AKTUÁLIS KÉRDÉSEK A fogászati amalgámmal kapcsolatos mai álláspont Az őrlőfogak konzerváló ellátása Herczegh Béla

Érkezett: 1999. szeptember 13.
Elfogadva: 1999. december 22.

Az utóbbi években a caries terápiájában egyre nagyobb tért hódítanak a fogszínű tömőanyagok. Ennek oka, hogy dinamikus fejlődésük következtében ma már kiváló paraméterekkel rendelkeznek, s emellett a páciensek esztétikai igénye világszerte megnőtt. Ugyanakkor az eddig leggyakrabban alkalmazott plasztikus tömőanyagunkat, az amalgámot  ismételten heves támadások érik.

Az őrlőfogak vonatkozásában azonban, különösen a nagyobb, approximalis felületre is kiterjedő tömések esetén a fogszínű tömőanyagoktól nem várhatunk kedvező eredményt kopásuk, szilárdsági mutatóik és széli záródási problémák miatt.

Az amalgámtömésekkel szembeni idegenkedést magyarázza annak számos kedvezőtlen tulajdonsága. Mégis az őrlőfogak táján, a higanyallergiás betegek kivételével, célszerű ezt a tömőanyagot választani, mert plasztikus töméseink közül az ezen a területen fellépő mechanikai megterheléseknek ez képes leginkább ellenállni. Élettartamuk így a szájban a fogszínű tömőanyagokét lényegesen túlszárnyalja. Alkalmazásuk ugyanakkor semmivel sem jelent az egyéb lehetőségeknél nagyobb toxikológiai rizikót.

őrlőfogak ellátása, kompozitok, amalgám, toxikológia

Olyan univerzális tömőanyag, amelyet minden esetben alkalmazhatnának a fogorvosok, ma még nem létezik. Vannak szép, esztétikus tömőanyagok, amelyek annyira harmonizálnak a fogak színével, hogy szinte észrevehetetlenek; ugyanakkor élettartamuk a szájban csupán néhány év, mechanikai paramétereik miatt pedig az őrlőfogak tájékán a rájuk ható erőknek nem mindig képesek ellenállni. Az amalgámok esztétikailag ugyan nem felelnek meg az elvárásoknak, s néhány kedvezőtlen tulajdonságukon kívül alkalmazásuk elsősorban toxikológiai szempontból vitatott (1), azonban viszonylag olcsó tömőanyagok, könnyen kezelhetők, s a belőlük készült tömések hosszú élettartamúak.

Tíz-tizenöt évvel ezelőtt egyszerű volt a választás: őrlőfog esetén amalgámot választottunk, frontfognál pedig valamilyen esztétikus tömőanyagot. Manapság gyakori, hogy a páciens a fogának nem látható felületén lévő szuvasodás esetén is fehér töméshez próbál ragaszkodni; egyesek kérik, hogy összes amalgámtömésüket cseréljük ki kompozitra. A fogorvosok is szeretnek esztétikus töméseket készíteni. Nem hagyhatók figyelmen kívül azok a közlemények sem, amelyek az amalgámtömések vagy annak alkotóelemei közül a higany veszélyére intenek. A fogorvosok azonban látják azokat a két-három éve készült kompozittöméseket is, amelyek már egyáltalán nem hasonlítanak a fogak színéhez; amelyeken kopások, kitöredezettségek észlelhetők, a széleken lépcsőképződéssel. Gyakori a második osztályú (praemolarisok és molarisok approximalis felszínén lévő) töméseknél a gingivalis széleken, a szinte korrigálhatatlan, elálló tömésszélek mentén a másodlagos szuvasodások kialakulása, a parodontium pusztulása. Ez a rohamos minőségromlás az amalgámtöméseknél nem tapasztalható.

A terápia esetleges káros hatásainak mérlegeléséhez ismernünk kell az alkalmazott tömések toxikológiai vonatkozásait, s gondolnunk kell arra is, hogy az várhatóan mennyi ideig marad a szájban. Emellett az esztétikai vagy a funkcionális követelmények, valamint a beteg lehetőségei is befolyásolják a döntést.

A frontfogak esetén az esztétikai követelmények miatt egyszerű a választás: fogszínű tömőanyagot alkalmazunk. Szerencsére itt a viszonylag kisebb kiterjedésű üregek és a csekélyebb mechanikai igénybevétel miatt élettartamuk is kedvezőbben alakul.

