Ca és Csont 2004;7(3):92-7.

SZAKMAI AJÁNLÁSOK

Ajánlás a szekunder osteoporosisok kezelésére

Szűcs János, Bálint Géza, Genti György
és a MOOT vezetősége: Balogh Ádám, Bors Katalin, Forgács Sándor, Holló István, Horváth Csaba, Kiss László, Lakatos Péter, Marton István, Poór Gyula, Somogyi Péter, Szekanecz Zoltán, Szekeres László, Takács István, Tamási László

(Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság)

Az osteoporosisok felosztását az 1. ábra mutatja. Az osteoporosis kórismézése, a diagnózis felállítása két egymás mellé rendelt lépésből áll:

• az osteopenia felismeréséből, illetve verifikálásából;
• az osteopeniához vezető alapbetegség(ek) felismeréséből, azaz a szekunder osteoporosisok kizárásából.

A diagnosztika menete, a differenciáldiagnosztika algoritmusa külön ajánlásokban találhatók.

1. ábra. Az osteoporosisok etiológia szerinti felosztása nőknél és férfiaknál

A menopauzában jelentkező osteoporosis különleges helyzetű, mert oka egy élettani jelenség, a menopauza. Ugyanakkor következményes is, mivel oka ismert: a petefészekhormonok hiánya.

SZEKUNDER OSTEOPOROSISHOZ VEZETŐ ALAPBETEGSÉGEK

Hyperparathyreosisok

A hyperparathyreosisok felosztását az 1. táblázat, a legfontosabb kémiai vizsgálatokat a 2. táblázat tartalmazza.

1. táblázat. A hyperparathyreosisok felosztása

Primer HPT Szekunder HPT Tercier HPT | | | | | autonóm adenoma primer hyperplasia uraemia felszívódási zavar uraemia – benignus         – malignus         HPT: hyperparathyreosis

2. táblázat. A legfontosabb kémiai vizsgálatok hyperparathyreosisban

Paraméter Primer Szekunder Tercier Szérumkalcium ↑ N vagy ↓ ↑ Szérumfoszfor ↓ alapbetegségtől függ alapbetegségtől függ Szérum-alkalikus-foszfatáz N vagy ↑ N vagy ↑ ↑ PTH ↑ ↑↑ ↑↑↑ N: normális; ↓: a normálisnál alacsonyabb érték; ↑: a normálisnál magasabb érték

Primer hyperparathyreosis

E kórkép hátterében a mellékpajzsmirigyek következő betegségei állhatnak:

a) A mellékpajzsmirigyek primer hyperplasiája (fiatal korban jelentkezik, általában a multiplex endocrin adenomatosis részjelensége, ritkán előforduló megbetegedés).

b) A mellékpajzsmirigyek autonóm daganata:

• adenoma (nagyobb szérumkalcium-, PTH-, vizeletkalcium-, kisebb szérumfoszforszint);
• carcinoma (ritka) (akkor merül fel a gyanú, ha a szérumkalcium 4,0 mmol feletti, a PTH 200 pg/ml feletti).

Klinikai tünetek: rossz közérzet; szomjazás → polydipsia → polyuria; étvágytalanság, fogyás; hasi diszkomfort, sőt, ritkán görcsös fájdalom; hypertonia; vesekólika (a kőképződés miatt); mozgásszervi panaszok (csont- és ízületi fájdalmak, szimmetrikus, rheumatoid arthritist utánzó polyarthritis, izomgyengeség, ritkán patológiás törés); neuropathia, neuritis, „neurózis”; előfordul, hogy nincs klinikai tünet.

Laboratóriumi tünetek: hypercalcaemia, hypercalciuria; hypophosphataemia; a szérumparathormon-szint emelkedett; hyperchloraemiás acidosis; kis tubulárisfoszfát-visszaszívás (TRP).

