A MOOT 2002-es irányelvei a calcipeniás osteopathiák diagnosztikájára  Horváth Csaba, Balogh Ádám, Bors Katalin, Forgács Sándor, Holló István, Lakatos Péter    és a MOOT vezetősége: Bálint Géza, Bossányi Ada, de Châtel Rudolf, Genti György, Marton István, Pap Károly, Poór Gyula, Szathmári Miklós, Szekeres László, Szűcs János, Tamási László    (Magyar Osteoporosis és Osteoarthrologiai Társaság)

A múlt évi ajánlás érvényessége mellett néhány kérdésben határozottabb álláspont alakult ki. A diagnosztikus stratégia változatlan: az első lépés a calcipenia megállapítása denzitometriával, majd a calcipeniát okozó betegségek differenciáldiagnosztikája laboratóriumi és röntgenvizsgálatokkal.
 

1. Oszteodenzitometria

1.1. Az oszteodenzitometria alkalmazási területei

1.1.1. Diagnosztikus alkalmazás

Az oszteodenzitometria a WHO-definíció legfőbb elemének számító csonttömegcsökkenést vizsgálja. Törzsi és végtagcsonton egyaránt végezhető, többnyire fotonabszorpciós módszerrel, vagy kvantitatív CT-, vagy kvantitatív csontultrahang-vizsgálat alkalmazásával. Az értékelés alapja a T-score, a WHO beosztását követve. Több csonton végzett mérés esetén a diagnózis alapja a legrosszabb érték. 70 éves kor felett és 40 éves kor alatt a Z-score használata ajánlott. Férfiak esetében is ugyanezek a T-score-határok, de férfi-normálérték alapján meghatározva. Ha az adott készüléktípusra rendelkezésre áll releváns hazai normálérték, úgy a T-score-t ennek alapján kell kiszámítani. A WHO T-score alapú határértékei diagnosztikus küszöbértékek, amelyek nem azonosak az intervenciós küszöbbel. Ez utóbbi a törzsi csontokon T<-2,0, illetve a porosisos törés klinikai rizikója esetén T<-1,5 lenne, azonban a hazai jogszabályok a kezelés támogatott felírását csak a T<-2,5 érték esetén teszik lehetővé.

1.1.2. A törési kockázat felmérése

A törési kockázat felmérésének alapja, hogy biomechanikai kísérletekben a BMD arányos a csont eltöréséhez szükséges erővel, és epidemiológiai vizsgálatokban arányos a törési incidenciával. Bármely csonton mért BMD egyszórásnyi csökkenése az általános törési kockázatot másfélszeresre, a csigolyák/csípő/alkar törési rizikóját kétszeresre növeli. A csípőtáji BMD egyszórásnyi csökkenése 2,6-szeres csípőtáji törésveszéllyel jár. A csontultrahang a denzitástól részben függetlenül méri a törési rizikót, ezért erre önállóan vagy denzitásméréssel együtt is használható.

A törési kockázat megítélésekor figyelembe kell venni azokat a rizikófaktorokat is, amelyek a törékenységet a BMD-től függetlenül növelik:

• 65 év feletti életkor,
• korai menopauza,
• a kórelőzményben kis traumára bekövetkezett törés,
• elesés az előző évben;
• esékenységet okozó állapotok,
• kis traumára fellépő törés a szülőknél,
• kis testméretek, 10%-ot meghaladó fogyás,
• hypogonadismus (mindkét nemben).

Ugyanez igaz a turnover fokozódását jelző markerekre. E két vizsgálat kóros értéke megduplázza a BMD törésprediktív értékét. Korábbi, kis traumára előfordult törések esetén a denzitás csökkenéséből becsülhető törési kockázat a tíz-hússzorosára növekszik. Az ék alakú csigolyadeformitás háromszor, a bikonkáv deformitás nyolcszor, a teljes kompresszió tizenháromszor nagyobb esélyt jelez további csigolyatörésre.

1.1.3. A betegség progressziójának vagy a kezelés hatásának monitorozása

A gyors turnoverű csontállományban progresszió vagy kezelés esetén kifejezettebb változások várhatók, ezért erre a  célra a törzscsontok denzitásmérése alkalmas. Közvetlenül a BMD-változásokat kell összevetni (g/m² vagy százalékos változás formájában), nem pedig a T- vagy a Z-érték változásait. A monitorozás alapja a denzitometria megbízhatósági hibájának ismerete, amit az adott készülékre kell meghatározni, és ennek alapján kiszámítani a legkisebb értékelhető biológiai változást (LSC, least significant change). Az előző vizsgálat után annyi idő múlva érdemes legkorábban ismételt mérést végezni, amikor a várható változás mértéke már meghaladja az LSC mértékét. Monitorozásra a denzitometria kizárólag ezen adatok ismeretében alkalmazható.
 

1.2. Az oszteodenzitometria indikációi

1.2.1. A denzitometria általános indikációi

A következő felsorolás értelemszerűen vonatkozik mindkét nemre.

1. 65 éves kor feletti nőknél.
2. A porosisos törés súlyos klinikai rizikófaktorai esetén 65 éves kor előtt, ha

- anyai ágon kis traumára csípőtáji törés lépett fel,
- kis traumás törés szerepel a kórelőzményben,
- a BMI<19 ttkg/m² vagy 10%-nál nagyobb a súlyvesztés.
3. Hypogonadismus, bármely életkorban.
4. Csigolyaabnormalitások és/vagy röntgenvizsgálat során felvetődő osteopenia tisztázására.
5. A testmagasság 3 cm-t meghaladó csökkenése vagy fokozódó kyphosis esetén.
6. Tartós glükokortikoid-kezelés esetén.
7. Primer hyperparathyreosisban.
8. Kétoldali/recidiváló vesekőbetegségben (kalciumkő esetén).
9. Ismerten osteoporosissal járó krónikus betegségekben.
10. Tartós immobilizáció esetén.
11. Monitorozáshoz, illetve a monitorozás kiindulási értékének megállapítására.

