ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Az osteoporosis előfordulása autoimmun ízületi gyulladásos betegségekben Tóth Edit

Ca és Csont 2001;4 (4): 142-151.

Érkezett: 2002. január 10.
Elfogadva: 2002. január 31.

A tanulmányban a szerző kórképenként összegzi az ismereteket az autoimmun ízületi gyulladásokban előforduló csonttömegcsökkenésről. Az elmúlt évek multicentrikus, keresztmetszeti vizsgálatait követően vált elfogadottá a generalizált osteoporosis ténye rheumatoid arthritisben, szisztémás lupus erythematosusban és juvenilis chronicus arthritisben. A két betegség társulása még nem nyert egyértelmű bizonyítást a kevert kötőszöveti betegségben, a szisztémás sclerosisban és a Sjögren-szindrómában.

Az autoimmun betegségek többségében a gyulladásos mediátorok mellett a menopauzában eltöltött idő, a fizikai aktivitás és a glükokortikoidterápia az a három rizikófaktor, amely jelentősen befolyásolja a bekövetkező csontvesztést. E tényezők hatását a leggyakoribb autoimmun betegségben, a rheumatoid arthritisben tekinti át a szerző, majd a szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegek csontvesztésére vonatkozó eddigi ismeretek metaanalízisét követően a juvenilis chronicus arthritisben kialakult osteoporosis jellegzetességeit körvonalazza. A többi autoimmun betegség és osteoporosis kapcsolatát - multicentrikus vizsgálati eredmények hiányában - csak vázlatosan ismerteti. A közölt adatok összegzése után ebben a betegcsoportban meghatározza az oszteodenzitometriás vizsgálat indikációs köreit.

Az osteoporosis autoimmun betegségekben észlelt gyakori előfordulása indokolja a betegek csonttömegének mérését, a változás követését és a csontvesztés korai megelőzését.

osteoporosis, autoimmun betegségek, csonttömeg

Az autoimmun polyarthritisekre jellemző gyulladásos reakció szöveti károsodást vált ki, amelynek különböző a kiterjedése és szervi lokalizációja. A betegség poliszisztémás formájában szinte minden szerv érintetté válhat. Az autoimmun betegség és a csontritkulás kapcsolatát hosszú évekig - a periarticularis manifesztáció kivételével - leginkább a gyógyszeres kezelés mellékhatásaként említették. Az immunpatológiai, valamint az osteoporosishoz vezető folyamatok pontosabb ismerete, a diagnosztikai módszerek fejlődése egyre inkább ráirányította a figyelmet az immunfolyamatokhoz társuló csontvesztésre. Az autoimmun betegségben szenvedőknél a gyulladás mellett számos, osteoporosisra hajlamosító tényező figyelhető meg, gondoljunk a funkcionális károsodásra, a női dominanciára, a hormonális statusra, és nem utolsósorban a terápiás beavatkozásokra. Mindezek ellenére ismereteink nem teljesek a kérdéskört illetően. Az autoimmun betegségekhez társuló csontvesztés felismerése és kezelése kiemelt fontosságú, mivel a következményes törés tovább nehezíti a beteg egyébként is korlátozott napi életvitelét.

A tanulmány autoimmun kórképekben mutatja be a keresztmetszeti és a multicentrikus vizsgálatok osteoporosis-gyakoriságra, törékenységre vonatkozó eredményeit, azzal a céllal, hogy az osteoporosis prevenciója beépüljön e betegségcsoport terápiás tervébe.
 

Rheumatoid arthritis

A csontvesztés előfordulása és megoszlása

A kutatók legrégebben a rheumatoid arthritis és osteoporosis közötti összefüggéssel foglalkoznak. 1865 óta ismert, hogy rheumatoid arthritisben (RA) az érintett ízületet övező csontokban juxtaarticularis osteoporosis alakul ki (1). A betegség korai szakaszában, az ízfelszínnel párhuzamosan észlelhető alacsonyabb mésztartalom a radiológiai felvételen sávos képet mutat, amely az ízületben zajló gyulladás legelső, legfontosabb és diagnosztikai szempontból jellemző radiológiai jele (2). A későbbiekben kifejlesztett oszteodenzitometriás mérési technikákkal lehetővé vált a lokális csontvesztés mértékének és gyakoriságának megítélése. Kimutatták, hogy a rheumatoid arthritis kialakulása után az első évben a kezek teljes csonttömege, nemtől függően, 12-19%-kal csökken (3). Az érintett kisízületek felett a csontvesztés nagysága még ennél is kifejezettebb lehet. 18-72 hónappal a klinikai tünetek megjelenését követően a subchondralis régió csonttömege nőknél 23%-kal, férfiaknál 19%-kal alacsonyabb, mint az egészséges kontrolloké (3). (1. táblázat). A rheumatoid arthritis korai szakaszában, a szisztémás tünetek megjelenése előtt fél évvel a kéz csonttömege már érzékeny mutatója a gyulladásos aktivitásnak. A csonttömeg mérését felhasználhatjuk a betegség súlyosságának korai megítélésekor (4, 5).
 