Formái

1. Ossealis forma (osteopenia, ritkán: Recklinghausen-betegség).
   Hyperparathyreosisra jellemző, csontokon látható tünetek: subperiostealis reszorpció, ciszták (főként a csöves csontokon), a metacarpusok radiális kontúrjának kimélyülése, a phalanxokon molyrágásszerű eróziók (főként a körömpercen, ami akár fel is szívódhat); igen ritkán: acroosteolysis, például a claviculán és a gerincen, a csigolyákon a fedőlemezeken sclerosis, a testekben atrophia: „rugger-jersey spine”.
2. Renalis forma (recidiváló, kétoldali vesekő, nephrocalcinosis).
3. Gastrointestinalis forma (peptikus fekély, pancreatitis) – ritkán előforduló.
4. Neurogén formák:
   • hypertonia,
   • neuropathia,
   • polyneuritis.
5. Tünetmentes forma (úgynevezett kémiai hyperparathyreosis). Klinikai tünet, radiológiai eltérés nincs, a szérumkalcium 2,75 mmol/l-nél nem nagyobb.

A különböző formák egymással keveredhetnek, a hypertonia különösen gyakori.

Terápia

Az adenoma sebészeti eltávolítása szükséges.

Nem szükséges sebészi kezelés, ha a szérumkalciumszint 2,75 mmol-nál kisebb vagy egyenlő; ha a vizelettel ürülő kalcium mennyisége nem nagy; ha nincs osteopenia vagy az ismételt oszteodenzitometriai mérések során progressziót nem találnak, illetve ha nincs vesekő. A megfigyelés azonban ilyenkor is nagyon fontos.

Belgyógyászati terápia nincs.

Megkísérelhető ösztradiol (PTH-antagonista, de kis effektus) vagy biszfoszfonát adása (nagyon átmeneti hatás).

Szekunder hyperparathyreosis

A mellékpajzsmirigyek valamilyen, a hypocalcaemia irányába ható ingert fokozott működéssel kompenzálnak, próbálva megőrizni a normocalcaemiát, ezért hyperplasia alakul ki.

Okai:

a) krónikus uraemia (a kalciumszint alacsonyabb, a foszforszint, szérumkreatinin-, CN-szint magasabb, a PTH nagy vagy igen nagy);

b) felszívódási zavar (a kalcium, foszfor, szérumfehérje, -albumin, 25-OH-D₃, vizeletkalcium kisebb, a PTH nagyobb).

A kórképnek jelentősége főként krónikus veseelégtelenségben van, mint a renalis osteodystrophia egyik legfontosabb kóroki tényezője.

Tercier hyperparathyreosis

Hosszú ideig fennálló szekunder hyperparathyreosisban az egyik – néha több – mellékpajzsmirigy autonómmá válik, és még a szükségesnél is több hormont termel. Ritka kórkép. Fő laboratóriumi jellemzők: a szérumkalciumszint nagyobb, a PTH extrém nagy, uraemia laboratóriumi tünetei észlelhetők.

Hypogonadismus

Okai

Férfiaknál:

• hypogonadotrop hypogonadismus,
• a here elégtelen hormontermelése,
• androgén rezisztencia.

Nőknél:

• menopauza,
• művi menopauza,
• veleszületett formák (például Turner-szindróma),
• hypogonadotrop hypogonadismus.

Felismerés

• Jellegzetes alkat.
• Az értékelendő hormonok (trophormonok) meghatározása a perifériás, illetve centrális eredet elkülönítésére.
• Nőgyógyászati, illetve andrológiai vizsgálat.
• Kismedencei ultrahangvizsgálat.

Kezelés

Szubsztitúció (tesztoszteron, HPK). Megfontolandó: művi menopauza egyes eseteiben lehetséges-e a szubsztitúció? A HPK-ra vonatkozó tartós kezelést a menopauzában lévő egyéneknél l. a terápiás fejezetben.

Rachitis, osteomalacia

Az osteomalaciák felosztását a 2. ábra tartalmazza.

2. ábra. Az osteomalaciák felosztása

A betegség jellemzője: a csontszövet ásványianyag-tartalma kicsi, a nem mineralizált osteoid mennyisége és az osteoblastok száma nő.

A betegség neve gyermekkorban: rachitis (angolkór), felnőttkorban: osteomalacia.

