BMJ-EXTRA A szívelégtelenség megelőzése és a bal kamra tünetmentes diszfunkciójának kezelése R. S. McKelvie, C. R. Benedict, S. Yusuf

A szívelégtelenség epidemiológiai vizsgálatainak alanyait elsősorban azok közül választják ki, akiknél az elégtelen szívműködés tünetei észlelhetők, hiszen ők a klinikai kép alapján könnyen kiválaszthatók, anélkül, hogy mérnünk kellene a bal kamra teljesítményét (1). Ha azonban azokat is sikerül kiemelnünk, akiknél a szívelégtelenség kockázata jelentős, de tüneteik még nincsenek, akkor olyan stratégiákat valósíthatunk meg, amelyekkel megelőzhetjük a szívelégtelenség kialakulását és javíthatjuk a betegek prognózisát. Az alábbiakban összefoglaljuk a bal kamrai diszfunkció prevalenciájáról, a bal kamra tünetmentes diszfunkciójának ellátásáról és a szívelégtelenség prevenciójáról összegyűlt ismereteinket.
 

A bal kamrai diszfunkció prevalenciája
 
 

1. táblázat. Az egyértelmű bal kamrai szisztolés diszfunkció (30%-os ejekciós frakció) prevalenciája életkori csoportok és a tünetek fennállása szerint. Az adatok a betegek számát (százalékát) jelentik.  McDonagh és munkatársai közleményéből engedéllyel átvéve (3).

A tünetmentes bal kamrai diszfunkció előfordulásáról nincs elegendő adatunk, pedig tudjuk, hogy kezelésétől a beteg állapotának javulása várható (2, 3). McDonagh és munkatársai az ischaemiás szívbetegség kockázati tényezőit vizsgáló 1992-es tanulmányukban 1467 betegnél mérték az ejekciós frakciót (3), és átlagosan 47%-osnak találták azoknál, akik nem szenvedtek cardiovascularis betegségben (az átlag alatti szórás kétszerese 34%-os ejekciós frakciónál volt). Az összes vizsgálati alany 2,9%-ánál találták az ejekciós frakciót 30%-osnak, de tüneteket ezek felénél sem találtak. A tünetmentes és a tüneteket okozó bal kamrai diszfunkció az idősebbek körében volt gyakoribb, 45 éves korban élesen emelkedett, utána pedig kevésbé élesen (1. táblázat). Az összes vizsgálati alany 7,7%-ánál találták az ejekciós frakciót 35%-osnak, e csoport 77%-a tünetmentes volt. Akiknél a bal kamrai diszfunkció egyértelműen fennállt (1. táblázat), azoknál a tünetek előfordulása az életkor emelkedésével egyre gyakoribbá vált. A bal kamrai diszfunkcióban szenvedők csoportjában gyakoribb volt az ischaemiás szívbetegség és a hypertonia, mint normális balkamra-működés mellett (2. táblázat). Ezt az eredményt más populációszintű vizsgálatok is megerősítették (4).
 

2. táblázat. A bal kamrai szisztolés diszfunkció kockázati tényezői tünetmentes betegeknél és tünetek jelenléte esetén  McDonagh és munkatársai közleményéből engedéllyel átvéve (3).

A szívelégtelenség kialakulásához vezető tényezők

A magas vérnyomás folyamatos változóként szerepel a szívelégtelenség kockázati tényezői között, egyértelmű határértéke e szempontból nincs. Akiknél egyéb rizikófaktorok is fennállnak, azoknál még a közepes vérnyomás-emelkedés is fokozza a kockázatot (4).

A balkamra-hypertrophia a magas vérnyomástól függetlenül is előre jelzi a szívelégtelenség kialakulásának veszélyét (4). A balkamra-hypertrophiával összefüggő szívelégtelenség relatív kockázata a fiatalabb korcsoportokban ugyan nagyobb, de az abszolút kockázatnövekedés az idősebbeknél ér el magasabb szintet.

A dohányzás a férfiak esetében független és határozott rizikófaktora a szívelégtelenségnek. A nők esetében kevésbé egyértelműek az adatok, de a kockázatnövekedés idősebb nők körében tapasztalható tendenciáját már leírták (4).