A vitatott terület az örlőfogak ellátása. Az őrlőfogak máig leggyakrabban alkalmazott tömőanyaga az amalgám, de egyre inkább tért hódítanak a ma még amalgámalternatívaként jelzett megoldások. Meg kell vizsgálnunk, hogy egyáltalán szabad-e amalgámot alkalmaznunk, illetve szabad-e lemondanunk róla egy biztosan gyengébb minőségű tömőanyag miatt. Valós alternatívának csak azt a tömőanyagot nevezhetjük, amely az amalgámhoz nemcsak technikai ráfordításban, árban hasonló, hanem legfőképpen élettartamban is.

 Mindezeket figyelembe véve nézzük meg, hogy napjainkban milyen lehetőségek közül választhatunk (1. táblázat)!
 

1. táblázat. Lehetőségek az őrlőfogak ellátására

Kompozitok

A fogszínű plasztikus tömőanyagok közül lényegében csak a kompozitokkal (szervetlen töltőanyagot tartalmazó műanyagok) érdemes foglalkoznunk. Az irodalomban egyre inkább úgy vélik, hogy a szintén fogszínű üvegionomer cementek (kalcium-alumínium-fluoroszilikát cementek) és a kompomerek (üvegionomer cement és kompozit elemeket tartalmazó tömőanyag) fizikai jellemzőik miatt (kopás, oldékonyság, csekélyebb mechanikai ellenállás) az őrlőfogak esetén, végleges tömésként csak a fognyak táján jönnek számításba (2).

A kompozitok közül elsősorban az úgynevezett finom szemcsés, hibrid anyagokat (töltőanyagra vonatkozó jellemzés) alkalmazzák az őrlőfogaknál, amelyek már figyelemre méltó mechanikai paraméterekkel rendelkeznek.

A laboratóriumi vizsgálatok szerint kopásállóságuk  vetekszik az amalgámokéval. Sajnos az in vitro vizsgálatok eredményei a gyakorlati alkalmazás során nem igazolódnak: egy év után általában már jelentős kopások láthatók. Nyomási szilárdságuk az amalgámokénak alig több, mint fele, ezért könnyebben kitöredeznek. Amennyiben polimerizációjuk nem tökéletes, mechanikai tulajdonságaik tovább romlanak, a tömőanyag könnyebben elszíneződik, és a restmonomer károsíthatja a fogbelet is. A vegyi kötésű változatok megbízhatóan polimerizálódnak, ha a tárolási előírásokat és a felhasználási időt betartjuk. Jelentős részük azonban fényre köt meg, s ezeknél a fotopolimerizációs anyagoknál előfordulhat tökéletlen polimerizáció elégtelen megvilágításnál is (3) (lámpahiba, túl vastag réteg, sötét szín figyelmen kívül hagyása vagy például árnyékoló csap).

Széli záródásukat ronthatja polimerizációs zsugorodásuk (4). Ennek mértékét megfelelő töméstechnika alkalmazásával csökkenthetjük (az üreg kisebbítése alábéleléssel, réteges technika, fényreflektáló ékek alkalmazása, megfelelő üregalakítás, inlay technika), de teljesen kiküszöbölni nem tudjuk. Adhezív technika alkalmazásakor a fogorvos a fogban kialakított üreg felületének, s az azt határoló zománcnak az előkészítése után ragasztót is használ. Az így elkészült tömés széli záródása jó, de a tömés belsejében feszültség lép fel, s idővel az anyag fáradása, kopása és a bondanyag oldódása miatt a széleken rés alakulhat ki (5, 6). További gondot jelent, hogy a kompozitok hőtágulása eltér a fogszövetekétől, s a szájban előforduló különböző hőmérsékletek (fagylalt, forró italok) a széli záródás további romlásához vezetnek.

A II. osztályú üregek gingivalis szélének lezárása gyakran nem korrekt. Például szűk interdentalis rés esetén, ha itt a fog felülete még homorú is (felső praemolarisok vagy atrophiás molarisok), gyakran ékekkel sem sikerül elérni, hogy a matrica a fog felületéhez mindenütt hozzásimuljon. Ilyenkor természetes következmény a túltömés. Ennek korrekciója ebben a térben viszont meglehetősen nehéz, néha lehetetlen.