1. táblázat. A kéz csonttömegének csökkenése rheumatoid arthritisben (Alenfeld szerint) BMD=bone mineral density, csontsűrűség, PIP=proximalis interphalangealis ízület, DIP=distalis interphalangealis ízület

Rheumatoid arthritisben a csontvesztés nemcsak lokálisan, hanem a csontrendszer egészét érintve, generalizált formában is megjelenik (6). A csonttömeg nem egyenletesen csökken a csontváz egész területén (4). A distalis radius direkt érintettségére Als és munkatársai vizsgálata mutatott rá (7). Az általuk vizsgált valamennyi (n=129) rheumatoid arthritises beteg alkaron mért csontsűrűség- (bone mineral density, BMD-) értéke alacsonyabb volt, mint az egészségeseké. Hazánkban hasonló eredményre jutottak Náfrádi és munkatársai, akik 72 rheumatoid arthritises beteg alkarján 80,6%-ban találtak kóros denzitásértéket (29,3%-ban osteopeniát, 51,3%-ban osteoporosist) (8). A trabecularis csontvesztés mértéke az első évben 6,1%-ot, más vizsgálat szerint nőknél 7,8%-ot, férfiaknál 7,1%-ot is elérhet ebben a régióban (9, 10). Ezt követően a csökkenés átlagos mértéke férfiaknál évi 3,25%, nőknél 1,46% (10).

Az axiális csontok sem egyenlő mértékben vesznek rész a kórfolyamatban. Egy olasz, multicentrikus tanulmányban 925 rheumatoid arthritises beteget vizsgáltak, a combnyakon 36,2%-ban, a gerincen 28,8%-ban igazoltak osteoporosist (11). Egy norvég munkacsoport 394 rheumatoid arthritises beteget vizsgált. A WHO-kritériumoknak megfelelően osteoporosist a combnyakon 14,7%-ban, az ágyéki gerincen 16,8%-ban igazoltak, osteopeniát pedig 55,5%-ban, illetve 45,8%-ban (12) (2. táblázat). Ugyanez a munkacsoport kiegészítő, reprezentatív, populációs vizsgálatuk alapján arra a megállapításra jutott, hogy a rheumatoid arthritises betegek kétszer esendőbbek a csontritkulásra (13).
 

2. táblázat. Az osteoporosis előfordulási gyakorisága rheumatoid arthritisben szenvedők körében RA: rheumatoid arthritis

Az ízülettől távoli csontokkal kapcsolatban is megállapították, hogy a betegség korai szakában kritikus mértékű BMD-csökkenés jöhet létre. Egy év alatt a csontvesztés nagysága a combnyakon 3,9%, az ágyéki gerincen pedig 2,5% (14, 15). A betegség fennállásának további éveiben a gyulladásos aktivitás csökkenésével a csonttömegcsökkenés is lassul, férfiaknál évente 0,2%, nőknél pedig 1,3% (15). Ez az érték az egészségesek csontvesztési ütemének felel meg (16). Amennyiben a betegség aktivitási tünetei változatlanok, a combnyak területén jelentős, a gerincrégióban pedig mérsékelt ütemben folytatódik a csonttömeg csökkenése (15). Ezek az adatok egyben azt sugallják, hogy a rheumatoid arthritisben szenvedők betegségük korai szakaszában fokozottan veszélyeztetettek osteoporosis kialakulására. A kérdés rendkívül jelentős, hiszen terápiás konzekvenciája van. A diagnózis felállításával egy időben megfogalmazódik az antiporoticus kezelés elkezdésének szükségessége.

Csontvesztést befolyásoló tényezők

Az autoimmun ízületi gyulladásos betegségekben, így rheumatoid arthritisben is, számos ok következtében alakul ki osteoporosis. A gyulladásos mediátorok mellett nehezen választhatók külön az életkor, a nemi hovatartozás, a nemi hormonok hiánya, az immobilitás, a D-vitamin-metabolitok alacsony szintje és a terápiás beavatkozások hatásai (17). A porc és csont együttes károsodásáért alapvetően a gyulladást kiváltó faktorok tehetők felelőssé. Hazai szakfolyóiratainkban két tanulmány is foglalkozik a gyulladásos mediátorok patogenetikai szerepével (17, 18). A részletek tárgyalása nem célja ezen összefoglalónak, azonban az 1. ábra vázlatos áttekintést nyújt a csontritkulás kialakulásában szerepet játszó, valamint az osteoporosis ellen ható gyulladásos mediátorokról. A továbbiakban a rizikófaktorok közül a hormonális status, a fizikai aktivitás és a gyógyszeres terápia hatásával foglalkozom, mert e három tényező jelentősen befolyásolja a rheumatoid arthritises betegek csonttömegének alakulását.
 

