EREDETI KÖZLEMÉNYEK A tehéntejfehérje-érzékeny gyermekek csontosodásának vizsgálata dr. Hidvégi Edit, dr. Arató András, dr. Cserháti Endre, dr. Szabó Antal, dr. Szabó András, dr. Horváth Csaba

dr. Hidvégi Edit, dr. Arató András, dr. Cserháti Endre, dr. Szabó Antal, dr. Szabó András: Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Számú Gyermekklinika, Budapest/First Dept. of Pediatrics, Budapest, Hungary
dr. Horváth Csaba: I. Számú Belgyógyászati Klinika, Budapest/First Dept. of Internal Medicine, Semmelweis University, Faculty of Medicine, Budapest, Hungary
Levelező szerző: dr. Hidvégi Edit, Semmelweis Egyetem, ÁOK, I. Számú Gyermekklinika, 1083 Budapest, Bókay u. 53. (Hungary)
E-mail: Hedit@gyer1.sote.hu

Ca és Csont 2002;5 (1-2): 31-36.

Érkezett: 2002. március 14.
Elfogadva: 2002. július 30.

BEVEZETÉS - A tehéntejfehérje-érzékeny betegek speciális tejmentes diétája általában kevés kalciumot tartalmaz, ezért náluk nagyobb a valószínűsége az osteopenia kialakulásának.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK - Vizsgálatainkban 27, tehéntejfehérje-érzékeny gyermek különböző csontosodási paramétereit határoztuk meg. Átlagéletkoruk 4,3 év volt. Húsz gyermeknél a tehéntejfehérje-érzékenység átmenetileg állt fenn, náluk az átlagosan 11,8 hónapig tartó tehéntejfehérje-mentes diéta után végzett tejterhelés során klinikai tünet már nem jelentkezett. Hét gyermek még a jelen vizsgálatok ideje alatt is tejmentes diétára szorult. A 27, tehéntejfehérje-érzékeny gyermek véréből meghatároztuk a kalcium-, foszfor- és magnéziumionok koncentrációját, valamint az alkalikusfoszfatáz- (AP-), a parathormon- (PTH-), az oszteokalcin- és a béta-CrossLaps-szinteket. Húsz, egészséges kontrollgyermek paramétereivel hasonlítottuk össze az eredményeket. A tehéntejfehérje-érzékeny betegek csontsűrűségét is megmértük.

EREDMÉNYEK - Az AP és a PTH átlagos szintjét a tehéntejfehérje-érzékeny betegeknél magasabbnak találtuk, mint a kontrolloknál (AP: 610,2 U/l vs 499,7 U/l, p<0,01; PTH: 1,56 pmol/l vs 0,83 pmol/l, p<0,03), de minden érték a normáltartományon belül mozgott. Az oszteokalcinszint nem különbözött a két csoportban, a béta-CrossLaps szintje szignifikánsan alacsonyabb volt a betegek szérumában, mint az egészséges kontrollokéban (0,92 ng/ml vs 1,47 ng/ml, p<0,001). Az AP- és az oszteokalcin-, valamint az AP- és béta-CrossLaps-szintek között pozitív korrelációt találtunk. A tehéntejfehérje-érzékeny betegek csontsűrűségi Z-score-jának átlaga -0,6 volt. Tíz esetben mértünk -1 alatti Z-score-értéket; ezeknek a betegeknek a PTH-szintje szignifikánsan magasabb volt, mint azoknak a betegeknek, akiknél normális Z-score-értéket találtunk (2,24 pmol/l vs 1,16 pmol/l, p<0,03).

KÖVETKEZTETÉS - Vizsgálatainkból arra következtetünk, hogy a tehéntejfehérje-érzékeny gyermekek csontosodását oszteodenzitometriával javasolt ellenőrizni.

tehéntejfehérje-érzékenység, parathormon, oszteokalcin, béta-CrossLaps, oszteodenzitometria

A csont tömegének 80%-a a születés és a serdülés kora között épül be a vázrendszerbe. A csontosodást különböző tényezők határozzák meg: genetikai, táplálkozási, endokrin, metabolikus és mechanikai faktorok. A megfelelő kalciumbevitel elengedhetetlen a normális csontszerkezet létrejöttéhez. A kalciumszükséglet 60%-át tejtermékekkel javasolt fedezni (1). A tehéntejfehérje-érzékeny betegek hónapokig, sőt, sokszor évekig tehéntejfehérje-mentes diétát tartanak, ezért ők potenciálisan a rizikócsoportba tartozónak számítanak az osteopenia, illetve az osteoporosis kialakulása szempontjából.

