DIABETOLÓGIA A KLINIKAI GYAKORLATBAN A gyermekkori 1-es típusú diabetes mellitus késői szövődményei Barkai László

Érkezett: 1999. december 3.
Elfogadva: 2000. január 11.

Napjainkban a gyermekkori cukorbetegség prognózisát a késői szövődmények határozzák meg. Az újabb, érzékenyebb módszerek alkalmazásával már a gyermekkorban is kimutathatók a szövődmények korai jelei. A retinopathia diagnosztikájára a fluoreszcens angiográfia, a fundus fotográfia, a nephropathia vizsgálatára az albuminexkréciós ráta mérése, a neuropathia jeleinek kimutatására a kalibrált hangvilla és a cardiovascularis tesztek elvégzése, a macroangiopathia vizsgálatára a vérzsírok és a vérnyomás ellenőrzése a legalkalmasabb módszerek. A szövődmények rendszeres vizsgálatát pubertás előtti diabeteskezdet esetén ötéves betegségtartam után, pubertáskori diabeteskezdet esetén már két év múlva szükséges elkezdeni. A szövődmények megelőzésében kitüntetett szerepe van a normoglykaemiára törekvő kezelésnek. Gyermekkorban is alkalmazható retinopathia kezelésére a lézer fotokoaguláció, incipiens nephropathia esetén az ACE-gátló kezelés, illetve a vérnyomás normalizálása, neuropathia esetén benfotiamintartalmú készítmény adása.

1-es típusú diabetes, szövődmények, gyermekek, serdülők

Az elmúlt évtizedekben a gyermekgyógyászati ellátás színvonalának általános emelkedésével párhuzamosan a cukorbeteg gyermekek rövid távú prognózisa lényegesen javult, a mortalitás hazai és nemzetközi adatok szerint számottevően csökkent.  A gyermekgyógyász diabetológusok/endokrinológusok egyre nagyobb figyelmet fordítanak a cukorbeteg gyermekek hosszú távú kezelésére, gondozására. Annak ellenére, hogy a diabetes mellitus késői szövődményei klinikai értelemben csak mintegy 15-30 éves betegségtartam után válnak nyilvánvalóvá, az utóbbi évek kutatásai igazolták, hogy a strukturális és a funkcionális eltérések már a gyermekkorban is fennállnak. A késői szövődmények gyermekkorban történő vizsgálatának ma már preventív és terápiás következményei vannak,  ezért a korai jelek kimutatása prognosztikai értékű. Jelen közlemény az ér- és idegrendszeri szövődmények gyermekgyógyászati jelentőségével foglalkozik.
 

Gyakoriság
 
 

1. táblázat. A diabeteses szövődmények korai jeleinek gyakorisága gyermekkorban

A gyermekkorban fellépő szövődmények gyakoriságát a korábbi vizsgálatok széles határok között adták meg. Az eredmények aszerint  változtak, hogy milyen érzékenységű módszert alkalmaztak, a vizsgált betegcsoport hány fős és milyen összetételű volt (életkor, anyagcserehelyzet, betegségtartam stb.), illetve melyik szövődményt vizsgálták (1. táblázat). Az újabb irodalmi közlések közül külföldi és hazai vizsgálatok is foglalkoznak a nephropathia, a retinopathia és a neuropathia átfogó kimutatásával (1, 2). Egy dán multicentrikus vizsgálat gyermek- és fiatal felnőttkorú betegekben a nephropathiát (microalbuminuria) 13%-os, a klinikai tüneteket még nem okozó retinopathiát (fundus fotográfia) 60%-os, a perifériás neuropathiát (bioteziometria) 62%-os gyakoriságúnak találta (1). Gyermek- és serdülőkorú cukorbetegekben, hazai felmérés szerint, a nephropathia (microalbuminuria) 14%-os, a retinopathia (fluoreszcens angiográfia) 16%-os, a perifériás neuropathia (áramérzetküszöb-meghatározás) 22%-os és az autonóm neuropathia (cardiovascularis tesztek) 21%-os gyakoriságúnak bizonyult (2). A dán vizsgálatban a retinopathia és a neuropathia jelentősen nagyobb gyakoriságát a vizsgálatban szereplő betegek idősebb életkora és kedvezőtlenebb anyagcserehelyzete (átlagos HbA_1c 9,7% vs. 7,7%) magyarázhatja.
 