A betegség lehet:

• Veleszületett:
  • öröklődő,
  • anyai D-vitamin-hiány.
• Szerzett:
  • D-vitamin-hiány,
  • aktiválási zavar,
  • felszívódási zavar,
  • kalciumhiányos táplálkozás,
  • napfényhiány,
  • tumor indukálta osteomalacia.

A veleszületett rachitisek formái:

1. D-vitamin-dependens rachitis:
   • 1-es típus: a vesében nincs vagy kevés az 1-a-hidroxiláz enzim.
   • 2-es típus: a célszervek nem érzékenyek az 1,25-OH-D₃-ra.
2. X-kromoszómához kötötten öröklődő D-vitamin-rezisztens rachitis.
3. Fanconi-szindróma.
4. Veleszületett foszfátvesztés.

E formák kezelése: aktivált D-vitamin-metabolitok nagy (1–4 µg) adagja, (kivétel: D-vitamin-dependens 1-es típus: ilyenkor 0,5–1 µg) többnyire foszfátkiegészítéssel. A szérumkalciumszint és -foszfátszint gondos monitorozást igényel.

A felnőttkori osteomalacia klinikai és laboratóriumi jelei

Klinikai tünetek

• Gyengeség (izomgyengeség).
• A gerincoszlop meggörbül (fokozott kyphosis, scoliosis).
• Ritkán az alsó végtag nagy csontjai is meggörbülnek.
• A csontok érzékenyek, esetleg spontán fájdalom is fellép.
• Ritkán tetánia is kialakul (főként felszívódási zavarban).
• Időskorban: osteoporosisra emlékeztető tünetek, törések.

A panaszok azonban gyakran jellegtelenek, amelyeket az öregséggel magyaráznak.

Laboratóriumi tünetek

• A szérumkalciumszint és -foszfátszint kicsi vagy normális.
• A szérum-alkalikusfoszfatáz aktivitása nagy.
• A szérumoszteokalcin-tartalom nagy.
• A szérum 25-OH-D₃ tartalma kicsi.
• A vizeletkalcium-ürítés kicsi.
• Radiológiai tünetek:
  • aspecifikus diffúz ásványianyag-tartalom csökkenése;
  • Looser-zónák, Milkman-szindróma;
  • patológiás törések (gyakran a Looser-zónáknál).

Az osteomalacia terápiája

• D-vitamin (D₂ vagy D₃). Kezdetben napi 50 000 E per os néhány napig, majd fenntartó kezelésként napi 400–1000 E adandó.
• Megfelelő mennyiségű kalcium bevitele (táplálkozás, tabletta).
• Idősebb korban vagy akár csak kissé beszűkült vesefunkciójú betegen az aktivált metabolit (1-a-OH-D₃ vagy kalcitriol, napi 0,5–1 µg) preferálása. (Ilyenkor általában nem szükséges gyógyszer formájában a kalciumbevitel.) Időskorban a látens osteomalacia igen gyakori, 10–30%!

Pajzsmirigybetegségek

A hyperthyreosisszindróma (Basedow-kór, kompenzált vagy dekompenzált toxikus pajzsmirigy-adenoma) osteopeniát okoz.

Diagnózis: TSH-, fT₃-, fT₄-meghatározás. Pajzsmirigy-szcintigráfia, ultrahangvizsgálat, aspirációs citológia.

Terápia: az alapbetegségtől függ.

• Basedow-kór: thyreostaticus vagy definitív (radiojód, műtét) kezelés.
• Toxicus adenoma: definitív kezelés.
• Hypothyreosis szubsztitúciós kezelésekor a dózist úgy kell megválasztani, hogy a TSH-érték a normális felső határérték körül legyen.
• Totális thyreoidectomia után a nagy adagban adott pajzsmirigyhormon mellett fontos a csontvédelem (prevenció)!

A kompenzált toxikus adenoma is okozhat csontvesztést!

A mellékvesekéreg betegségei

Hiperfunkciós kórképek

Formái

1. Centrális Cushing-kór (diencephalicus vagy pituiter).
2. Mellékvese eredetű (adenoma, kétoldali göbös hyperplasia).
3. Daganatos (nem mellékvese), ACTH-túltermelés.
4. Iatrogén (szteroidosteoporosis, l. külön).

