mégis, ahogy a társadalomnak egyetlen szektora, a pszichiátria sem nélkülözheti a jogi szabályozást, különösen az emberi jogok védelmét. Az emberek védelmének nyelve a modern társadalomban a jog. Ezt a szemléletet és koncepciót tükrözi az új egészségügyi törvény betegek jogaival és kötelezettségeivel foglalkozó 2. fejezete, amely a betegek jogainak megnevezésén túlmenően egy vizsgálati és érdekvédelmi szerv felállítását teszi kötelezővé - a betegjogi képviselő személyében - minden egészségügyi intézményben.
A minőségbiztosítás a 20. század második felének általános tendenciája (15), amely az iparban fejlődött külön tudományággá, és csak sokkal később, az utóbbi évtizedekben követeli saját pozícióját az egészségügyben. A minőségbiztosításnak központi gondolata, hogy a kiszámíthatatlan, nem szabályozott folyamatok, illetve rendszerek nem eredményezhetnek jó minőséget. A minőség állandó javításához szükség van a rendszer ismeretére, az időben előre irányuló tervezésre és adott esetben a minőség javítása érdekében új szervezeti formák kialakítására.
A minőségbiztosítás alkalmazása az egészségügy
terén - részben annak különleges feladatai, részben a hagyományos orvosi
szemléletmód miatt - nem problémamentes. A minőségbiztosítás azon tétele,
hogy a minőséget nem az emberek - ebben az esetben az orvosok -, hanem
a folyamat jelenti, nehezen elfogadható az itt dolgozók számára, mert ez
ellentmond a hagyományos orvoslás mítoszának, miszerint a minőség garanciája
az orvos. (Pedig ez a gondolatmenet éppen, hogy megoldást jelenthetne az
MDRI-jelentés körül kibontakozott vitában; a jelentésnek sem az volt a
célja, hogy az orvosok munkáját minősítse, hanem az, hogy a rendszer működését
vizsgálja. Az MDRI-jelentés a minőségbiztosítás első lépésének is tekinthető.)
Fontos látni, hogy a minőségbiztosítás nem ellenőrzés, hanem a rendszer
működésének vizsgálata. A jobb, javított minőség kisebb kockázatot és nagyobb
teljesítményt jelent az orvosi munkában is.
Összegzés
Az MDRI-jelentés elemzése és a vele való foglalkozás során egy személyben élhetjük át a különböző, vitában álló felek helyzetét, akik csak látszólag állnak különböző oldalon, valójában közös a céljuk: segíteni akarnak azokon az embereken, akik valamely pszichiátriai betegség következtében nem képesek megbirkózni egzisztenciájuk biológiai-pszichológiai-társadalmi problémáival, és ezért közösségük perifériájára kerülnek. A segítő szándék közös, a szembenállás csupán abból adódik, hogy kívülről vagy belülről szemlélik a magyar pszichiátriai intézményrendszert.
A hiba, a betegek lehetőségeit és életét korlátozó erő a rendszerben van (amely jogilag és szakmailag nem szabályozott, ebből adódóan nem helyes, etikátlan), nem a rendszerben dolgozók munkájában, hozzáállásában. Ennek a rendszernek, a pszichiátriai intézményrendszernek kritikai vizsgálata és korlátozott lehetőségek szerinti javítása minden beteg embertársaiért szolidaritást vállaló személy célja, érdeke.
A tanulmány 1998-ban rektori pályamunkaként született, átírt változatát a SOTE Általános Orvosi Kara 1999-ben szakdolgozatként elfogadta.
Köszönetnyilvánítás
Köszönetemet szeretném kifejezni konzulensemnek, dr. Kovács Józsefnek, a Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet docensének és Somorjai Noéminak, az intézet könyvtárosának.
Irodalom