|
|
|
A MOOT 2001-es terápiás irányvonalai (megjelent a Ca és Csont 2000. decemberi számában) 2002-re is érvényesek a következő kiemelésekkel, változtatásokkal és megjegyzésekkel:
A MOOT továbbra is rendkívül
fontosnak tartja, hogy minél inkább a nagy csonttörési
kockázatú betegcsoportokat kezeljék, valamint azt,
hogy a gyógyszerek kiválasztásánál döntő
szemponttá váljon a bizonyítékokon alapuló
terápiás hatékonyság. A rizikófaktorok
vonatkozásában az összes eddig ismert tényező
fontos, de kiemelten jelentős az életkor, a nem, a korábban
fellépett osteoporosisos törés, az alacsony csontsűrűség,
a csontminőség, a magas csontreszorpció (kollagén
keresztkötések!), a tartós glükokortikoid-kezelés
és az immobilizáció. Az életkor szerepét
ismételten hangsúlyozzuk, mivel két azonos csontsűrűségű,
de eltérő életkorú személy csonttörési
rizikójában akár tíz-tizenötszörös
különbség is lehet az idősebb kárára.
Szintén kiemelendő szempont, hogy a tartósan glükokortikoidot
szedők esetében a kezelést mielőbb el kell
kezdeni.
Kalcium
Továbbra sem elégséges
a magyar lakosság kalciumfogyasztása. Ezért a legtöbb
osteoporosisos beteg kezelésének fontos eleme a kalciumbevitel
növelése. A kívánatos napi kalciumbevitel mennyisége
az elmúlt évhez képest nem változott (Ca és
Csont 2000. december). Javasolt, hogy - amennyiben lehetséges -
a kalciumbevitelt természetes tápanyag formájában
növeljék. Ebben a vonatkozásban érdemes felhívni
a figyelmet a tej és tejtermékek mellett a kalciumban dús
ásványvizekre, illetve a kalciummal fortifikált élelmiszerekre
(kenyér, párizsi, sajt stb.). Gyógyszer alkalmazása
esetén előnyben kell részesíteni a kalciumcitráttartalmú
készítményeket a kedvezőbb mellékhatásprofil
és jobb felszívódási tulajdonságai miatt.
Sajnos, jelenleg - bár regisztrálva van - nincs forgalomban
ilyen készítmény. Remélhető, hogy ez
a helyzet rövidesen változni fog. Szintén előnyösebbnek
tűnik a rágótabletták alkalmazása.
D-vitamin
A 60-65 év felettiek D-vitamin-hiánya
továbbra is a világ országainak, így Magyarországnak
is az egyik legfontosabb egészségügyi problémája.
Ennek felszámolásában a hazai oszteológiai
hálózatnak is központi szerepet kell vállalnia.
A D-vitamin-kezeléssel kapcsolatos 2001-es ajánlásaink
változatlanul érvényesek.
Nőihormon-pótló kezelés
A nőihormon-pótló kezelésnek (HPK) továbbra is javallata az osteoporosis megelőzése, illetve kezelése. Mindemellett, még mindig nem áll rendelkezésre megfelelően kontrollált, randomizált, prospektív vizsgálat, amely a nőihormon-pótló kezelés törési rizikót csökkentő hatását korszerű módszerekkel igazolná. A legújabb, 22 randomizált, kontrollált tanulmányt elemző metaanalízis eredménye szerint a nőihormon-pótló kezelés 27-40%-kal csökkenti a csonttörések rizikóját, főként a 60 év alatti nőknél. További fontos szempont, hogy a nőihormon-pótló kezelés költségei lényegesen alacsonyabbak más antiporoticumokkal összehasonlítva. Mindez azonban nem teszi feleslegessé a további, prospektív vizsgálatok iránti igényt.