Bár a speciális tehéntejfehérje-mentes tápszereket kalciummal és D-vitaminnal egészítik ki, az összkalcium-bevitel mégis elégtelennek tűnik. Az alacsonyabb kalciumellátottság okai különbözőek. A tehéntejfehérje-érzékeny gyermekek egy részének vékonybelében boholyatrófia mutatható ki, ez csökkent kalciumfelszívódást eredményezhet. A speciális tápszerek íze kellemetlen, ezért ebből a gyermekek kevesebbet fogyasztanak. A tejtermékekben a kalcium többnyire kazeinhez kötve fordul elő, aminek jó a biohasznosulása. A speciális tápszerek nem tartalmaznak kazeint. Laktóz jelenlétében jobb a kalcium felszívódása. A tehéntejfehérje-mentes tápszerek általában nem, vagy csak nagyon kis mennyiségben tartalmaznak tejcukrot. A laktóztartalmú tápszerek jobban serkentik a kalcium felszívódását az egyéb, cukrokat tartalmazó tápszerekhez képest (2). A tehéntejfehérje-érzékeny gyermekek a tejtermékek helyett több húst fogyasztanak, annak magas foszfáttartalma viszont csökkenti a kalcium felszívódását (3). A nem speciálisan csecsemőtápszernek készített szójaalapú, tehéntejfehérje- és laktózmentes termékek nem tartalmaznak elegendő mennyiségű kalciumot, és fitáttartalmuk miatt még ez a kevés is rosszul szívódik fel. A speciális szójaalapú csecsemőtápszerek kalciummal dúsítottak, fitátkoncentrációjuk pedig alacsony, így ezekből a kalciumfelszívódás megfelelő mennyiségű. Az ilyen szójás tápszerek alkalmazása mellett a csecsemők növekedése és csontsűrűsége normális (4-6).

Vizsgálataink célja az volt, hogy meghatározzuk a tehéntejfehérje-érzékeny gyermekek csontosodási paramétereit, azokat összehasonlítsuk az egészséges kontrollok értékeivel, hogy kimutathassuk a csontosodási zavar korai jeleit.
 

Betegek és módszerek
 

1. ábra. A tehéntejfehérje-érzékeny betegek (n=24) hossz- és súlyértékei.  (Az átlagtól való eltérés=SD feltüntetésével.) Az oszlopok az egyes betegek értékeit mutatják; *: SD=0

A vizsgálatokba 27, korábban nyílt tejterheléssel igazolt tehéntejfehérje-érzékeny gyermeket vontunk be; életkoruk a jelen vizsgálat alkalmával 3-8 év között volt (átlag: 4,3 év), a fiú:lány arány 18:9. A tehéntejfehérje-érzékeny betegek nem szenvedtek egyéb, csontosodást befolyásoló betegségben. A gyermekek a diéta mellett normálisan fejlődtek, a vizsgálat időpontjában átlagsúlyuk a +0,02 SD-értéket, átlagmagasságuk a -0,44 SD-értéket érte el (1. ábra). Az átlagosan 11,8 hónapig (6-24 hónap) tartó tehéntejfehérje-mentes diéta alatt a betegek tej és tejtermékek helyett extenzíven hidrolizált, illetve szójaalapú tápszert fogyasztottak, amelyek kalciumot (52-93 mg/100 ml tápszer) és D-vitamint (1,4-1,9 mikrog/100 ml tápszer) tartalmaztak. A tünetmentes állapotban végzett ismételt tejterhelés során a 27 beteg közül 20-nál már nem léptek fel klinikai tünetek, náluk a tehéntejfehérje-érzékenység átmenetinek tekinthető. Hét betegnél különböző (bőr, gastrointestinalis, légúti) tünetek jelentkeztek, ezért ők továbbra is tehéntejfehérje-mentes diétában részesültek, amit még a jelen vizsgálat idejében is tartottak. Náluk a diéta összidőtartama 37,9 hónap (24-51 hó) volt. Ők kalciumkiegészítésben (körülbelül 100 mg/nap) is részesültek. Laboratóriumi értékeiket 20, hasonló életkorú (átlag: 5,2 év, 3-7 év közötti), egészséges, nem atópiás kontrollgyermek adataival hasonlítottuk össze, akiktől a gégészeti műtét előkészítése során vért és vizeletet vettünk.