Hyperlipidaemia - A lipidanyagcsere zavarainak jelentőségét a szívelégtelenség vonatkozásában eddig nem tárták fel egyértelműen, arra azonban vannak adatok, hogy a trigliceridszint emelkedésével és az összkoleszterin-HDL-koleszterin arány növekedésével nagyobb a szívelégtelenség incidenciája (4). A 4S vizsgálat eredményeiből tudjuk, hogy a lipidszint csökkentésével a szívelégtelenség kialakulásának kockázata mérséklődik (5).

A cukorbetegség a szívelégtelenség kialakulásának független faktora. A szívelégtelenségben szenvedők körülbelül 20%-a diabeteses, s nagyjából ugyanekkora a károsodott glükóztoleranciájú betegek aránya, vagyis a szívelégtelenségben szenvedők jó 40%-ánál találunk zavart szénhidrát-anyagcserét (6-11). A tünetmentes, 35%-nál kisebb ejekciós frakciójú betegek körében a diabetes a mortalitás, a szívelégtelenség kialakulása és a szívelégtelenség miatt sorra kerülő kórházi felvétel független előrejelzője (12). A cukorbetegség az enalaprilt szedő betegek körében is jelentős előrejelzője az állapot alakulásának (12).

Microalbuminuria - A jelenleg is zajló HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) vizsgálat eddig közzétett eredményei szerint (13) a microalbuminuria - mind a cukorbetegek, mind a nem cukorbetegek körében - a szívelégtelenség független előrejelzője, ahogy az egyéb cardiovascularis eseményeknek is (14). Egy vizsgálat 1987 betege közül - akiknél az albumin-kreatinin arány elérte vagy meghaladta a 2 mg/mmol-t - egy év leforgása alatt e csoport 3,2%-át kellett kórházban ápolni szívelégtelenség miatt, míg a 7292 főből álló, nem albuminuriás kontrollcsoportnak csak 1,0%-át (p<0,0001) (14).

Vitálkapacitás - A kicsi vagy fokozatosan csökkenő vitálkapacitás szintén összefüggésben áll a szívelégtelenség kialakulásának megnövekedett kockázatával (4). Ezt azonban nem minden vizsgálat támasztja alá egyértelműen.

Szívfrekvencia - A szívelégtelenség kockázata a hypertoniás betegeknél egyenes arányban emelkedik a nyugalmi frekvencia fokozódásával (4), aminek hátterében tünetmentes balkamra-diszfunkció és a neuroendokrin rendszer enyhe aktivációja állhat.

Az obesitas a szívelégtelenség kialakulásának független rizikófaktora (4). A testsúlycsökkentés a lipidanyagcsere zavarainak helyreállítása szempontjából is hasznos.

A tünetmentes bal kamrai diszfunkció független előrejelzője a cardiovascularis kockázatnak (15). A tünetmentes, de csökkent ejekciós frakciójú betegek esetében a halál bekövetkezésének, a szívelégtelenség miatti kórházi felvételnek és a szívelégtelenség kialakulásának kockázata egyaránt emelkedett (4).
 

A szívelégtelenség várható kialakulására utaló kórtani tényezők

A neuroendokrin rendszer aktivációja

A tünetekkel és a tünetmentesen zajló bal kamrai diszfunkció fennállása mellett egyaránt kimutatták a neuroendokrin rendszer aktiválódását (4, 16, 17). A bal kamrai diszfunkció foka és a neuroendokrin rendszer aktivációja között is van összefüggés (18). Tünetmentes bal kamrai diszfunkció esetén a plazma noradrenalinszintje erős és független prediktora a mortalitásnak, a szívelégtelenség miatti kórházi felvétel szükségességének, a szívelégtelenség kialakulásának, az ischaemiás események és a szívinfarktus előfordulásának (19). A tünetekkel kísért formában a natriureticus peptid emelkedett koncentrációja ugyancsak az állapot kedvezőtlen alakulására utal (20, 21). Lehetséges, hogy a natriureticus peptid hasznos eszköze lesz a bal kamrai diszfunkció szűrésének, de potenciális szerepét még néhány vizsgálatnak meg kell erősítenie (4, 22-24).
 

Dilatatio és remodelláció

A kamrai dilatatio és remodelláció a myocardialis esemény kezdetét követően hamarosan elkezdődik. Progresszív folyamatról van szó, amely évekig tünetmentes maradhat (4).