Kockázati tényezők

Régi megfigyelés, hogy a szövődmények kialakulásának valószínűsége nagy egyéni különbségeket mutat. Az utóbbi évek vizsgálatai cukorbeteg gyermekek esetében is több kockázati tényező szerepét bizonyította, illetve valószínűsítette (a betegség fennállásának időtartama, a tartós anyagcsere-állapot, az életkor, a genetikai tényezők, a vérnyomás, a zsíranyagcsere, más szövődmény jelenléte). Számos gyermekdiabetológiai adat (a felnőttvizsgálatokhoz hasonlóan) azt igazolta, hogy a cukorbetegség fennállásának időtartama és a hyperglykaemia kiemelkedő jelentőségű (3). A DCCT prospektív vizsgálatban szereplő 195 serdülőkorú (13-17 éves) cukorbeteg adatainak elemzése minden kétséget kizáróan kimutatta, hogy ebben a korosztályban is a legfontosabb rizikótényező a tartósan kedvezőtlen anyagcserehelyzet (4). Nem teljesen egyértelmű azonban, hogy az anyagcsere-gondozás és a szövődmények kockázata közötti szoros összefüggés statisztikailag milyen jellegű. A DCCT adatai szerint az átlag HbA_1c növekedésével a szövődmények előfordulása folyamatosan és exponenciálisan fokozódik (5). Ezzel szemben a gyermekeken végzett berlini prospektív retinopathiavizsgálat azt mutatta, hogy egy adott érték felett (HbA_1c >8,1%) ugrásszerűen megnövekszik a szövődmények rizikója (6). Klinikai szempontból lényeges annak hangsúlyozása (s ez a betegek motiválásában is felhasználható), hogy a magas HbA_1c-tartományokban a viszonylag csekély mértékű, hosszú távú anyagcsere-javulás is jelentős kockázatcsökkenést eredményezhet egy adott szövődmény vonatkozásában.

Korábbi esetközlésekből és epidemiológiai leírásokból ismert, hogy a diabetes mellitus szövődményeinek jelentkezése a serdülőkor előtt extrém ritka. Egyes szerzők ebből azt a következtetést vonták le, hogy a serdülőkor előtti évek anyagcserehelyzete marginális jelentőségű a később kialakuló szövődmények szempontjából (7). Az újabb prospektív vizsgálatok azonban egyértelműen igazolták, hogy azon cukorbetegek esélye a szövődmények kifejlődésére, akiknek diabetese a pubertáskor előtt kialakult, bizonyítható módon nagyobb, mint azoké, akiknél a cukorbetegség a serdülőkort követően jelentkezett (3). Retrospektív adatok alapján korábban is valószínűsítették, hogy a pubertás éveiben a neurovascularis szövődmények patogenezise felgyorsul (2, 8). Újabb, prospektív vizsgálatok igazolták, hogy a microalbumin-ürítés progressziója a serdülőkben lényegesen nagyobb mértékű, mint a kisebb gyermekekben, illetve a fiatalfelnőtt-korban (9). Mások üvegtest fluorofotometriával vizsgálták a vér-retina barriert; megállapították, hogy cukorbeteg serdülőkben nagyobb fokú romlás mutatható ki, s ez a retinopathia felgyorsult progresszióját jelzi (10). Ezek az észlelések a pubertáskori endokrin- és anyagcsere-változások (növekedési hormon, növekedési faktorok, nemi hormonok) patogenetikai szerepére utalnak.