A nőihormon-pótló kezelés cardioprotectiv hatásának megítélése az elmúlt év folyamán alapjaiban változott meg. Korábban, a myocardialis infarctuson már átesetteket vizsgálva a HERS vizsgálatban (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) az átlagosan 4,1 év követési idő alatt nem találtak különbséget a cardiovascularis morbiditásban és mortalitásban a nőihormon-pótló kezelésben részesültek és a nem kezeltek között. Sőt, az első év után a cardiovascularis események száma 52%-kal nagyobb volt a nőihormon-pótló kezelésben részesültek csoportjában, mint a placebóval kezeltek körében. Az újabb, ERA tanulmányban (Estrogen Replacement and Atherosclerosis) - amely az első randomizált, angiográfiával ellenőrzött szekunder prevenciós vizsgálat volt - hasonló eredményre jutottak. A primer prevenciót célzó és még folyamatban lévő Women's Health Initiative (WHI) első 24 hónapjában kis növekedést tapasztaltak a myocardialis infarctusok, a stroke-ok és a thromboemboliás események számában. Ez a tendencia 2001 februárjáig folytatódott. A vizsgálat befejezése körülbelül két év múlva várható. Többek véleménye szerint a szekunder prevenciós vizsgálatok eredményei nem alkalmazhatók fiatalabb nőkre, illetve a korai menopauzában elkezdett nőihormon-pótló kezelés hatása nem feltétlenül egyezik meg a később elkezdettével. Mindenesetre, az American Heart Association (AHA) 2001. augusztusi állásfoglalása szerint cardiovascularis betegség fennállása esetén a nőihormon-pótló kezelés bevezetése nem javasolt.
A már nőihormon-pótló kezelésben részesülő, cardiovascularis betegségben szenvedő nők akut infarktusa vagy immobilizációja esetén a nőihormon-pótló kezelés felfüggesztése, esetleg antikoaguláns kezelés bevezetése ajánlott. A nőihormon-pótló kezelés hatékonysága primer prevencióban még nem eldöntött kérdés. Az AHA szerint a kezelés alkalmazható erre a célra, azonban nem javasolják, hogy cardiovascularis betegségben nem szenvedő nőknél a nőihormon-pótló kezelés alkalmazásának a szív- és érbetegségek megelőzése legyen az egyetlen indikációja, ahogy ez eddig gyakorta előfordult. A jövő valószínűleg új szempontokat is fog hozni az indikáció megítéléséhez. Egyes adatok szerint a nőihormon-pótló kezelés a szérumlipoprotein(a)-koncentráció csökkentése révén fejtené ki cardioprotectiv hatását, tehát azok profitálnának a legtöbbet a kezelésből, akiknél magas ez az érték. Ez az adat azonban még megerősítésre szorul. A thromboemboliás betegségekkel kapcsolatban kiemelt jelentőségűnek tartjuk a véralvadást fokozó genetikai mutációkat, amelyek a nőihormon-pótló kezeléssel együtt alkalmazva fokozhatják a cardiovascularis betegségek kockázatát.
Nem egyértelmű a nőihormon-pótló kezelés megítélése az osteoporosis kezelésére az emlő-, ovarium- és uteruscarcinoma túlélői esetén. Számos adat szól amellett, hogy a nőihormon-pótló kezelés fokozhatja a recidívák számát, számos adat pedig cáfolja ezt. Véleményünk szerint - a rendelkezésre álló adatok figyelembevételével - e betegek számára akkor célszerű nőihormon-pótló kezelést javasolni, ha a fenti szempontok tükrében a kezelés előnyei nagyobbak a potenciális hátrányainál.
Az utóbbi időben terjedő
kis dózisú nőihormon-pótló kezelés
is feltehetőleg befolyásolja majd a fentiekben elmondottakat.
Lényegesnek tűnik, hogy az alkalmazott ösztrogén
mennyisége a lehető legkisebb hatásos dózis
legyen, különösen a 65 év felettieknél. Kívánatos
lenne az egyénre szabott nőihormon-pótló kezelés
elterjedése. Amennyiben igaz, hogy a mellékhatások
dózisfüggőek, a kisebb ösztrogénmennyiségek
használatával várható ezek előfordulásának
csökkenése.
Tibolon
A készítmény -
a nőihormon-pótló kezeléshez hasonlóan
- alkalmas a csonttömeg megtartására, de továbbra
sincsenek törésirizikó-csökkenésre utaló
adatok. 2001-ben elkezdődött az a multicentrikus, prospektív,
randomizált, kontrollált vizsgálat (LIFT), amely erre
a kérdésre is választ fog adni.