A gyermekek véréből rutin laboratóriumi módszerekkel (Hitachi 912 készülék, Roche reagensek) meghatároztuk a szérumkalcium-, -foszfor-, -magnéziumionok koncentrációját, valamint az összfehérje-, albumin-, karbamidnitrogén- (CN-), kreatinin- és alkalikusfoszfatáz- (AP-) szinteket.

A szérum intaktparathormon- (PTH-) szintjét immunoluminescens esszé módszerrel mutattuk ki (7). Az intra- és interesszé variációs koefficiens 4,6%, illetve 7,8% volt, a normáltartomány 1-6 pmol/l.

A szérumoszteokalcin-értékeket Elecsys N-MID Osteocalcin reagenskit segítségével határoztuk meg (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Németország). Ez az esszé specifikus az oszteokalcin N-MID és N-terminális fragmentjére. Két monoklonális antitest irányul e fragmensek epitópja ellen, amellyel meghatározható mind az intakt oszteokalcin, mind annak nagy N-MID fragmentuma (8). Az intra- és interesszé variációs koefficiens 4%, illetve 6,5%. A minimálisan kimutatható koncentráció 0,50 ng/ml, a normáltartomány gyermekekben 40-140 ng/ml.

A béta-CrossLaps-koncentrációt BM/Hitachi Elecsys 2010 (Boehringer, Mannheim, Németország) módszerrel határoztuk meg. Ez az esszé - a keresztkötések természetétől függetlenül - a keresztkötéses I. izomer típusú kollagénfragmentumokra specifikus. A kimutatás két monoklonális antitesten alapul, amelyek felismerik a béta-8AA lineáris oktapeptidet. Az esszé meghatározza az I. típusú kollagén összes degradációs termékét, amely a béta-8AA oktapeptid két izomerjét tartalmazza (9, 10). Az intra- és interesszé variációs koefficiense 4,6%, illetve 4,7%. A mérhető legalacsonyabb koncentráció 0,01 ng/ml, a normáltartomány 0,01-5,94 ng/ml.

A vizelet kalcium/kreatinin hányadost 24 órás gyűjtött vizeletből határoztuk meg.

A nem domináns oldali alkar ásványianyag-tartalmát (BMC, bone mineral content, g/cm) egyfotonos abszorpciometriával (NK-364, Gamma, Budapest) mértük. A mérést a radius distalis és középső harmada határán végeztük, ahol egy 10 mm hosszú csontszakasz rektilineáris szkennelésére került sor. A mérés megbízhatósági hibája 1-2% között mozog (11). Az eredményt a különböző életkorú betegek miatt nem abszolút értékben, hanem Z-score formájában fejeztük ki, ami a kor és nem szerinti egészséges gyermekek átlagértékétől való eltérést jelenti, szórásban kifejezve (12, 13). Az 1-3. táblázatban az adatokat az átlagok és a szórások (SD) jelölésével adtuk meg. A statisztikai számításokat varianciaanalízissel végeztük. A p<0,05 értéket tekintettük szignifikáns különbségnek.

A vizsgálatokhoz az etikai engedélyt a Semmelweis Egyetem Etikai Bizottsága (TUK EB 4/2000) adta. A szülők a beleegyezés aláírása előtt részletes tájékoztatást kaptak az elvégzendő vizsgálatokról.
 