Egyes kompozitok szerves mátrixa a mikroorganizmusok számára tápanyagforrásul szolgálhat, ezért megtapadnak a tömőanyag felszínén. Mindezek következménye korai szekunder szuvasodás lehet, leggyakrabban a nehezen ellenőrizhető gingivalis tömésszél mentén.

A kompozitból készült inlayket (az üreg mintázata alapján laboratóriumban készített szilárd tömés) abból a meggondolásból kezdték alkalmazni, hogy a kikerülhetetlen polimerizációs zsugorodás a szájon kívül történjék meg. Az üreg fala és a betét közötti viszonylag csekély rést kitölti a ragasztóanyag, amelynek zsugorodása már valóban elhanyagolható. További előnye ezeknek az inlayknek, hogy készítésükből adódóan polimerizáltságuk foka optimális. A gyakorlatban mégis csalódást okoznak. Kopásuk szinte ugyanolyan, mint a plasztikus töméseké, jó széli zárásukat pedig kedvezőtlen hőtágulásuk idővel rontja.

Esztétikus megoldást jelent a kerámia inlay is. Ennek egy fajtája, az égetettporcelán-inlay valóban szép. Azonban merevsége, keménysége és extrém kopásállósága, amely a fogszövetekénél is nagyobb, inkább kedvezőtlen tulajdonság. Mindkét fajta esztétikus betét gyenge pontja az, hogy beragasztásuk a fogba jelenleg nem igazán megbízható.

Megfelelő amalgámalternatívát jelentene a fém inlay, elsősorban az arany. Nyújthatósága miatt a belőle készült tömés igen jó széli záródású; mivel az arany a szájban sem korrodál, polírozott felszíne sima marad, felületén a plakk alig tapad. Restaurációink közül a legjobb eredményt adja. Hátránya a magas ár mellett indiszkrét színe, emiatt sok beteg ma már idegenkedik alkalmazásától. Mindenesetre az inlay, beleértve minden fajtáját, ára s bonyolultabb kivitelezése miatt tömegellátásra nem megfelelő.
 

Amalgámok

Az őrlőfogak máig leggyakrabban alkalmazott tömőanyaga az amalgám. Kétségkívül vannak kedvezőtlen tulajdonságai (a fogakétól eltérő színe, hő- és elektromos vezetése, galvánelem képzése, korróziója stb.); azonban tudomásul kell vennünk, hogy az őrlőfogak táján fellépő mechanikai követelményeknek a plasztikus tömések közül leginkább ezek felelnek meg, ezektől várhatjuk a legjobb eredményt is. Emellett az amalgámtömések olcsók, könnyen kivitelezhetőek.

Ezen tömőanyagunk ellen azonban - történelme folyamán nem is először - valóságos háború folyik. Az amalgámokat higanytartalmuk miatt az a vád éri, hogy toxikusak. A támadásokban gyakran tetten érhetők üzleti okok is. Újra és újra felmerül a környezetszennyezés vádja. Ez sajnos igaz, noha mértéke eltörpül az ipari szennyezés mellett. Egyes adatok szerint a környezetet érő összes higanyterhelésnek csak 0,3-0,5%-át teszi ki a fogászati tevékenységből származó higany. Ez is tovább csökkenthető a fogorvosi kezelőegységekbe beépített amalgámszeparátorok, az amalgámmaradék összegyűjtése és a higannyal szennyezett fogorvosi hulladék szeparált gyűjtése, biztonságos megsemmisítése révén  (7).

Az amalgámokat ért támadások nem múltak el nyomtalanul, azonban sehol nem tiltották be. Néhány országban alkalmazásukkal kapcsolatban ajánlások születtek: nem javasolják például terheseknél vagy hat éven aluli gyermekeknél. Másrészt, elismerve az amalgámalternatívaként megjelent tömőanyagok létjogosultságát, bizonyos területeken szemléletváltozás történt az amalgámtömések indikációjában. Általában megkérdőjelezik használatukat a III. (frontfogak approximalis területén lévő) és V. (fognyaki) osztályú üregekben és csonkfelépítésnél. Relatív kontraindikáció állhat fenn azoknál a felnőtteknél, akik fizikailag vagy pszichésen képtelenek elviselni az amalgámot: erős bruxizmus (kóros fogcsikorgatás), az idegrendszer degeneratív megbetegedése, illetve nagyfokú foglalkozási higanyterhelés esetén. Abszolút kontraindikáció természetesen az allergia, az amalgámtömések környezetében a szájnyálkahártyán lévő elváltozás (lichenoid laesio), s egyes vélemények szerint a retrográd gyökértömés is (8, 9).
 