1. ábra. A gyulladásos mediátorok és az osteoporosis kapcsolatának vázlata (17)

Hormonális status

Perimenopauzában lévő rheumatoid arthritises nők csonttömege - mind az ágyéki, mind a combnyakrégióban mérve - alacsonyabb az egészségesekhez képest (19). Statisztikai elemzések azonban bizonyították, hogy a lumbalis régió esetén csak a glükokortikoid-terápiában részesülőknél mutatható ki különbség, ugyanakkor a combnyak BMD-értéke a nem szteroiddal kezelt betegek körében is csökken. Emellett a combnyak BMD-jére a fizikai aktivitás és a kumulatív szteroiddózis gyakorolt befolyást (19). A combnyak csontsűrűsége a betegség kialakulása után 24 hónappal lényegesen nagyobb mértékben csökken menopauzában lévő nőknél, mint perimenopauzában vagy férfiaknál (15), mértéke átlagosan 5,3% (20). A szteroidkezelésben nem részesülő, posztmenopauzális, rheumatoid arthritises nőknél az ágyéki gerinc BMD-értéke Westhoven és munkatársai szerint nem csökken (21). A menopauza mellett a menopauzában eltöltött idő szerepe is bizonyítást nyert (22). Férfi rheumatoid arthritises betegekről is rendelkezünk adatokkal: 94, 20-70 éves rheumatoid arthritises férfi körében statisztikailag értékelhető BMD-csökkenést csak a 60-70 éves korosztályban és csak a femurrégióban mutattak ki. Mértéke a combnyakon 5,2%, a csípő egészét vizsgálva pedig 6,9%. Rheumatoid arthritises férfiak körében kétszer nagyobb gyakorisággal detektálható csökkent csonttömeg, mint egészséges társaiknál (23).

A modern hazai oszteológiában elsőként Bors és munkatársai végeztek denzitometriás vizsgálatokat rheumatoid arthritisben (24). Tevékenységük azért is érdemel említést, mert hatásukra több hazai munkacsoport kezdett a kérdés tanulmányozásába.

Fizikai aktivitás, funkcionális status

A korábban említett multicentrikus, keresztmetszeti vizsgálatok egységesen igazolták, hogy az osteoporosis frekvenciája a betegség funkcionális stádiumával lineárisan nő (8, 11, 13). Minél kifejezettebb a mozgáskorlátozottság, annál nagyobb a csontvesztés mértéke. Martin és munkatársai 75, posztmenopauzában lévő rheumatoid arthritises nőnél megerősítették a fizikai aktivitás, valamint a csípő, a csukló és a sarok BMD-értékei közötti pozitív korrelációt, viszont az ágyéki gerincen hasonló összefüggés nem igazolódott. A trabecularis és corticalis csontszerkezetet differenciáltan, prospektív, kvantitatív komputertomográfia (pQCT) segítségével tanulmányozták (25). Kimutatták, hogy rheumatoid arthritises betegeknél a csontvesztés dominálóan a trabecularis csontot érinti, mértéke szoros korrelációt mutat az egész kéz és csukló Larsen-score-értékével. Rheumatoid arthritisben a kialakuló funkcionális károsodás mozgáskorlátozottsághoz vezet. A két tényező jelentősége kiemelkedő, mivel a funkcionális károsodásból adódó mozgáshiány önmagában - a betegség fennállási idejétől és aktivitásától függetlenül - is csontvesztést eredményez (26, 27). A combnyakon mért BMD-csökkenésben egyre inkább körvonalazódik a korlátozott fizikai aktivitás alapvető szerepe.

Gyógyszeres terápia
 

3. táblázat. Rheumatoid arthritises betegek csontsűrűség-mérési eredményei ODM=oszteodenzitometria, SPA=egyes foton abszorpciometria, DPA=kettős foton abszorpciometria, QCT=kvantitatív komputertomográfia, DXA=kettős energiájú röntgenfoton abszorpciometrián alapuló ODM