A Framingham vizsgálat adatbázisából kiindulva Vasan és munkatársai arról számoltak be, hogy a tünetmentes betegeknél a bal kamrai végdiasztolés és szisztolés belső átmérő jó előrejelzője a szívelégtelenség későbbi kialakulásának (25). Valószínű, hogy a bal kamrai diszfunkció fokozatosan alakul ki, a kamra dilatatiója pedig későbbi stádiumban gyorsul fel (26, 27). A szívizomzat ezen elváltozását kiváltó ingereket pontosan nem ismerjük, csak gyanítjuk, hogy a myocardialis falfeszülés növekedése és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivációja állhat a hátterében (4, 26, 27).
 

A tünetekkel járó szívelégtelenség prevenciója

A tünetekkel járó szívelégtelenség prognózisa annak ellenére sem mondható jónak, hogy számos vizsgálattal kimutatták az ACE-gátlók és a béta-blokkolók mortalitáscsökkentő hatását (4). Ebből kiindulva talán a prevenció jelenti a legnagyobb lehetőséget az incidencia és az emelkedett mortalitás csökkentéséhez.
 

A hypertonia kezelése

A hypertonia kezelése lényegesen csökkenti a szívelégtelenség kialakulásának kockázatát (4). Egy nemrég közzétett metaanalízis eredményei szerint kis dózisú, illetve nagyobb dózisú diuretikummal, továbbá béta-blokkolóval hatékonyan sikerült megelőzni a szívelégtelenség kialakulását (28). A hypertonia ACE-gátlókkal történő kezelésére vonatkozóan a jelenleg elérhető adatok nem támasztják alá egyértelműen a szívelégtelenség incidenciáját mérséklő hatást, de folynak már a vizsgálatok, amelyek eredményeiből erre a kérdésre meg tudjuk adni a választ (13, 29).
 

A hyperlipidaemia kezelése

A 4S vizsgálat eredményei alapján 1997-ben közzétették, hogy a lipidszint simvastatinnal történő mérséklése csökkenti a szívelégtelenség kockázatát (5). A vizsgálat során a placebocsoportból 228 főnél (10,3%), míg a simvastatincsoportból 184 főnél (8,3%) alakult ki szívelégtelenség a követési periódusban, ami a simvastatincsoportban 21%-os incidenciacsökkenést jelent (p<0,015). További vizsgálatok fogják tisztázni, hogy az incidencia csökkenése valóban a lipidszint javulásának ischaemiás szívbetegségre gyakorolt hatásából fakad-e, vagy egyéb, független tényező áll a háttérben.
 

A myocardialis ischaemia megelőzése

A szívelégtelenség kapcsán kimutatták, hogy a myocardialis infarktus kialakulásával a későbbi időpontban bekövetkező halál kockázata növekszik, valamint hogy ebben a betegcsoportban a halál bekövetkeztét sokszor jelentős ischaemiás esemény előzi meg (30, 31). Az angina kialakulása szintén kedvezőtlen kimenetelre hajlamosító tényező (30). Mindez megerősíti, hogy az ischaemiás események prevencióját a bal kamrai diszfunkcióban szenvedő betegek ellátása szerves részének kell tekinteni - a simvastatin 4S vizsgálatban észlelt hatása részben ugyanennek a mechanizmusnak köszönhető (5).
 

Kezelés ACE-inhibitorokkal

Ma ez az egyetlen gyógyszercsoport, amelyről kimutatták, hogy következetesen csökkenti a tünetekkel járó és a tünetmentes bal kamrai diszfunkció morbiditását és mortalitását (32). Így rutinszerűen ACE-gátlót kell adni minden betegnek, akinél fennáll a bal kamrai diszfunkció (az ejekciós frakció kisebb 40%-nál), hacsak nincs ellenjavallata. Az újabb adatok alapján az is elmondható, hogy angiotenzin II-receptor-antagonistával vagy béta-blokkolóval kiegészítve az ACE-gátló-terápiát a kamrai dilatatio mérséklődik a csökkent ejekciós frakciójú és a szívelégtelenségben szenvedő betegek körében (4). E két gyógyszercsoport klinikai hatásának értékelésére már folynak a vizsgálatok. Az adatok azonban máris megerősítik a renin-angiotenzin és az adrenerg rendszer szerepét a bal kamrai diszfunkció progrediálásában. A cardiovascularis rendszer védelmét olyan szerekkel érhetjük el, amelyek képesek blokkolni az ilyen folyamatokat.
 