Eredmények

Vizsgálati eredményeinket az 1. táblázatban foglaltuk össze. Nem találtunk szignifikáns különbséget a tehéntejfehérje-érzékeny betegek és a kontrollok szérumkalcium-, -magnézium-, -foszfor-, -fehérje- és vesefunkciós értékei között. A vizelet kalcium/kreatinin hányados mindkét csoportban normális volt (0,48 vs 0,40 mmol/mmol, p=0,24), és az értékek statisztikailag nem különböztek egymástól. A szérum-AP- és -PTH-szinteket szignifikánsan magasabbnak találtuk a tehéntejfehérje-érzékeny betegek esetében, mint a kontrollcsoportban (AP: 610,2 U/l vs 499,7 U/l, p<0,01; PTH: 1,56 pmol/l vs 0,83 pmol/l, p<0,03), de minden érték a normáltartományon belül mozgott. Ezzel szemben a b-CrossLaps-értékeket a betegek csoportjában észleltük szignifikánsan alacsonyabbnak, a kontrollokhoz képest (0,92 ng/ml vs 1,47 ng/ml, p<0,001). Az oszteokalcinszint-mérés mindkét csoportban hasonló eredményt adott (86,3 vs 84,0 ng/ml, p=0,39). A tehéntejfehérje-érzékeny betegek eredményeit összehasonlítva (2. táblázat) pozitív korrelációt találtunk az AP és az oszteokalcin (r=0,42; p<0,03) (2. ábra), valamint az AP és a béta-CrossLaps (r=0,39; p<0,05) értékei között. A többi paraméternél (PTH vs AP, oszteokalcin, illetve béta-CrossLaps) nem tudtunk statisztikai összefüggést kimutatni.
 
 

1. táblázat. A tehéntejfehérje-érzékeny betegek (n=27) és a kontrollgyermekek (n=20) különböző laboratóriumi értékei *p<0,03, **p < 0,001; AP: alkalikus foszfatáz	2. táblázat. Az átmeneti (n=20) és az elhúzódó tüneteket mutató (n=7) tehéntejfehérje-érzékeny gyermekek és a kontrollok laboratóriumi eredményei (átlag±SD) *p<0,05, **p<0,01
2. ábra. Az alkalikus foszfatáz (AP) és az oszteokalcin szérumszintjei közötti összefüggés tehéntejfehérje-érzékeny gyermekeknél	3. ábra. Az oszteodenzitometria eredménye. Nincs összefüggés a Z-score és a tehéntejfehérje-mentes diéta hosszúsága között. A pontok az átmenetileg tejérzékeny gyermekek adatait mutatják, a négyszögek a változatlanul tejmentes diétát tartó betegekét. A két vízszintes vonal jelzi a BMD-normálértékek határát

A 27, tehéntejfehérje-érzékeny beteg közül tíznek csökkent volt a csontsűrűségértéke, kettőnél nagyon alacsony Z-score-t mértünk, a többi nyolcnak a Z-score-ja -1 és -2 közé esett. A betegek Z-score-értékeit a 3. ábrán tüntettük fel. A Z-score átlaga -0,6 volt.

Nem észleltünk különbséget az átmeneti tehéntejfehérje-érzékenységben szenvedő gyermekek és azon betegek laboratóriumi paraméterei (kalcium, foszfor, magnézium, AP, PTH, oszteokalcin, béta-CrossLaps, csontsűrűségi Z-score) között, akik még a vizsgálatok ideje alatt is tehéntejfehérje-mentes diétát tartottak. Kalciumpótlásban hét gyermek részesült, többnyire azok, akik elhúzódóan tejmentes diétára szorultak. A kalciumszubsztitúcióban részesülők laboratóriumi eredményei nem különböztek a többi beteg adataitól.
 

3. táblázat. A normális és az alacsony csontdenzitású tehéntejfehérje-érzékeny betegek és a kontrollok különböző laboratóriumi eredményei (átlag±SD)  *p<0,03 két tejérzékenycsoport összehasonlítása **p<0,01 tejérzékenyek és kontrollok összehasonlítása

A csontsűrűség-mérési eredmények alapján a tehéntejfehérje-érzékeny betegeket két csoportra osztottuk, hogy a csontosodás különböző komponenseinek szerepét vizsgálhassuk. Tíz beteg Z-score-ja a -1-es érték alatt volt, a többi 17-nél normális csontsűrűséget találtunk. E két csoport és a kontrollok laboratóriumi paramétereit összehasonlítva (3. táblázat) csak a két tehéntejfehérje-érzékeny betegcsoport PTH-szintje között mutatkozott szignifikáns különbség. Azoknak a betegeknek az átlag-PTH-koncentrációját találtuk szignifikánsan magasabbnak, akiknek a csontsűrűségi Z-score-ja alacsony volt (2,24 pmol/l vs 1,16 pmol/l; p<0,03). A vizsgált csoportokban a szérumkalcium- és oszteokalcinszintek hasonlóak voltak. Mindkét tehéntejfehérje-érzékeny csoportban az AP-koncentrációt magasabbnak, a béta-CrossLaps értékét pedig alacsonyabbnak találtuk a kontrollokhoz viszonyítva.
 