Diagnózis

• Hormonmeghatározások (kortizol napszaki ritmusa, szabadkortizol-ürítés, szuppressziós próbák).
• Képalkotó vizsgálatok (sella-CT vagy -MR, mellékvese-ultrahang vagy -CT, mellékvese-szcintigráfia).
• Daganat esetén (ektópiás ACTH) a primer tumor megkeresése.

Terápia

• Centrális esetben transsphenoidalis műtét (esetleg + irradiáció).
• Mellékvese eredetű Cushing-kórban a mellékvese-daganat eltávolítása.
• Ektópiás ACTH-túlprodukcióban, ha a primer betegség nem gyógyítható: enzimbénítók adása.
• Iatrogén esetben a legkevesbé porogén szteroid választása, a legkisebb hatékony dózis megkeresése (általában a 7,5 mg prednizolon vagy ezzel ekvivalens szteroiddózisnál nagyobb adagok porogének). A szteroid adása a legrövidebb ideig tartson! Általában a néhány hétig tartó kortikoszteroidkezelés nem okoz csontvesztést. Számos betegség, például rheumatoid arthritis, autoimmun kórképek, asthma bronchiale, Crohn-betegség) önmagában is porogén.

A leggyorsabb a csontvesztés a kezelés első fél évében, de lassúbb ütemben ez után is folytatódik. A csont minősége is romlik.

A kezelésben elsőként választandó szerek a biszfoszfonátok.

Ismeretes, hogy a legnagyobb csontvesztés a tartós kezelés első (fél) évében történik, ezért gyakoribb oszteodenzitometriás vizsgálat (már fél éves kezelés után) szükséges!

A már kialakult osteoporosis esetén kalcium és D-vitamin adása szükséges. (Elvileg oki terápia, a tapasztalatok azonban a várakozást nem igazolták. Az aktív D-vitaminokra ugyanez vonatkozik.)

• Biszfoszfonátok adása (alendronát, napi 10 mg vagy heti 1 alkalommal 70 mg).
• HPK (a már tárgyalt elveknek megfelelően), férfiaknak tesztoszteron.
• Szóba jönnek az anabolikus szteroidok (norandrostenolon-dekanoát, havi 50 mg im.)

Hypadrenia

Addison-kóros nőkön a menopauza kapcsán számítani kell gyors csontvesztésre, tehát itt a preventív HPK, esetleg anabolikus szteroid indolt (férfiaknak tesztoszteron).

Vesebetegségeket kísérő osteoporosis

Uraemiás csontdystrophia

Általános elvek

Kissé változnak a kezelési elvek, ha a beteg

• még nem szorul dialízisre,
• hemodialízissel kezelt,
• peritonealis dialízissel kezelt.

Terápia

• Kalciumkezelés (a mellékpajzsmirigy-túlműködés visszaszorítására): kalcium-karbonát 2–12 g (egyúttal savkötő is).
• Aktív D-vitamin (Rocaltrol, Alfa-D₃) 0,25–1 µg adása. Dialízisre még nem szorulók esetében nem árt az óvatosság!
• A nem reagáló esetekben: parathyreoidectomia.

Fontos: a lassú turnoverű esetekben a kezelés problematikus, ajánlatos a kalcium- és az aktív D-vitamin-adagon változtatni, műtét nem jön szóba.

A renalis csontdystrophiával külön ajánlás is foglalkozik.

Vérképzőszervi megbetegedések

Az alapbetegség kezelése. Tüneti kezelésre főként hypercalcaemiában van szükség.

Lehetőségek:

• biszfoszfonátok (bonefos, lodronát, alendronát) viszonylag nagy adagban;
• jelentős hypercalcaemia esetén 1–3 napig biszfoszfonátinfúzió (pamidronát). Egyes malignus lymphomákban pamidronátinfúzió (havonta egy alkalommal 60–90 mg igen kedvező hatású).