Következtetések

A tünetekkel kísért szívelégtelenség incidenciája 0,5-1,0%, prevalenciája 1,0-2,0%. Ha már kialakult, a mortalitás és a morbiditás jelentős szintet ér el, az életminőség pedig romlik. A nemrég közzétett bizonyítékok szerint tünetmentes bal kamrai diszfunkció - az egyéb cardiovascularis rizikófaktorok prevalenciájától függően - a felnőttek 1-5%-ánál fordul elő. Az átlagpopuláció rendszeres szűrése nem indokolt, de a nagy kockázatúak szűrésének lenne haszna. A szívelégtelenség kialakulásában szerepet játszó kockázati tényezőket már meghatározták, ezek alapján az is megmondható, ki tartozik a bal kamrai diszfunkció és így végül is a tünetekkel járó szívelégtelenség szempontjából a nagy kockázatúak közé. Számukra biztosítani kellene a megfelelő orvosi felügyeletet, az életvezetési tanácsadást, a szoros vérnyomás-ellenőrzést, valamint a cardiovascularis betegségek és a szívelégtelenség egyéb rizikótényezőit kiiktató kezelés lehetőségét. Ha a bal kamrai diszfunkció már kialakult, az ACE-gátló-kezelés késlelteti a szívelégtelenség kialakulását. Mivel a szívelégtelenségben szenvedők prognózisa továbbra is rossz, ennek javítására a legnagyobb lehetőséget azok a stratégiák jelentik, amelyek a szívelégtelenség kialakulásának megelőzését célozzák.

Érdekütközés: Nem volt.

Közleményünket az Evidence-Based Cardiology című könyvből vettük át (szerkesztő: S. Yusuf, J. A. Cairns, A. J. Camm, E. L. Fallen, B. J. Gersh; megjelent a BMJ-könyvek sorozatban 1998-ban).