Megbeszélés

A táplálékkal bevitt kalcium és D-vitamin jelentős részét a tejtermékek biztosítják. Mindkét anyag elengedhetetlen a normális csontosodás létrejöttéhez. Ezért javasolt, hogy a napi kalciumszükséglet 60%-át tejtermékekkel fedezzük. Laktózmalabszorpcióban szenvedőknél többször vizsgálták a bevitt kalcium és a csontosodás összefüggését. E tanulmányok legtöbbjében pozitív korrelációt találtak (14-18). A csontanyagcsere markereit (például oszteokalcin, béta-CrossLaps) tehéntejfehérje-érzékeny gyermekek körében még nem vizsgálták. Ezek a betegek egyébként egészségesek, de a speciális diéta miatt kalciumbevitelük általában alacsonyabb a normálisnál.

A tejmentes csecsemőtápszerek kalciummal és D-vitaminnal is dúsítottak, ezért rachitis igen ritkán jelentkezik a tehéntejfehérje-érzékeny gyermekek között. Davidovits és munkatársai egy helytelen diétával kezelt tehéntejfehérje-érzékeny gyermek esetéről számoltak be, akinél rachitis alakult ki. Később a megfelelő kalcium- és D-vitamin-kiegészítés mellett hat hónap alatt a fiú teljesen meggyógyult rachitiséből (19). Egy másik vizsgálatban serdülőkorú ikrek egyik tagja három éven keresztül kapott napi 1000 mg kalciumpótlást. A vizsgálat befejezésekor a csontsűrűségben 3%-os növekedést mértek az ikerpár kiegészítésben nem részesült tagjához képest. A kalciumpótlás befejezése után egy évvel már nem találtak különbséget a testvérek csontdenzitása között (20). Ezzel szemben Sandler és munkatársai a posztmenopauzális időszakban lévő nők közül azoknál észleltek alacsonyabb csontdenzitást, akik gyermekkorukban kevesebb tejterméket fogyasztottak (14).

Tehéntejfehérje-érzékeny betegeink a diéta során kalciummal és D-vitaminnal dúsított tehéntejfehérje-mentes tápszereket fogyasztottak. Hét esetben kaptak kalciumkiegészítést a diéta mellett, és mind a 27 gyermek kétéves koráig rutinszerűen D-vitamin-pótlásban részesült (300-400 E/nap). Súlyuk normálisan alakult, nem tapasztaltunk jelentős növekedésbeli elmaradást. Félévente ellenőriztük állapotukat, szérumkalcium-, -foszfor-, AP-szintjük a normális határokon belül mozgott, de a vizsgálat idején a kontrollokhoz képest szignifikánsan magasabb AP-koncentrációt mértünk. A tehéntejfehérje-érzékeny betegek PTH-szintjét ugyancsak a normálértékek között találtuk, de az átlag ebben az esetben is meghaladta a kontrollcsoport eredményét. Az a tény, hogy azonos oszteokalcinszintet észleltünk mind az átmenetileg diétázó, mind a jelenleg is tehéntejfehérje-érzékeny betegcsoportban, valamint a kontrollok között, azt mutatja, hogy a csontrendszer mineralizációja ezen csoportokban hasonló. Meglepő módon az emelkedett PTH-koncentráció ellenére a béta-CrossLaps-szint - ami a csontreszorpciót jellemzi - csökkent volt a tehéntejfehérje-érzékeny betegekben. A PTH fokozza a csontok reszorpcióját. Egy nemrégiben megjelent közleményben a PTH-kezelés hatásosságáról számolnak be különböző eredetű osteoporosisokban (21). Vizsgálatainkban az alacsonyabb csontdenzitású csoportban magasabb volt a PTH-szint, ennek alapján feltételezhető a fokozott csontreszorpció. Az a tény, hogy a tehéntejfehérje-érzékeny betegekben magasabb PTH- és AP-koncentrációt, valamint alacsonyabb béta-CrossLaps-szintet mértünk, mint a kontrollokban, további vizsgálatokat igényel. A magasabb PTH-értékek függetlenek voltak a szérumkalcium-koncentrációtól, mivel a kettő között nem találtunk szignifikáns összefüggést. A szérumkalcium tekintetében nem, csak a PTH-értékek között észleltünk különbséget a betegek és a kontrollok között. Más, nem vizsgált metabolikus tényezők okozhatják a béta-CrossLaps - a PTH-szint-emelkedés ellenére észlelt - nem várt csökkenését. Ezek az ellentmondásos eredmények figyelmünket a csontképződés zavarára irányítják. Csak a csontsűrűségmérési eredmények mutatják ki, hogy a normális rutin laboratóriumi eredmények ellenére a csontdenzitás alacsonyabb, mint azt ezen értékek alapján várnánk.