Toxicitás és egyéb sajátosságok

Az amalgámtömésben az alkotórészek vagy fémes kötésben vannak, vagy a kristályrácsba épültek be. A tömésből egy részük azonban a korrózió, illetve abrázió hatására kiszabadulhat. Az ezüst, ón és cink egészségkárosító hatásától nem kell tartanunk, de a réz esetén ez elképzelhető. Szerencsére a tömésekből kikerülő mennyisége alig éri el a táplálékunkkal egyébként is szervezetünkbe kerülő réz mennyiségének az 1%-át. A higany viszont amalgámtöméseink tömegének körülbelül 50%-át teszi ki, s mérgező volta több mint 2000 éve ismert. Az amalgámokat támadó cikkekben részletesen olvashatunk a szerves higanyvegyületek toxicitásáról, noha az amalgámtömések a higany fémes formáját tartalmazzák. Nem közömbös a szervezetbe bekerülő higany mennyisége sem (10, 11), hiszen Paracelsus szavait idézve "minden mérgező, illetve semmi sincs méreg nélkül, egyedül a dózis dönti el, hogy mi méreg".

A higanyfelvétel megengedett legmagasabb értékeit a 2. táblázat tartalmazza. Ha ezt összevetjük a különböző higanyforrásokból (levegő, víz, átlagos táplálkozás, amalgámtömések) származó, s a szervezetünkbe bekerülő higany mennyiségével, azt látjuk, hogy együttesen is csak körülbelül felét teszik ki annak, amely egészségünkre nézve káros következményekkel járhatna (3. táblázat). Mindezek ismeretében nyugodtak lehetünk afelől, hogy nem okozunk higanymérgezést (1, 12-15).
 
 

2. táblázat. A higanyfelvétel megengedett legmagasabb értékei (1990)  * maximális munkahelyi koncentráció  Riethe összeállítása (12)

3. táblázat. Higanyforrások  *friss tömések készítésekor, **Német Fogorvosok Intézete  1Riethe összeállítása nyomán (12)

Természetesen a toxicitás mellett különböző mellékhatásokkal is számolnunk kell. Mellékhatás egyébként bármelyik tömőanyagnál előfordulhat, legfeljebb nem vizsgálták annyiszor, mint az amalgámoknál. A 4. táblázat összefoglalja ezeket a lehetőségeket. Higanyallergia esetén (0,01% gyakorisággal fordul elő) ellenjavallt amalgámtömés készítése (16, 17).
 
 

4. táblázat. A tömőanyagok lehetséges mellékhatásai [Hickel összeállítása, (2) 1997]

Tartósság

A tömések élettartama a szájban nagyon fontos tényező. Ennek anyagi vonzatait egyre kevésbé lehet elhanyagolni, emellett a páciensnek korántsem mindegy a kezelések gyakorisága. Operatív beavatkozásaink traumát jelentenek a fogbélnek is, amely maradandó következménnyel járhat.

A tömések élettartamát több tényező is befolyásolja. Fontos a fogorvos személye: ő választja ki a tömőanyagot, s nagy szerepe van elméleti és gyakorlati felkészültségének. Befolyásoló tényező a páciens is: számít egyrészt a tömés nagysága, de lényegesek lehetnek a táplálkozási, szájhigiénés szokások, parafunkciók, illetve a kezelés alatti együttműködés. Döntő azonban a kiválasztott tömőanyag, hiszen annak fizikai jellemzői (stabilitása, keménysége, kopásállósága stb.), illetve kémiai tulajdonságai (adhéziója, kohéziója, oldékonysága stb.) alapvetően meghatározzák, hogy meddig marad a tömés a szájban (18, 19). Ez az őrlőfogak területén, esztétikus tömést választva esetleg csak 3-4, amalgám- vagy fémbetét alkalmazásakor pedig akár 10-20 év is lehet.

A betegek érdekében tehát - jelenlegi tömőanyagaink kémiai, fizikai tulajdonságainak ismeretében - helyesebb, ha az őrlőfogak kezelésére az amalgámot választjuk azon betegeink kivételével, akiknél valamilyen kontraindikáció áll fenn, vagy az esztétikai követelmény (például előadóművészek) fontosabb, mint a tartós, jó eredmény.