A nemzetközi és hazai szakirodalom az alapbetegség aktivitása mellett a kortikoszteroid-terápiát tartja a csontvesztés másik fő meghatározójának (25, 27-29). A szteroidkezeléssel kapcsolatban megoszlanak a nézetek, ugyanis nincsen konszenzus sem az alkalmazott szteroid dózisa, sem a trabecularis-corticalis csontvesztés időbeli megoszlása tekintetében (3. táblázat). Autoimmun betegségek esetén a probléma abból adódhat, hogy nehéz elkülöníteni a gyulladáshoz társuló osteoporosist a glükokortikoidok negatív csontszöveti hatásától. Egyes szerzők napi 5 mg (15, 28), mások 7,5 mg kortikoszteroid-dózisnál (25) mutattak ki rheumatoid arthritises betegeiknél gyors axiális csonttömegcsökkenést. Als és munkatársai a napi 2,5-10 mg glükokortikoidot szedőknél a distalis radius BMD-értékét alacsonyabbnak találták a szteroidterápiában nem részesülő rheumatoid arthritisesekénél, ugyanitt Verstraeten és Dequeker nem észlelte a gyógyszeres kezelés (9 mg/nap) negatív hatását (7, 30). Laan és munkatársai kettős vak, placebokontrollos, prospektív kvantitatív komputertomográfia (QCT) vizsgálattal a csigolyák trabecularis állományának korai csökkenését igazolták, amely reverzíbilisnek bizonyult, ha elhagyták a 20 hetes, napi 7,5 mg szteroidkezelést (31). Ezzel ellentétben Sambrook az átlagosan 8 mg/nap kortikoszteroid-kezelésben részesülő rheumatoid arthritises nőknél egyik vizsgált régióban sem észlelte csontvesztésük emelkedését, ugyanakkor férfi rheumatoid arthritises betegeinél nagyobb napi szteroiddózisnál (10,3 mg/nap) a lumbalis BMD csökkenését mutatta ki (32). Bettenbuk és munkatársai 85, hazai rheumatoid arthritises beteg kettős energiájú röntgensugár-abszorpciometriás (DEXA) vizsgálata során hasonló eredményre jutott (33). Észlelése megerősítette a kumulatív szteroiddózis fontosságával kapcsolatos nemzetközi megfigyeléseket, amely szerint nem az aktuális kortikoszteroid-dózis, hanem a kezelés időtartama és mennyisége játszik szerepet az osteoporosis kiváltásában (34, 35). Az utóbbi években olyan nézet is megfogalmazódott, hogy rheumatoid arthritisben kétéves, kis dózisú szteroidkezelés mindkét nemben csökkenti a radiológiailag kimutatott destrukciót, és a gyulladásos mediátorok osteoporosist okozó hatásának kivédése révén antiporoticus hatású (36, 37). A rheumatoid arthritises betegek kortikoszteroid-kezelésével kapcsolatos kérdéseket Riesz pályamunkája foglalta össze (38).

Hazai szakirodalmunkban is megjelent a glükokortikoidok által indukált osteoporosis patomechanizmusát, klinikai jellegzetességeit, valamint megelőzését és gyógyítását elősegítő újabb ismeretek összegzése (39-41). Holló tematikus irodalmi tallózásában közel negyedmillió, glükokortikoiddal kezelt betegcsoport adatát ismertette (39). Kiderült, hogy a glükokortikoid-kezelés megkezdését követően már három hónappal, még mielőtt a BMD csökkenne, emelkedik a törési kockázat. A csigolyatörések előfordulási aránya kétszeresére (relatív rizikó, RR: 2,6), a csípőtöréseké pedig másfélszeresére emelkedett (RR: 1,61). A szteroidadag függvényében a törési rizikó további emelkedését figyelték meg. A csigolyatörések relatív aránya (RR) napi 7,5 mg feletti szteroidadag esetén 5,18 volt, a csípőtörések aránya pedig 127%-kal nőtt (39). Azt is kimutatták, hogy a kortikoszteroiddal kezelteknek az egészségesekhez képest nagyobb az esélye a perifériás törésre, bár a rizikónövekedést nem találták olyan mértékűnek, mint a másik két töréstípusnál (RR: 1,3; napi 7,5 mg szteroiddózis felett: 1,17).

Az alkalmazott kortikoszteroid típusa is befolyásolhatja a csontvesztést. Messina és munkatársai perimenopauzában lévő rheumatoid arthritises betegeken a deflazacort és a prednizolon hatását vizsgálták. A lumbalis gerinc területén a két csoport között nem észleltek különbséget, azonban a prednizolonszedőknél a csípő BMD-je kifejezettebben változott (42).

Alacsony dózisú metotrexát- (MTX-) kezelés hatását Buckley tanulmányozta (43). Hároméves követési periódus végén a metotrexátkezeltek a combnyakon és az ágyéki gerincen mért BMD-értéke nem különbözött azokétól a betegekétől, akik nem részesültek kortikoszteroid-kezelésben. Azoknál a betegeknél viszont, akiknél a metotrexátkezelést napi 5 mg-nál több prednizolonnal egészítették ki, a prednizolonkezeltekhez viszonyítva a lumbalis BMD jelentősebb csökkenését észlelték.

Szisztémás lupus erythematosus

A csonttömeg alakulása

A szisztémás lupus erythematosus (SLE) klasszikus autoimmun betegség, ráadásul a betegek többsége glükokortikoid-terápiára szorul, az elmúlt évtizedig mégis kevés adat állt rendelkezésünkre az SLE-s betegek csontdenzitásáról. Formiga és munkatársai 74, Sinigaglia és munkatársai 84 premenopauzában lévő SLE-s beteget vizsgáltak (44, 45). A BMD-értékek mindkét axiális régióban alacsonyabbak voltak, eredményeik alapján SLE-ben az osteoporosis prevalenciáját 12,1-22,6%-ban határozták meg. Kipen és munkatársai 97, SLE-s beteg vizsgálatakor a lumbalis gerincen 44,3%-ban, a combnyakon 42,1%-ban mutattak ki alacsonyabb csonttömeget. E vizsgálatban a régiótól függő csontritkulás előfordulását, gyakoriságát az ágyéki gerincen 13,4%-ban, a combnyakon 6,3%-ban határozták meg (46).