Reumatológiai kórképekhez társuló osteoporosis

Rheumatoid arthritis

Patomechanizmus

Az osteoporosis a rheumatoid arthritis jellemző extraarticularis manifesztációja. Kialakulásában egyrészt az alapbetegség miatt fokozottan termelődő gyulladásos citokinek (interleukin-1, tumornekrózis faktor-a), másrészt pedig a tartós kortikoszteroidkezelés, a csökkent fizikai aktivitás, az immobilizáció játszik szerepet. A rheumatoid arthritist lokalizált és generalizált osteoporosis kísérheti:

• A lokalizált, periarticularis osteoporosis a betegség korai radiológiai tünete, amelynek kialakulásában a helyileg felszaporodó gyulladásos citokinek játszanak szerepet.
• A generalizált osteoporosis kialakulása összefüggést mutat a betegség aktivitásával és az immobilitással (HAQ-index). Trabecularis és corticalis csontvesztés jellemző. Mind a csigolyatörés, mind a combnyaktörés incidenciája körülbelül kétszer nagyobb, mint a nemben és korban megfelelő kontrollcsoportban.

Kezelés

Általános irányelvek:

• A betegség aktivitásának csökkentése.
• A fizikai aktivitás növelése, az immobilitás kerülése (gyógytorna, járásgyakorlatok).
• A megfelelő bázisterápiás szer megválasztása (heti 7,5 mg metotrexát is csökkenti a trabeculariscsont-tömeget).
• A szükséges legkisebb kortikoszteroiddózis alkalmazása tartós kezelés esetén. Az optimális szteroidkészítmény kiválasztása (rövid plazma-, illetve biológiai felezési idő).

Speciális megfontolások:

a) Olyan beteg esetében, akinél

• csigolyafractura nincs,
• a kortikoszteroid adagja napi 10 mg-nál kevesebb prednizolonekvivalens dózis,
• életkora 65 év alatt van,
• a BMD-T-score –1,5 felett van:

az osteoporosiskezelést nem szükséges elindítani. Egy év múlva oszteodenzitometriás kontroll szükséges. Ha a csontvesztés a csigolyákon több, mint 4%, vagy a combnyakon nagyobb, mint 7%, a kezelés elkezdése indokolt.

b) Olyan beteg esetében, akinek

• csigolyafracturája nincs,
• a kortikoszteroid adagja napi 10 mg-nál nagyobb prednizolonekvivalens dózis,
• életkora 65 év felett van,
• a BMD-T-score –1,5 alatt van:

az osteoporosiskezelést el kell kezdeni. Az oszteodenzitometriás kontroll hat hónaponként szükséges.

c) Olyan beteg esetében, akinek már a kortikoszteroid elkezdésekor csigolyatörése van, illetve csontdenzitásértéke bármelyik mérési helyen –2,5 alatti, minden életkorban és kis szteroiddózis esetén is el kell kezdeni a kezelést.

Alkalmazható gyógyszerek:

• biszfoszfonátok (ciklikus etidronát, folyamatos alendronát);
• premenopauzás nőknek ösztradiol, posztmenopauzás nőknek kombinált nőihormon-pótlás;
• tesztoszteron a hypogonadismusban szenvedő férfiaknak;
• kalcium és D-vitamin adása;
• kalcitriol adása biszfoszfonát-intolerancia, fiatal életkor esetén.

Spondylitis ankylopoetica

Mind az axillaris, mind az appendicularis csontrendszer csontvesztése előfordulhat. A syndesmophyták kialakulása miatt egyes betegekben a lumbalis csigolya BMD-je növekedhet. A nagyobb törési kockázathoz a gerinc fokozott rigiditása is hozzájárulhat.

Szisztémás autoimmun betegségek

A csontvesztés részben az alapbetegséghez (például SLE), részben a kezeléshez kapcsolható. Az autoimmun kórképekben kialakuló csontvesztés kezelésében ugyanazon szempontok érvényesek, mint a rheumatoid arthritis kezelésére, azonban egységes elvek kevésbé alakultak ki.

Egyéb okok

Krónikus májbetegség, felszívódási zavar esetén, illetve egyes gyógyszerek tartós szedése kapcsán (heparin, kumarinok, egyes antiepileptikumok) csontvesztésre lehet számítani.