Családvizsgálatok alapján számos bizonyíték gyűlt össze arra vonatkozóan, hogy a diabeteses nephropathiával összefüggésben bizonyos fokú genetikai fogékonyság áll fenn (11). Újabban a retinopathia és a neuropathia vonatkozásában is leírták genetikai faktorok szerepét (12, 13). Elsőként Madácsy és munkatársai közölték, hogy a microalbuminuriás diabeteses gyermekek szinte kivétel nélkül a genetikailag determinált lassú acetilátor típushoz tartoznak (14). Mások szintén cukorbeteg gyermekeket vizsgálva megállapították, hogy a microalbuminuria szoros összefüggést mutat az ugyancsak meghatározott, Na⁺/Li⁺ kotranszportaktivitással (15). A leginkább felelős gén(ek) identifikálása azonban még további kutatásokat igényel.

Ismert, hogy az artériás hypertensio elősegíti a micro- és macroangiopathiás szövődmények progresszióját. Normoalbuminuriás diabeteses gyermekek követésével igazolták, hogy a microalbuminuria jelentkezését megelőző három évben mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomás magasabb, mint a normoalbuminuriás esetekben (16). A kóros zsíranyagcsere-értékek összefüggését a retinopathiával, illetve a microalbuminuriával szintén leírták fiatal diabetesesekben; emellett a macroangiopathiával való összefüggést is dokumentálták (17). A már említett berlini gyermekkori retinopathiavizsgálat is igazolta, hogy a retinopathiás betegek magasabb triglicerid- és alacsonyabb HDL-koleszterol-szintekkel rendelkeznek, mint a retinopathiától mentes cukorbetegek (16). A veseszövődménnyel kapcsolatban hasonló összefüggést nem észleltek; jelenleg a lipoprotein(a) és más lipidmarkerek jelentősége is ellentmondásos (18).

A szövődmények korai jeleinek fennállása prediktív értékű más szövődményeket illetően. Megfigyelték, hogy klinikai tüneteket még nem mutató retinopathiás, illetve microalbuminuriás gyermekeknél nagyobb gyakorisággal észlelhetők autonóm neuropathiára utaló eltérések (19, 20), valamint az albuminürítés mértéke is összefüggést mutat a retinopathia előfordulásával (1). Azt is kimutatták, hogy az autonóm idegrendszeri és a vascularis funkcióbeli zavarok között kapcsolat áll fenn (21). Újabb vizsgálatok szerint az autonóm neuropathiás eltérések gyakrabban fordulnak elő olyan diabeteses gyermekekben, akikben a nondipper jelenség (éjszakai vérnyomáscsökkenés <10%) kimutatható (22). Ezek az adatok amellett szólnak, hogy egy klinikai tünetet még nem adó szövődmény jelenléte nem csupán rizikótényezőnek tekinthető, hanem az idegrendszeri és az érrendszeri károsodások között patogenetikai kapcsolat állhat fenn.
 

Diagnosztika
 

2. táblázat. A diabeteses szövődmények diagnosztikája gyermekkorban

A diabeteses retinopathia vizsgálatára (2. táblázat) az irodalom egybehangzó véleménye szerint a legalkalmasabb módszerek a fundus fotográfia és a fluoreszcens angiográfia. Az előbbi noninvazív módszer, a pupilla tágítása mellett, rutin szűrővizsgálatokra kiválóan alkalmazható. Az angiográfia előnye, hogy bizonyos funkcionális eltérésekről is információt nyújt; emellett a nagyfokú reprodukálhatóság és szenzitivitás miatt klinikai kutatási célokra is alkalmas. Bár a direkt oftalmoszkópia a legolcsóbb általánosan elérhető módszer, alkalmazásával csak kis retinamezők értékelhetők és a perifériás területek nem vizsgálhatók megfelelően. Az indirekt oftalmoszkópia a teljes retina nagyobb mezőinek vizsgálatát teszi lehetővé; a kis nagyítás miatt javasolják, hogy a réslámpát biomikroszkópiával kapcsolják össze, amely így eszközigényes vizsgálat és speciális jártasságot igényel (23).