A korábban idézett vizsgálatok egy része alapján feltételezhető volt, hogy a tehéntejfehérje-mentes diéta negatív hatása csak átmeneti és látszólagos. Ezzel szemben jelen vizsgálati eredményeink alapján kimondhatjuk, hogy tehéntejfehérje-mentes diéta mellett elengedhetetlen a kalcium- és D-vitamin-pótlás, akár speciális tápszerekkel, akár megfelelő egyéb készítményekkel. A kellő kalcium- és D-vitamin-ellátás nélkülözhetetlen a normális súlyfejlődéshez az élet első szakaszában, amikor az egész test ásványianyag-tartalma rohamosan növekszik. Az átmenetileg tehéntejfehérje-érzékeny betegek - amint a tejterhelés eredménye negatívvá vált - fogyasszanak minél hamarabb tejet, tejtermékeket. A teljes vagy részleges tejmentes diéta a nem megfelelő csontosodás potenciális rizikófaktora. Az élet első két évtizedében kialakult csúcscsonttömeg határozza meg a felnőttkori megfelelő csontozatot, amely a lehetséges osteoporosis megelőzésének egyik tényezője. A kalciumháztartás rutin laboratóriumi meghatározása nem elég érzékeny a csont strukturális változásának a nyomon követésére, illetve a csontrendszer finom elváltozásainak kimutatására, ezért a fokozott rizikójú csoportok tagjainál - mint amilyenek a tehéntejfehérje-érzékeny betegek is - már gyermekkorban javasolt a csontsűrűség mérése.

Köszönetnyilvánítás

A munka az OTKA (OTKA-T22649, T25902 és T31791), az ETT (ETT-555/1996, 200/2000, 297/2000 és 320/2000), FKFP 0606/2000 és a Magyar Allergológiai és Klinikai Immunológiai Társaság támogatásával készült.
 