Más vizsgálatok is alátámasztották azt a feltételezést, hogy SLE-ben a döntően trabecularis csontvesztés a gyulladásos folyamat részjelensége (47). Húsz, korai, szteroidkezelésben nem részesülő és 35, évek óta gondozott és szteroiddal kezelt SLE-s beteg összehasonlító eredményei bizonyították, hogy a trabecularis csontok csökkent mennyisége már a betegség korai szakában kimutatható (48). Úgy az összes beteg, mint a kortikoszteroiddal kezeltek esetében is megállapították, hogy az SLE-s fiatal nők csonttömege hároméves követési periódusban nem csökkent tovább, ha nem állt fenn erre hajlamosító tényező (49). Osteoporosisra hajlamosít a kaukázusi faj, a magasabb életkor, a perifériás zsírszövet csökkent mennyisége, a posztmenopauzális status, a menopauzában eltöltött idő és a kortikoszteroid-kezelés (50, 51). Ugyanakkor többváltozós statisztikai analízissel egyik vizsgálat sem igazolta a betegség fennállási idejének szerepét a BMD-csökkenésben. A combnyakon a fizikai aktivitás és a hidroxi-chloroquin protektív szerepét vetették fel (50, 51).

Az SLE, a kortikoszteroid-terápia és az osteoporosis kapcsolata szintén összetett kérdés. Itt is nehéz elkülöníteni a gyulladás károsító hatását a gyógyszer mellékhatásától. Glükokortikoid adását követő első hat hónapban nem észleltek változást az SLE-s, premenopauzában lévő nőbetegek trabecularis csonttömegében, amennyiben a kezdeti magasabb prednizolondózist csökkentették (0,66 mg/ttkg napi adagról 0,23 mg/ttkg/nap dózisra) (52). A hosszú távú szteroidkezelés károsító hatásáról megoszlanak a nézetek. Kipen követéses vizsgálatakor 7,5 mg-os dózisnál húzta meg azt a határt, amely alatt nem csökken a csonttömeg, felette viszont a betegek 57%-ánál a lumbalis gerinc denzitása évente 0,50%-kal is csökkenhet (49). Más munkacsoport évi 2,12%-os csontvesztést igazolt az ágyéki gerincen (53). Pons és munkatársai axiális DEXA-méréssel, három évnél hosszabb időn át napi 7,5 mg prednizolon alkalmazásakor 18%-ban mutattak ki osteoporosist (54). Ezzel ellentétben Formiga és munkatársai a magas kumulatív (átlag±SE: 32,5±28,5 g) és a nagy aktuális szteroiddózis (13,7±6,9 mg/nap) ellenére sem mutattak ki korrelációt az axiálisan mért BMD és szteroidterápia között (44).

Nagyobb számú, SLE-ben szenvedő beteg vizsgálata arra utal, hogy a szervi károsodás szempontjából nem az aktuális, hanem a hosszú időn át alkalmazott, magas dózisú szteroidterápiának van jelentősége. Összesen 539 beteget vizsgáltak, az egyik csoport két hónapig nagy dózisú prednizolonkezelésben (napi 60 mg), a másik csoport pedig metilprednizolon pulzusterápiában részesült, maximum három napig (1000 mg/nap) (55). A csontritkulásból adódó törés relatív rizikója a prednizolont szedők csoportjában 2,5 volt, a metilprednizolont kapók csoportjában pedig 1,3. A prednizolonterápiában részesülőknél fokozódott a coronariabetegség, a cataracta, az avascularis necrosis és a stroke előfordulási gyakorisága is.

A betegséggel együtt járó, alapvetően nagyobb törékenységre mutatott rá egy retrospektív, 8,2 évre visszatekintő amerikai vizsgálat. 702, SLE-ben szenvedő beteg adatát populációjuk átlagával hasonlították össze. A betegek 12,3%-a (86 beteg) számolt be legalább egy csonttörésről, így a törési esély ötször nagyobbnak bizonyult a vártnál. Véleményük szerint a törést két paraméter jelzi előre: az életkor és a hosszabb időtartamú kortikoszteroid-kezelés (56).

SLE-ben szenvedő férfi betegek csontdenzitásával kapcsolatban Formiga és munkatársai végeztek vizsgálatot. A 20, átlagosan 37 éves férfi beteg csonttömege - a nőkkel ellentétben - egyik régióban sem tért el az egészségesekétől. A betegeknél osteoporosisból eredő csonttörés nem fordult elő. A férfiak csonttömege és az aktuális (11,6 mg/nap), valamint kumulatív szteroiddózis (17,6 g) között kapcsolatot nem tudtak kimutatni (57).

Fiatal, 19-25 éves életkorban induló szisztémás lupus erythematosus esetén a betegeknél ugyancsak jelentős mértékűnek (3,4%-nak) találták a csontvesztést az első évben, ami a BMD és a kumulatív szteroiddózis közti fordított korrelációból adódik. Ugyanakkor 20 fiatal, SLE-ben szenvedő beteg longitudinális vizsgálatakor a betegség aktivitása, fennállási ideje, valamint a csontdenzitás között nem észleltek hasonló összefüggést (58).