A nephropathia korai diagnosztikájára (2. táblázat) gyermekkorban is a vizeletből történő albuminürítés meghatározása a követendő módszer. Egyesek javasolják szűrőmódszerként a random, illetve a reggeli első vizeletből történő albuminkoncentráció vagy az albumin/kreatinin hányados meghatározását, azonban a nagyfokú variabilitás és a szegényes gyermekkori referenciaadatok miatt ezek egyelőre nem terjedtek el a gyakorlatban. Nemzetközi konszenzusok egyértelműen a 12 órás éjszakai gyűjtött vizeletből történő albuminexkréciós ráta (AER) meghatározását ajánlják (24). Gyermekkorban a normál albuminürítés felső határa kissé alacsonyabb az egészséges felnőttek albuminürítésénél, azonban gyermek- és serdülőkorban is a 20-200 mikrogramm/perc értékeket tekintik a microalbuminuriának megfelelő tartománynak (24). Mivel az AER is jelentős intraindividuális variabilitást mutathat, ezért perzisztáló microalbuminuria akkor állapítható meg, ha 3-6 hónap alatt végzett három vizsgálat közül legalább kettő pozitív. Egyéb fehérjék (glomeruláris és tubuláris) exkréciójának vizsgálatát is felvetették, azonban ezeknek prognosztikai és diagnosztikai értéke gyermekkorban nem ismert. A GFR-meghatározásoknak elsősorban a klinikai kutatás szempontjából van jelentősége, a gyakorlatban a microalbuminuria vizsgálata mellett általában nincs rá szükség.

A neuropathia vizsgálatára számos módszer ismeretes (2. táblázat). Az autonóm neuropathia kimutatására gyermekkorban is a cardiovascularis tesztek a legalkalmasabbak egyszerűségük és csekély eszközigényük miatt. Értékelésükhöz azonban gyermekkori referenciaadatokat kell alkalmazni (25). A gyakorlatban a perifériás neuropathia szűrő jellegű vizsgálatára a kalibrált hangvilla a megfelelő módszer (26); természetesen igényesebb tudományos vizsgálatokra egyéb, érzékenyebb és specifikusabb módszerek szükségesek (27).

Fenti vizsgálatok mellett a macroangiopathia irányában el kell végezni a vérzsírok vizsgálatát, továbbá a szomatikus fejlődés paramétereinek rögzítését (2. táblázat). Kiemelendő a vérnyomás ellenőrzése, amelynek értékelésekor ugyancsak korspecifikus referenciaadatokat kell alkalmazni. Amennyiben a hagyományos vérnyomás-meghatározás kapcsán a szisztolés vagy a diasztolés értékek meghaladják az életkornak (magasságnak) megfelelő 90 percentilis értéket, úgy 24 órás vérnyomás-meghatározás (ABPM) szükséges az álpozitív esetek kiszűrésére. Az ABPM-meghatározással mód nyílik a nondipper jelenség kimutatására is, amelynek prognosztikai értéke lehet.

A megfelelő diagnosztikai módszerek kiválasztása mellett legalább olyan fontos kérdés, hogy kit és milyen életkorban vizsgáljunk. A nemzetközi ajánlás az első vizsgálatok időpontjának meghatározására a cukorbetegség kezdetét (pubertás előtti, illetve pubertáskori), a betegség fennállásának időtartamát és az életkort/serdülést veszi figyelembe (3. táblázat) (24). Emellett egyes szerzők (differenciáldiagnosztikai szempontokból) a diabetes mellitus kórismézésekor az úgynevezett indulási vizsgálatok elvégzését is javasolják. A követési vizsgálatok gyakorisága, az eredménytől függően, 6-12 havonta ajánlott.
 