Irodalom

1. Infante D, Tormo R. Risk of inadequate bone mineralization in diseases involving long-term suppression of dairy products. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:310-13.
2. Ziegler E, Fomon S. Lactose enhances mineral absorption in infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1983;2:288-94.
3. Gunnes M, Lehmann EH. Dietary calcium, fat, fiber and vitamin C as predictors of forearm cortical and trabecular bone mineral density in healthy children and adolescents. Acta Paediatr 1995;84:388-92.
4. Steichen JJ, Tsang RC. Bone mineralization and growth in term infants fed soy-based or cow milk-based formula. J Pediatr 1987;110:687-92.
5. Businco L, Bruno G, Giampietro PG, Cantani A. Allergenicity and nutritional adequacy of soy protein formulas. J Pediatr 1992;121:S21-S28.
6. Mimouni F, Campaigne B, Neylan M,Tsang RC. Bone mineralization in the first year of life in infants fed human milk, cow-milk formula, or soy-based formula. J Pediatr 1993;122:348-54.
7. Blind E, Schmidt-Gayk H, Scharla S, Flentje D. Two-site assay of intact parathyroid hormone in the investigation of primary hyperparathyroidism and other disorders of calcium metabolism compared with a midregion assay. J Clin Endocrinol Metab 1988;67:353-60.
8. Garnero P, Grimaux M, Seguin P, Delmas PD. Characterization of immunoreactive forms of human osteocalcin generated in vivo and in vitro. J Bone Miner Res 1994;9: 255-64.
9. Bonde M, Qvist P, Fledelius C, et al. Applications of an enzyme immunoassay for a new marker of bone resorption (CrossLaps): follow-up on hormone replacement therapy and osteoporosis risk assessment. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:864-8.
10. Garnero P, Borel O, Delmas PD. Evaluation of a fully automated serum assay for C-terminal cross linking telopeptide of type I collagen in osteoporosis. Clin Chem 2001;47:694-702.
11. Krasznai I, Lakatos P, Horváth Cs. Precision of estimation of bone mineral content (BMC) by single and dual photon absorptiometry in longitudinal studies. Nucl Med 1987;26:212-3.
12. Péter F, Kántor I, Blatniczky L, et al. Radial bone mineral density (BMD) in Hungarian children and adolescents. In: Pediatric osteology. Ed: Schönau E. Amsterdam: Elsevier; 1996. p. 83-91.
13. Viola S, Péter F, Gyorgy I, Szecsenyi Nagy I. Alkaline phosphatase level and bone mineral density in Scheuermann's disease and in AIS. Orv Hetilap 2000;141:905-9.
14. Sandler RB, Slemenda CW, LaPorte RE, Cauley JA, Schramm MM, Barresi ML, et al. Postmenopausal bone density and milk consumption in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr 1985;42:270-74.
15. Chan GM. Dietary calcium and bone mineral status of children and adolescents. Am J Dis Child 1991;145:631-4.
16. Johnston CC, Miller JZ, Slemenda CW, Reister TK, Hui S, Christian JC, et al. Calcium supplementation and increases in bone mineral density in children. N Engl J Med 1992;327:82-7.
17. Henderson RC, Hayes PRL. Bone mineralization in children and adolescents with a milk allergy. Bone Miner 1994;27:1-12.
18. Bonjour JP, Ferrari S, Slosman D, Rizzoli R. Calcium and bone growth. In: Nutrition and bone development. Ed: Bonjour and Tsang. Lippincott-Raven; 1999. p. 189-97.
19. Davidovits M, Levy Y, Avramovitz T, Eisenstein B. Calcium-deficiency rickets in a four-year-old boy with milk allergy. J Pediatr 1993;122:249-51.
20. Slemenda CW, Reister TK, Peacock M, Johnston CC. Bone growth in children following the cessation of calcium supplementation. J Bone Miner Res 1993;8(Suppl1): S154.
21. Schmitt CP, Hessing S, Oh J, Weber L, Ochlich P, Mehls O. Intermittent administration of parathyroid hormone (1-37) improves growth and bone mineral density in uremic rats. Kidney Intern 2000;57(4):1484-92.

BACKGROUND - Patients with cow's milk allergy (CMA) form a potential risk group for osteopenia, because their milk-free diet usually has a low calcium content.The study analyses various parameters of bone mineralization in CMA children.

PATIENTS AND METHODS - Twenty-seven CMA patients (mean age: 4.3 years, range: 3-8 years) were enrolled in the study. Transient sensitivity to cow's milk was observed in 20 of 27 patients. During the milk-free diet period (mean duration 11.8 months) children were fed by extensively hydrolysed or soy-based formulas. Seven patients still required a cow's milk free diet at the time of the study. Serum levels of Na, K, Cl, Ca, P and Mg ions, as well as of alkaline phosphatase (AP), parathyroid hormone (PTH), osteocalcin and beta-crosslaps were determined for all 27 patients.The values were compared to those of 20 healthy age-matched controls. Bone mineral densities (BMDs) of CMA patients were also measured.

RESULTS - The AP and PTH levels were higher in CMA patients than in the control group (AP: 610.2 U/l vs 499.7 U/l, p<0.01; PTH: 1.56 pmol/l vs 0.83 pmol/l, p<0.03), but all values fell in the normal range. The osteocalcin level was similar in the two groups, and the beta-crosslaps was lower in CMA patients than in the controls (0.92 vs 1.47 ng/ml, p<0.001).There was a positive correlation between both AP and osteocalcin and AP and beta-crosslaps levels. The mean Z score of bone mineral density in patients with CMA was -0.6. In 10 cases the Z score was below -1,
which was associated with a significantly elevated PTH level compared to the group of patients with a Z score above -1 (2.24 pmol/l vs 1.16 pmol/l, p<0.03).

CONCLUSION - In children with CMA on a cow's milk free diet, slight disturbances of bone mineralization were observed, therefore, osteodensitometric check-up of these children is recommended.

Correspondence: dr. Hidvégi Edit, Semmelweis Egyetem, ÁOK, I. Számú Gyermekklinika, 1083 Budapest, Bókay u. 53. (Hungary)
E-mail: Hedit@gyer1.sote.hu

cow's milk allergy, parathyroid hormone, osteocalcin, beta-crosslaps, osteodensitometry