A vizsgálat indokolt:

• Kis traumára bekövetkezett csonttörést követően.
• Ismerten csontvesztést okozó betegségekben.
• Ismerten csontvesztést okozó gyógyszerek tartós szedésekor (glükokortikoidok, antikonvulzív szerek, GnRh-analógok).

A vizsgálat indokolt:

• A denzitometria minden indikációjában, ha törzsi csontmérés lehetősége nem áll rendelkezésre.
• A centrális denzitometria relatív ellenjavallatai esetén.
• Az osteoporosis szűrésére, lakossági programokban.
• Hyperparathyreosisban és hyperthyreosisban.

A vizsgálatot célszerű törzscsontok mérésével kiegészíteni:

• ha a perifériás BMD kis érték és antiporosisos gyógykezelést kezdenek;
• ha a perifériás BMD normális ugyan, de

- a kis traumára bekövetkező törés klinikai rizikófaktora(i) jelen van(nak);
- a csontátépülés (turnover) markerei fokozottak.

1.3. Az oszteodenzitometria ellenjavallatai

Abszolút ellenjavallat a terhesség.

A centrális denzitometria relatív ellenjavallatai:

• röntgenkontrasztanyag jelenléte a törzsben,
• sugárzó izotóp jelenléte a törzsben,
• 120 kg-ot meghaladó obesitas.

2. Radiológiai diagnosztika

Az ajánlások változatlanok. A röntgenvizsgálat szerepe nem a calcipenia felismerésében van, hanem annak elkülönítő diagnosztikájában, valamint a betegség súlyosságának és progressziójának a meghatározásában. Változatlanul elégtelennek tartjuk a diagnosztikus gyakorlatban a morfometria alkalmazását, és a csigolyatörések felismeréséhez e módszer minél kiterjedtebb alkalmazását javasoljuk.
 

3. Laboratóriumi diagnosztika

A rutin laboratóriumi módszerek és a hormonmeghatározások tekintetében ajánlásaink változatlanok. Határozottabb álláspont alakult ki a csontátépülés markerei és a D-vitamin-anyagcsere vizsgálatát tekintve.

3.1. A csontátépülés markerei

3.1.1. Metodikák

A csontátépülés a formáció és reszorpció folyamataiból áll össze. Az új csont keletkezésének üteme a szérum csontspecifikus alkalikusfoszfatáz-aktivitásából vagy az oszteokalcin szintjéből ítélhető meg, ezek a paraméterek azonban a klinikai gyakorlatban nem mindig relevánsak. A gyakorlat igényeit a reszorpciós markerek elégítik ki megfelelően, ezek közül elsősorban a szérum béta-crosslaps meghatározás javasolt - a módszer viszonylagos egyszerűsége miatt is (nem kell vizeletet gyűjteni) -, azonban a vizelet kollagénkeresztkötés-tartalma is használható. Mindezen módszerek esetében törekedni kell a hazai, lehetőleg saját normálértékek alkalmazására. A vizeletkalcium-ürítés meghatározása reszorpciós markerként nem tekinthető korszerűnek, a differenciáldiagnosztikának viszont továbbra is része.

3.1.2. A markerek diagnosztikus alkalmazása

Az anyagcsere-csontbetegségeknek nem a felismerésében, hanem a kezelés elhatározásában hasznos eszköz a csontátépülés sebességének meghatározása, mivel a kórosan kis csontdenzitás vagy a röntgenfelvételen látott csigolyakompresszió régebbi betegség következménye éppúgy lehet, mint a vizsgálat idején is aktívan zajló csontvesztésé: míg az előbbi esetben az antiporosisos kezeléstől eredmény nem várható, addig az utóbbiban a terápia biztosan indikálható.

3.1.3. A markerek alkalmazása az antireszorptív kezelés monitorozásában

Az osteoporosis ma használatos gyógyszerei általában a reszorpció gátlásával hatnak és várható hatásuk jól megítélhető abból, hogy a kezelés előtti reszorpció üteme két-három havi gyógyszerelés után hogyan változik. A metodikák varianciáját is figyelembe véve pozitív válasznak a legalább 30-50%-os csökkenés tekinthető. A hosszú távú kezelés során a reszorpciós markerek tartósan ezen a csökkent szinten maradnak, ezért ismételt meghatározásuk nem indikált.
 

3.2. A D-vitamin-anyagcsere vizsgálata calcipeniás osteopathiákban

A calcipenia hátterében a 60 év feletti korosztályban mindkét nemben legalább az esetek egynegyedében D-vitamin-hiány (is) található, ez az arány az életkorral még növekszik. A D-vitamin-hiány osteoporosis mellett vagy magában is előfordul, és felismerése elsőrendű fontosságú, mivel:

• kezelése egyszerű és többnyire sikeres,
• ugyanakkor viszont a kezeletlenül hagyott D-vitamin-hiányállapotban az antiporosisos szerek némelyikének hatásossága csökken,
• ennek a vitaminhiánynak a kezelésére nem elegendő az a D-vitamin-mennyiség, amelyet a legtöbb antiporosisos szer mellé, adjuváns szerként javasolnak.

Ajánlás a női osteoporosis vizsgálatára és kezelésére