3. táblázat. A diabeteses szövődmények első szűrővizsgálata és követése gyermekkorban

Megelőzés és kezelés
 

A diabeteses szövődmények gyermekkorban történő megelőzése egyrészt az ismert kockázati tényezők hatásának mérséklésén, másrészt általánosabb jellegű, preventív magatartás kialakításán keresztül valósulhat meg (4. táblázat). Kiemelkedő jelentőségű természetesen a normoglykaemiára törekvő anyagcsere-gondozás. Ismert azonban, hogy (különösen serdülőkorban) a betegek jelentős hányadában nem sikerül ideális anyagcserehelyzetet megvalósítani. Ezekben az esetekben, továbbá azoknál is, akiknél a viszonylag kedvező anyagcserehelyzet ellenére a szövődmények korai jelei észlelhetők (genetikai fogékonyság?), terápiás beavatkozások szükségesek. A felnőtt betegeken szerzett tapasztalatok, kutatási eredmények azonban gyermekkorban nem alkalmazhatók válogatás nélkül. A gyermekdiabetológiai gyakorlatban - összhangban az "evidence based medicine" és a "good clinical practice" elveivel - csak azok a kezelési módszerek követhetők, amelyeknek hatásossága és veszélytelensége gyermekeken is bizonyított. A retinopathia bizonyos stádiumaiban szemészeti beavatkozás válhat szükségessé; a gyógyszeres kezelések (például ACE-gátlók) hatása gyermekkorban még nem egyértelmű. Nephropathia vonatkozásában azonban gyermekkorban is bizonyítottnak tekinthető (normotenziós esetekben is) az ACE-gátlók renoprotektív hatása (28, 29). Elsősorban a captopril javasolt, ugyanis ezen szerrel több évtizedes gyermekgyógyászati (kardiológiai) tapasztalatokkal rendelkezünk, míg az újabb generációs ACE-gátlókkal kapcsolatos gyermekgyógyászati adatok még hiányosak. Hypertonia esetében is - a mellékhatásokat, az anyagcserére gyakorolt effektusokat, illetve a renoprotekciót figyelembe véve - legkedvezőbbnek az ACE-gátlókat tartják, szemben az egyéb antihipertenzívumokkal (thiazid diuretikumok, béta-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók). Perzisztáló microalbuminuria esetén a fehérjebevitel korlátozását javasolják: az ajánlott napi fehérjebevitel 1,0-1,2 g/ttkg. A perifériás neuropathia korai stádiumának kezelésében gyermekkorban is hatékonynak és veszélytelennek bizonyult a lipidoldékony benfotiamin adása (30). A vér lipidszintjeinek eltérései a szénhidrátanyagcsere-zavar javulásával és étrendi változtatásokkal általában rendeződnek; diabeteses gyermekekben gyógyszeres kezelés csak ritkán válik szükségessé.

A gyermekkorban kialakuló cukorbetegség szövődményei az utóbbi időben egyre nagyobb érdeklődésre tartanak számot. Már ma is léteznek megfelelő módszerek, amelyeknek alkalmazásával a szervi károsodások korai jelei kimutathatók, és számos ismerettel rendelkezünk a megelőzést és a kezelést illetően is. A jövőben azonban további kutatásokat kell végezni a kockázati tényezők, elsősorban a genetikai tényezők meghatározására, amellyel a valóban veszélyeztetettek pontosan kiemelhetők és célzottan kezelhetők. Folytatni kell az anyagcsere normalizálására irányuló terápiás kutatásokat, amelyek a szövődmények primer prevenciójának útját nyithatják meg. Olyan gyermekkori diagnosztikus és szűrőprogramok kidolgozása, adaptálása szükséges, amelyekkel a jelenlegieknél is biztosabban lehet meghatározni a szövődményekre utaló korai jeleket, s amelyek valóban terápiát igényelnek. Végül a specifikus, gyermekkorban is alkalmazható kezelési protokollok további finomítása és újak kidolgozása szükséges annak érdekében, hogy betegeinket biztonságosan és hatásosan kezelhessük.