SLE típusú autoimmun gyulladás csontra kifejtett hatását laboratóriumi egereken vizsgálták, egyik csoportjuk tagjainál a gyulladásos folyamat 1,5 hónapja, a másikban 6,5 hónapja állt fenn. A kalcium-homeosztázisban eltérést kezdetben nem észleltek. A betegség hosszabb fennállásakor az alkalikus foszfatáz és az oszteokalcin vérszintjének csökkenését, ezzel párhuzamosan kisebb csontvolument mutattak ki. A trabecularis volumen a combfej és combnyak területén, míg a corticalis volumen a femur proximalis régiójában volt alacsonyabb (59).

Mindezekből az a következtetés vonható le, hogy az osteoporosis igen gyakori előfordulása, a nagyfokú törékenységi hajlam szükségessé tenné az osteoporosis prevencióját az SLE-ben szenvedő betegek kezelési stratégiájában. Különösen fontos lenne a BMD-mérés és a csonttömeg alakulásának követése a hosszú távú, nagy dózisú szteroidkezelés során (60). Az SLE-ben szenvedő betegek csonttömegére vonatkozó vizsgálati eredmények összefoglalását a 4. táblázat tartalmazza.
 

4. táblázat. A szisztémás lupus erythematosusban szenvedő betegek csonttömegére vonatkozó vizsgálati eredmények OP= osteoporosis, ODM=oszteodenzitometria, LBMD=lumbalis gerinc BMD-je, FBMD=femoralis BMD

BMD-értékek rheumatoid arthritisben és SLE-ben

Az eddig tárgyalt két autoimmun ízületi betegség (rheumatoid arthritis és SLE) csontra kifejtett hatását Gilboe és munkatársai hasonlították össze (61). Egészséges kontrollokkal egybevetve, míg az SLE-ben szenvedő betegeknél mind az ágyéki, mind a combnyak területén csökkent csontdenzitást mutattak ki, addig rheumatoid arthritisben szenvedőknél csak a combnyakon. A rheumatoid arthritises és az SLE-ben szenvedő betegek között a BMD-csökkenés mértékében, az osteoporosis előfordulási gyakoriságában nem találtak különbséget, osteoporoticus törés azonban több, SLE-ben szenvedő betegnél fordult elő. SLE-ben a BMD-érték minden régióban szoros kapcsolatot mutatott a poliszisztémás kiterjedéssel, az életkorral, a testtömeggel és a posztmenopauzális statussal. A lumbalis gerinc csonttömegét az aktuális szteroiddózis is befolyásolta, jelezvén a trabecularis csontok kortikoszteroid iránti nagyobb érzékenységét. SLE-ben a csontvesztés nagysága nem függött a kortikoszteroid kumulatív dózisától és a betegség fennállásának idejétől, továbbá annak súlyosságától. Rheumatoid arthritisben a csonttömeg csökkenését főleg a gyulladás, a fizikális aktivitás és a kortikoszteroid-kezelés határozta meg. Rheumatoid arthritisben az ízületi destrukció következtében kialakult mozgáskorlátozottság szerepe kifejezettebb, mint SLE-ben. Ugyanakkor az SLE-ben szenvedő betegnél a kortikoszteroid-kezelés és a korai menopauza hatása emelendő ki.
 

Juvenilis chronicus arthritis

Amennyiben az autoimmun ízületi gyulladás a gyermekkorban keletkezik, zavart szenved a csontfejlődés, s ennek következtében a betegeknek kisebb lesz a csúcscsonttömege (peak bone mass). Ez egyben azt is jelenti, hogy a gyermekkori autoimmun betegségben kifejlődő osteoporosis esetében más folyamatról van szó, mint a felnőtt csontvesztése esetén. Haugen és munkatársai placebokontrollos vizsgálatában 229, juvenilis chronicus arthritisben (JCA) szenvedő betegnél tanulmányozták a betegség aktivitásának hatását a csúcscsonttömegre és a csontturnoverre (62). Eredményeik alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a remisszióban lévő betegek csúcscsonttömege egészségesekhez hasonló, ugyanakkor az aktív stádium nagyobb rizikótényezőt jelent alacsony csontdenzitásra. Zak és munkatársai 65 olyan, 30 év feletti felnőttet vizsgáltak, akiknek anamnézisében gyermekkori juvenilis chronicus arthritis szerepelt, de hosszú ideje remisszióba jutottak, a betegek másik csoportjánál a klinikai tünetek felnőttkorban is perzisztáltak (63). Ez a keresztmetszeti, hosszú távú követéses vizsgálat további bizonyítékot nyújtott arra, hogy a remisszióba került, juvenilis chronicus arthritises betegek az egészségesek-hez hasonló csúcscsonttömeget érhetnek el (63). Amennyiben az aktív stádiumban lévő betegek metotrexát bázisterápiában részesülnek, a kontrollcsoporthoz hasonló axiális és appendicularis csonttömeg-növekedés mutatható ki, bizonyítva a gyulladás osteopeniát indukáló szerepét (64).