Irodalom

1. Bánóczy J, Esztári I, Fazekas Á, Herczegh B, Szabó J. Cariologia és endodontia. 3. kiadás. Budapest: Medicina, 1997. p. 107, 140.
2. Hickel R. Moderne Füllungswerkstoffe. Dtsch Zahnärztl Z 1997;52:572-84.
3. Krämer N. Moderne Füllungstherapie im Milch- und Wechselgebiss. Dtsch Zahnärztl Z 1997;52:89-99.
4. Kostka E, Roulet JF, Herder S, Werner J. Aufbau tief zerstörter Zähne und Ästhetik in der Zahnerhaltung. Swiss Dent 1988;9:17-41.
5. Fröhlich M, Schneider H, Merte K. Oberflächeninteraktionen von Dentin und Adhäsiv. Dtsch Zahnärztl Z 1996;51:173-6.
6. Lutz F, Krejci I, Schüpbach P. Adhäsivsysteme für Zahnfarbene Restaurationen. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1993;103:537-49.
7. FDI/WHO Consensus Statement on Dental Amalgam. FDI WORD 1995;4:9-10.
8. Serge Roh S. Amalgam: Fortsetzung oder Ende? Schweiz Monatsschr Zahnmed. 1996;106:74-7.
9. Metzler H, Metzler C. Amalgam - eine Glaubensfrage? Schweiz Monatsschr Zahnmed 1998;108:753-62.
10. Rateitschak KH. Amalgam - der bestuntersuchte Werkstoff der restorativen Zahnmedizin. Swiss Dent 1992;12:7.
11. Hamre HJ. Amalgam. Probleme und Lösungen in der naturheilkundlichen Praxis. Stuttgart; Hippokrates Verlag GmbH, 1997. p. 25, 45, 67, 151.
12. Riethe P. Kariesprophylaxe und konservierende Therapie. 2. Auflage. Stuttgart; Georg Thieme Verlag: 1994. p. 166-170.
13. FDI-Grundsatzerklärungen zu kontroversen Themen in der Zahnmedizin. Swiss Dent 1992;13:5.
14. Herczegh B. Az amalgámok toxikológiai vonatkozásai. Fogorv Szle 1992;85:263-9.
15. Dombi Cs, Vágó P. Fogászati amalgámok, használhatók, vagy ártalmasak? Orvosképzés 1998;3:182-5.
16. Wirz J. Die unbegründete Angst vor Amalgam. Swiss Dent 1992;12:9-16.
17. IDZ, Institut der deutschen Zahnärzte. Amalgam - Pro und Contra. Köln; Deutscher Ärzte-Verlag, 1988. p. 27, 235, 540.
18. Eriksen HM, Bjertness E, Hansen BF. Cross-sectional clinical study of quality of amalgam restaurations, oral health and prevalence of recurrent caries. Community-Dent Oral Epidemiol 1986;14:15-7.
19. Letzel H, Vrijhoef M. Long-term influences on marginal fracture of amalgam restaurations. J Oral Rehab 1984;11:95-8.

In recent years there has been considerable growth in the use of natural-coloured dental fillings for the treatment of caries. Dynamic development provided excellent properties for these filling materials fulfilling an increasing patient desire for aesthetic fillings. At the same time amalgam, the most frequently used filling material has become increasingly criticised. For the treatment of molar and premolar teeth however, especially in case of big fillings on the approximal surface, natural-coloured dental fillings are not optimal because of their poor properties in terms of resistance to abrasion, strength and problems with marginal closing.

The decreasing popularity of amalgam filling is discussed along with some of it's disadvantages. In spite of these, amalgam is suggested as the filling of choice  for molar and premolar teeth (mercury allergy cases excluded) since amalgam offers better resistance to the great mechanical stress in this region. Teeth in these areas repaired with amalgam are stronger and the fillings are more likely to last longer than those treated with natural-coloured  dental fillings. In addition, amalgam has not been shown to present higher toxicological risk than the alternative materials.

Correspondence: Béla Herczegh, DDS, Semmelweis University, Budapest, Departmant of Conservative Dentistry
H-1088 Budapest, Mikszáth Kálmán tér 5.

treatment of molar and premolar teeth, composits, amalgam, toxicology