Irodalom

1. Olsen BS, Johannesen J, Sjolie AK, Borch-Johnsen K, Hougaard P, Thorsteinsson B, et al and the Danish Study Group of Diabetes in Childhood. Metabolic control and prevalence of microvascular complications in young Danish patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetic Med 1999;16:79-85.
2. Barkai L, Kempler P, Mazsaroff Cs, Fehér A, Vámosi I. A pubertás szerepe a diabetes mellitus szövődményeinek kialakulásában. Diabetologia Hungarica 1998;6:199-204.
3. Holl RW, Lang GE, Grabert M, Heinze E, Lang GK, Debatin KM. Diabetic retinopathy in pediatric patients with type 1 diabetes: effect of diabetes duration, prepubertal and pubertal onset of diabetes, and metabolic control. J Pediatr 1998;132:790-94.
4. DCCT Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr 1994;125:177-88.
5. DCCT Research Group. The absence of a glycemic threshold for the development of long-term complications: the perspective of the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1996;45: 1289-98.
6. Danne T, Weber B, Hartmann R, Enders I, Burger W, Hövener G. Long-term glycaemic control has a non-linear association to the frequency of background retinopathy in adolescents with type 1 diabetes. Follow-up of the Berlin Retinopathy Study. Diabetes Care 1994;17:1390-6.
7. Kostraba JN, Dorman JS, Orchard TJ, Becker DJ, Ohki Y, Ellis D. Contribution of diabetes duration before puberty to development of microvascular complications in IDDM subjects. Diabetes Care 1989;12:686-93.
8. Lawson ML, Sochett EB, Chait PG, Balfe JW, Daneman D. Effect of puberty on markers of glomerular hypertrophy and hypertension in IDDM. Diabetes 1996;45:51-5.
9. Barkai L, Vámosi I, Lukács K. Enhanced progression of urinary albumin excretion in IDDM during puberty. Diabetes Care 1998;21:1019-23.
10. De Abreau JRF, Silva R, Cunha-Vaz JG. The blood-retinal barrier in diabetes during puberty. Arch Ophthalmol 1994;112:1334-8.
11. Quinn M, Angelico MC, Warram JH, Krolewski AS. Familial factors determine the development of diabetic nephropathy in patients with IDDM. Diabetologia 1996;39:940-45.
12. DCCT Research Group. Clustering of long-term complications in families with diabetes in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes 1997;46:1829-39.
13. Vague P, Dufayet D, Coste T, Moriscot C, Jannot MF, Raccah D. Association of diabetic neuropathy with Na/K ATPase gene polymorphism. Diabetologia 1997;40:506-11.
14. Madácsy L, Szórády I, Sánta A, Barkai L, Vámosi I. Association of microalbuminuria with slow acetylator phenotype in type 1 diabetes mellitus. Child Nephrol Urol 1992;12:192-6.
15. Chiarelli F, Catino M, Tumini S, De Martino M, Mezzetti A, Verrotti A, et al. Increased Na+/Li+ countertransport activity may help to identify type 1 diabetic adolescents and young adults at risk for developing persistent microalbuminuria. Diabetes Care 1999;22:1158-64.
16. Kordonouri O, Danne T, Hopfenmüller W, Enders I, Hövener G, Weber B. Lipid profiles and blood pressure: are they risk factors for the development of early background retinopathy and incipient nephropathy in children with insulin dependent diabetes mellitus? Acta Paediatr 1996;85:43-8.
17. Danne T, Kordonouri O, Hövener G, Weber B. Diabetic angiopathy in children. Diabetic Med 1997;14:1012-25.
18. Willems D, Dorchy H, Dufrasne  D. Serum lipoprotein(a) in type 1 diabetic children and adolescents: relationships with HbA1c and subclinical complications. Eur J Ped 1996;155:175-8.