A pubertáson már túljutott, juvenilis chronicus arthritisben szenvedő lányok 30%-ánál a normális átlaghoz képest 4,8%-kal alacsonyabbnak találták a teljes test ásványianyag-tartalmát (65). Pereira és munkatársai három régió BMD-értékét határozták meg 5-18 éves betegeiknél, fiúknál és lányoknál vegyesen (66). Ez a vizsgálat a betegek nagyobb, 50-60 százalékánál igazolt csökkent csontdenzitást. A szteroiddal kezelt juvenilis chronicus arthritises betegek nagyobb csontvesztését csak a trabecularis csontok területén figyelték meg, a corticalis csontokon nem. A betegség különböző altípusaiban nem egyenlő mértékben csökken a csonttömeg a test egész területén. Polyarticularis formában a combnyakon észleltek csökkent csonttömeget, az ágyéki gerincen nem; a kortikoszteroiddal kezelt polyarthritises betegek lumbalis BMD-értéke is alacsonyabb volt az egyéves követési periódus végén. Ugyanakkor oligoarticularis típus esetén egyik régióban sem észleltek lényeges eltérést az egészségesekhez képest (67). Ugyanez a munkacsoport 111, juvenilis chronicus arthritises betegnél tanulmányozta a csontvesztésre hajlamosító tényezőket. A testméret, a fizikai aktivitás, a kalciumfelvétel mértéke pozitívan, a betegség aktivitása és a glükokortikoid-kezelés negatívan befolyásolta a BMD-értékek alakulását (68).

Perez izotópmódszert alkalmazva, juvenilis chronicus arthritises betegeinek (n=13) kalcium-anyagcseréjét a normáltartományon belülinek találta (69). Egyéves utánkövetés során, a nem szteroiddal kezelt betegcsoportot a változatlan kalciumhomeosztázis és mérsékelten emelkedett BMD-érték jellemezte, míg a szteroiddal kezelteknél a kalciumegyensúlyban bekövetkező eltérést tekintették a csontvesztés lehetséges rizikótényezőjének. Rabinovich közleménye összegzi a juvenilis chronicus arthritises betegek csontstatusával kapcsolatos eddigi eredményeket (70).
 

Kevert kötőszöveti betegség

A világon Bodolay és munkatársai elsőként közöltek adatot a kevert kötőszöveti betegség (mixed connective tissue disease, MCTD) és az osteoporosis kapcsolatáról (71). Az átlagos csontsűrűség mértéke az 58, kevert kötőszöveti betegségben szenvedő vizsgálati alany 25,8%-nál csökkent. A lumbalis BMD-érték a beteg életkorával, a betegség tartamával és a kortikoszteroid-kezelés idejével mutatott szoros kapcsolatot. A corticalis csont érintettségét nem találták kifejezettnek. Betegeiknél alacsony nemihormon- (ösztrogén, adrenális androgén) és kortizolszintet mutattak ki, ezeknek az eltéréseknek szerepet tulajdonítottak a csontritkulás kiváltásában.
 

Szisztémás sclerosis

A szisztémás sclerosisban (SSc) szenvedő betegeknél több, osteoporosisra hajlamosító tényező áll fenn, például a krónikus ischaemia, az immobilizáció, a csökkent fényexpozíció, a malabsorptio, a korai menopauza, a gyógyszeres kezelés vagy a hypothyreosis miatti thyreostaticus kezelés. Ennek ellenére az oszteodenzitometriás vizsgálatok eredményei eltérőek. Da Silva 25 beteget, Carbone 15 beteget, Neumann 30 beteget, Serup 37 beteget vizsgált, nem észlelték az osteoporosis növekvő tendenciáját, még a diffúz cutan formában sem (72-75). Ezzel szemben Montagna és munkatársai 91, szisztémás sclerosisban szenvedő beteget vizsgáltak; csonttömegüket alacsonyabbnak találták, a bőrkiterjedéstől és a szervi érintettségtől függetlenül (76). A korai menopauzát tartották a csontvesztés legjelentősebb hajlamosító tényezőjének. Di Munno és munkatársai 43 beteg axiális DEXA-vizsgálata során hasonló eredményre jutottak (77). Diffúz formában a betegség fennállási ideje és a BMD között negatív korreláció állt fenn, és a calcinosis nem gyakorolt hatást a BMD-re és a kalciummetabolizmusra.
 

Dermatomyositis

A további autoimmun kórképeket a teljesség igénye miatt említem. Az elmúlt tíz év irodalmában nem található közlés a dermatomyositis-polymyositis csonttömegre kifejtett hatásáról. A kalcium- és csontanyagcserét illetően a gyermekkori formájában kialakuló ectopiás hidroxiapatitkristály-depozíció érdemel említést.
 