Biszfoszfonátok
A biszfoszfonátok továbbra is az osteoporosis elleni egyik leghatékonyabb szernek tekintendők. A rendelkezésre álló, hétéves alendronátkezeléssel kapcsolatos adatok szerint a hatékonysága ennyi idő alatt sem csökken. A forgalomba került, heti egyszeri alkalmazású 70 mg-os tabletta mellett a gastrointestinalis mellékhatások száma radikálisan csökkent, gyakorlatilag nem különbözik a gyógyszert nem szedőkétől. Ezért a készítmény e formájának a használata kívánatos. Egyre több adat szól amellett, hogy a biszfoszfonátok hatékonyak a glükokortikoidok okozta osteoporosisban is. Jelen pillanatban ez a gyógyszercsoport az egyetlen, amely ebben az indikációban hivatalosan is regisztrált a világon, így hazánkban is. Hasonló a helyzet a férfi osteoporosissal kapcsolatban, amelyben jelenleg szintén az egyetlen igazolt hatású készítmény az alendronát.
A közeljövőben újabb
biszfoszfonátkészítmények megjelenése
várható a piacon. Elsők között a risedronát
forgalomba kerülésére lehet számítani,
de a távolabbi jövőben az ibandronát és
a zolendronát is megjelenhet a kezelési palettán.
Szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok
A közelmúltban a szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok (SERM) csoportjából hazánkban is elérhetővé vált a raloxifen. A csonttörési rizikót csökkentő hatása a gerinc esetében hasonló nagyságrendű, mint a biszfoszfonátoké. A combnyaktörések esetében nincsenek megbízható adatok, mivel a MORE tanulmányban nem volt beválasztási kritérium a csökkent combnyakcsontsűrűség. Ennek eredményeképpen a kontrollcsoportban sem volt nagyszámú combnyaktörött személy, azaz a gyógyszer hatékonysága ebben a tekintetben a MORE vizsgálat alapján nem ítélhető meg. Helytállónak tűnik azonban a raloxifen emlőtumor-ellenes hatása. A legújabb adatok szerint a raloxifenszedés négy éve alatt 84%-kal csökkent az ösztrogénreceptor-pozitív daganatok előfordulása.
A raloxifen olyan, posztmenopauzális
osteoporosisban szenvedő nőknek ajánlható,
akik már túljutottak a korai menopauza-szindróma tünetein
és nincs fokozott hajlamuk a thromboemboliás betegségre.
Ezzel kapcsolatban szintén felhívjuk a figyelmet a véralvadást
fokozó genetikai mutációk jelentőségére.
Kalcitonin
A kalcitonin az újabb gyógyszerek megjelenésével valamelyest vesztett jelentőségéből, azonban korántsem kell még leírni ezt a készítményt. Jelenleg szinte kizárólag orrpermet formájában alkalmazzuk, kivéve az akut töréseket (főképpen a csigolyakompressziót), amikor a nagyobb dózisú injekciós adagok alkalmazásával a fájdalomcsökkentő hatást is kihasználjuk. Természetesen az orrnyálkahártya akut vagy krónikus betegségei esetén is, rövidebb-hosszabb időre, az injekciós formára kényszerülhetünk.
Az osteoporosis kezelésére
továbbra is elsősorban a naponta vagy kétnaponta 200
IU orrpermet ajánlott. Az egy hónapig alkalmazott napi 200
IU orrpermet, majd egy hónapnyi gyógyszerszünet protokoll
szintén hatásosnak tűnik. A PROOF tanulmány
öt éve alatt a csigolyatörés rizikójának
szignifikáns csökkenését tapasztalták
napi 200 IU orrpermet mellett. A vizsgálat újraértékelése
során a napi 100 és 200 IU orrpermettel kezelt csoportokat
összevonva, a csípőtörési rizikó
is szignifikáns csökkenést mutatott. Ez utóbbi
egyelőre még csak kongresszuson hangzott el, közlésben
nem szerepelt.
Fluoridok
A fluoridokkal kapcsolatban lényeges
újdonság nincsen. Továbbra sem tekintendők
"első vonalbeli" kezelésnek. Csak a monofluorofoszfát,
illetve a slow-release készítmények jönnek szóba
az osteoporosis terápiájában.
Anabolikus androgének
A női osteoporosis kezelésére
gyakorlatilag már nem ajánlhatók. A férfiak
osteoporosisára hatékonyak lehetnek, különösen,
ha hypogonadismus (is) fennáll, bár a férfiaknál
is egyre inkább a biszfoszfonátok kerülnek előtérbe.
Az anabolikumok az izomtömeg növelésére javasolhatók
a vékony, cachexiás betegeknél, mert így eleséskor
a megnövekedett izompárna
csökkentheti a törések veszélyét.