19. Barkai L, Madácsy L, Vincze P. Az autonóm neuropathia és a retinális microangiopathia összefüggésének vizsgálata diabeteses gyermekekben. Orv Hetil 1989;38:2037-40.
20. Barkai L, Madácsy L, Vámosi I. A microalbuminuria és a szubklinikai cardiovasculáris autonóm neuropathia összefüggésének vizsgálata diabeteses gyermekekben. Orv Hetil 1992;133:29-33.
21. Barkai L, Donaghue K, Silink M, Howard NJ. Autonóm és vascularis funkciók párhuzamos vizsgálata gyermek- és serdülőkorú cukorbetegekben. Diabetologia Hungarica 1996;4:73-8.
22. Madácsy L, Yasar A, Tulassay T, Körner A, Kelemen J, Hóbor M, et al. Association of relative nocturnal hypertension and autonomic neuropathy in insulin-dependent diabetic children. Acta Pediatr 1994;83:414-7.
23. Danne T, Kordonouri O, Enders I, Hövener G. Monitoring for retinopathy in children and adolescents with type 1 diabetes. Acta Pediatr 1998;(Suppl)425:35-41.
24. ISPAD, IDF, WHO (European Region). Laron Z, editor. Consensus guideline for the management of insulin-dependent (type 1) diabetes mellitus (IDDM) in childhood and adolescence. Tel Aviv; Freud Publishing House, 1995.
25. Barkai L, Madácsy L. Cardiovascular autonomic dysfunction in diabetes mellitus. Arch Dis Child 1995;73:515-8.
26. Prezenszki R, Barkai L. A vibrációérzés és az autonóm funkciók vizsgálata diabeteses gyermekekben. Diabetológia Hungarica 1997;5: (Suppl1)22A.
27. Barkai L, Kempler P, Vámosi I, Lukács K, Marton A, Keresztes K. Peripheral sensory nerve dysfunction in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Diabetic Med 1998;15:228-33.
28. Cook J, Daneman D, Spino M, Sochett E, Perlman K, Balfe JW. Angiotensin converting enzyme inhibitor therapy to decrease microalbuminuria in normotensive children with insulin dependent diabetes mellitus. J Pediatr 1990;117:39-45.
29. Barkai L, Soós A, Vámosi I. Captoprilkezelés hatása a microalbuminuria mértékére incipiens nephropathiás gyermek- és serdülőkorú cukorbetegekben. Orv Hetil 1996;137:2565-8.
30. Barkai L, Kempler P, Fehér A, Vámosi I. Diabeteses perifériás szenzoros neuropathia Milgamma-N kezelésével szerzett tapasztalataink. Gyermekgyógyászat 1996;46:343-7.

Prognostic consequences of childhood diabetes determined by the secondary complications are of foremost importance these days. Using new and more sensitive methods, early signs of complications can be detected in children and adolescents. Fluorescein angiography or fundus photography, measurement of albumin excretion rate, calibrated tuning fork, cardiovascular and lipid tests, blood pressure checks are the most appropriate tools for detection of retinopathy, nephropathy, neuropathy and macroangiopathy. In case of prepubertal onset, the assessment for complications becomes necessary after 5 years of diabetes or when puberty commences; in case of pubertal onset, assessment is necessary after 2 years of diabetes. Normoglycaemia has a pivotal role in the prevention of complications. Accepted therapeutic measures in childhood are laser photocoagulation for retinopathy, ACE inhibitors and normalization of blood pressure for nephropathy and benfotiamine for neuropathy.

Correspondence: dr. Barkai László: Borsod County Teaching Hospital, Child Health Center,
H-3501 Miskolc, Szentpéteri kapu 76.

type 1 diabetes, complications, children, adolescents