Irodalom

1. Yamani M, Massie BM. Congestive heart failure: Insights from epidemiology, implications for treatment. Mayo Clin Proc 1993;68:1214-8.
2. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med 1992;327:685-91.
3. McDonagh TA, Morrison CE, Lawrence A, Ford I, Tunstall-Pedoe H, McMurray JJV, et al. Symptomatic and asymptomatic left-ventricular systolic dysfunction in an urban population. Lancet 1997;350:829-33.
4. McKelvie RS, Benedict CR, Yusuf S. Prevention of congestive heart failure and treatment of asymptomatic left ventricular dysfunction. In: Yusuf S, Cairns JA, Camm AJ, Fallen EL, Gersh BJ, eds. Evidence based cardiology. London: BMJ Publishing Group, 1998:703-21.
5. Kjekshus J, Pedersen TR, Olsson AG, Fćrgeman O, Pyörälä K, on behalf of the 4S Study Group. The effects of simvastatin on the incidence of heart failure in patients with coronary heart disease. J Cardiac Failure 1997;3:249-54.
6. McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med 1971;285:1441-6.
7. Remes J, Reunanen A, Aromaa A, Pyörälä K. Incidence of heart failure in eastern Finland: a population-based surveillance study. Eur Heart J 1992;13:588-93.
8. Kannel WB, Hjortland M, Castelli WP. Role of diabetes in congestive heart failure: the Framingham study. Am J Cardiol 1974;34:29-34.
9. Smith WM. Epidemiology of congestive heart failure. Am J Cardiol 1985;55:3-8A.
10. Van Hoeven KH, Factor SM. A comparison of the pathological spectrum of hypertensive, diabetic, and hypertensive-diabetic heart disease. Circulation 1990;82:848-55.
11. Suskin N, McKelvie RS, Wiecek E, Rouleau JL, Yusuf S. Insulin and glucose levels in heart failure (HF) [abstract]. Can J Cardiol 1997;13:C-103.
12. Shindler DM, Kostis JB, Yusuf S, Quińones MA, Pitt B, Stewart D, et al. Diabetes mellitus, a predictor of morbidity and mortality in the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD) trials and registry. Am J Cardiol 1996;77:1017-20.
13. The HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation) Study: the design of a large, simple randomized trial of an angiotensin converting enzyme inhibitor (ramipril) and Vitamin E in patients at risk of cardiovascular events. Can J Cardiol 1996;12:127-37.
14. Gerstein HC, FeMann J, Zinman B, Bosch J, Pogue JM, Joyce C, et al. Albuminuria is highly prevalent and predicts cardiovascular events in high risk diabetic and nondiabeteic patients. Circulation 1997;96(8suppl):1225.
15. Lauer MS, Evans JC, Levy D. Prognostic implications of subclinical left ventricular dilatation and systolic dysfunction in men free of overt cardiovascular disease (the Framingham heart study). Am J Cardiol 1992;70:1180-4.
16. Francis GS, Goldsmith SR, Levine TB, Olivari MT, Cohn JN. The neurohumoral axis in congestive heart failure. Ann Intern Med 1984;101:370-7.
17. Francis GS, Benedict C, Johnstone DE, Kirlin PC, Nicklas J, Liang C-S, et al. Comparison of neuroendocrine activation in patients with left ventricular dysfunction with and without congestive heart failure. A substudy of the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD). Circulation 1990;82:1724-9.
18. Benedict CR, Weiner DH, Johnstone DE, Bourassa MG, Ghali JK, Nicklas J, et al. Comparative neurohormonal responses in patients with preserved and impaired left ventricular ejection fraction: results of the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD) registry. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl):146-153A.
19. Benedict CR, Shelton B, Johnstone DE, Francis G, Greenberg B, Konstam M, et al. Prognostic significance of plasma norepinephrine in patients with asymptomatic left ventricular dysfunction. Circulation 1996;94:690-7.
20. Richards AM, Crozier IG, Yandle TG, Espiner EA, Ikram H, Nichols MG. Brain natriuretic factor: regional plasma concentrations and correlations with haemodynamic state in cardiac disease. Br Heart J 1993;69:414-7.
21. Cody RJ, Atlas SA, Laragh JH, Kubo SH, Covit AB, Ryman KS, et al. Atrial natriuretic factor in human subjects and heart failure patients. J Clin Invest 1986;78:1362-74.
22. Cowie MR, AD Struthers, DA Wood, AJS Coats, SG Thompson, PA Poole-Wilson, et al. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet 1997;350:1347-51.
23. McDonagh TA, Robb SD, Murdoch DR, Morton JJ, Ford I, Morrison CE, et al. Biochemical detection of left-ventricular systolic dysfunction. Lancet 1998;351:9-13.
24. Struthers AD. Plasma concentrations of brain natriuretic peptide: will this new test reduce the need for cardiac investigations? Br Heart J 1993;70:397-8.
25. Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, Evans JC, Levy D. Left ventricular dilation and the risk of congestive heart failure in people without myocardial infarction. N Engl J Med 1997;336:1350-5.
26. Pouleur HG, Konstam MA, Udelson JE, Rousseau MF, for the SOLVD Investigators. Changes in ventricular volume, wall thickness and wall stress during progression of left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl):43-8A.
27. Pouleur H, Rousseau MF, van Eyll C, Melin J, Youngblood M, Yusuf S, et al. Cardiac mechanics during development of heart failure. Circulation 1993;87(supplIV):14-20.
28. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, Koepsell TD, Weiss NS, Heckbert SR, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. A systematic review and meta-analysis. JAMA 1997;277:739-45.
29. World Health Organisation-International Society of Hypertension Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Protocol for prospective collaborative overviews of major randomized trials of blood-pressure-lowering treatments. J Hypertens 1998;16:127-37.
30. Yusuf S, Pepine CJ, Garces C, Pouleur H, Salem D, Kostis J, et al. Effect of enalapril on myocardial infarction and unstable angina in patients with low ejection fractions. Lancet 1992;340:1173-8.
31. Rutherford JD, Pfeffer MA, Moyé LA, Davis BR, Flaker GC, Kowey PR, et al. Effects of captopril on ischemic events after myocardial infarction. Circulation 1994;90:1731-8.
32. McKelvie RS, Yusuf S. Large trials and meta-analyses. In: Poole-Wilson PA, Colucci WS, Massie BM, Chatterjee K, Coats AJS, eds. Heart failure. Scientific principles and clinical practice. New York: Churchill Livingstone, 1997:597-615.