Sjögren-szindróma

A Sjögren-szindrómában szenvedők 90%-ánál alakul ki olyan arthritis, amelyhez juxtaarticularis mészszegénység társul. Ebben a betegségben is leírták a csonttömeg generalizált csökkenését, azonban ennek hátterében inkább a renalis tubularis acidosis és a szekunder osteomalacia szerepét tételezik fel (78). Magyar szerzők olyan primer Sjögren-szindrómás beteg esetét ismertették, akinél a renalis és intestinalis érintettség szekunder hyperparathyreosishoz vezetett (79). Több mint öt évig adott, kis dózisú (napi 2-2,5 mg) prednizolonkezelés csökkentette a Sjögren-szindrómás, premenopauzában lévő betegek (56 beteg) combnyakán mért BMD-értéket, azonban a 48, posztmenopauzában lévő beteg esetében osteopenia/osteoporosis nem fejlődött ki (80).
 

Következtetés

Az autoimmun ízületi gyulladásos kórképekhez társuló lokális osteoporosis ténye a betegség felismerésével egyidős, azonban a generalizált osteporosisra való nagyobb esendőséget az elmúlt évek multicentrikus, keresztmetszeti vizsgálatai bizonyították a számunkra. Az összegyűlt tapasztalatok arra engednek következtetni, hogy az ebben a betegségben kifejlődő csontvesztést egyedi sajátosságok jellemzik. A kéz csonttömege korán, már a betegség kifejlődése előtt csökken, ennek mértéke szoros kapcsolatot mutat a gyulladásos aktivitással. A csontvesztés az alkaron legkifejezettebb, utána a combnyak és a gerinc értéke követi. A csontok tömegének csökkenése a betegség első évében a legnagyobb mérvű. Az eddigi vizsgálatok azt sugallják, hogy amennyiben a gyulladáson kívül nem áll fenn más, csontvesztést elősegítő tényező, az évi vesztés üteme lassul. Az elmondottakból azt a következtetést vonhatjuk le, hogy már az autoimmun betegség diagnózisának felállításakor indokolt az oszteodenzitometriás vizsgálat elvégzése, mégpedig appendicularisan és axiálisan egyaránt. Az első évben nem indokolatlan a vizsgálat ismétlése hathavonta. Az összehasonlító vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a rheumatoid arthritisben és az SLE-ben megfigyelt azonos mértékű csonttömegcsökkenéshez más tényezők vezetnek. Rheumatoid arthritisben a beteg fokozott mozgáskorlátozottsága, míg SLE-ben a hormonális status és kortikoszteroid-kezelés szerepe a meghatározó. SLE-ben valószínűleg a gyakoribb és nagyobb dózisú glükokortikoid-kezelés magyarázza az osteoporosisból adódó fokozottabb törékenységet.

Az osteoporosis kérdése ebben a betegcsoportban terápiás szempontból is igen jelentős. A gyulladásos tünetek korai és hatékony kezelése, összekapcsolva a diagnózis felállításakor már elindított antiporoticus gyógyszereléssel, egyben a betegséghez társuló osteoporosis prevencióját is jelenti. A gyulladás és csontvesztés együttesen a fizikai aktivitás csökkenéséhez vezet, ez pedig bizonyítottan hozzájárul a további csontvesztéshez a combnyak területén. Nincs konszenzus az autoimmun polyarthritisekben a kortikoszteroid-kezelés dózisának, idejének és fajtájának osteoporosisra hajlamosító vagy antiporoticus hatását illetően. A vizsgálatok többségének eredménye arra utal, hogy a szteroidkezelés időtartama és mennyisége játszik szerepet az osteoporosis kiváltásában. Mivel a kortikoszteroiddal kezelt betegeknek nagyobb az esélye a csigolya- és csípőtörésre, emiatt megfelelő antiporoticus védelmet igényelnek. A fentiek mellett nagyobb figyelmet kell szánnunk a menopauzában lévő nőbetegekre is, mert esetükben a rizikófaktorok halmozottan vannak jelen. A 2. ábra összefoglalja az oszteodenzitometriás vizsgálati javaslatot autoimmun betegségek esetén.
A dolgozat megírásával szeretnénk ráirányítani az autoimmun ízületi gyulladásokkal foglalkozó szakemberek figyelmét arra, hogy ebben a betegségcsoportban igen gyakori az osteoporosis és növekedett a törékenységi hajlam. Kívánatos az osteoporosis prevenciójának beépítése a terápiába, különösen a halmozottan veszélyeztetettek körében.
 

Köszönetnyilvánítás

Köszönetemet fejezem ki családomnak és Kozma Zoltánné Terikének a dolgozat megírásában nyújtott segítségükért.

Irodalom

1. Barwell R. Disease of the joints. London: Hardwicke; 1865.
2. Brook A, Corbett M. Radiographic changes in early rheumatoid disease. Ann Rheum Dis 1977;36:71-3.
3. Alenfeld FE, Diessel E, Brezger M, Brezger M, Sieper J, Felsenberg D, et al. Detailed analyses of periarticular osteoporosis in rheumatoid arthritis. Osteoporosis Int 2000;11:400-7.
4. Peel NFA, Spittlehouse AJ, Bax DE, Eastell R. Bone mineral density of the hand in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994;37:983-91.
5. Devlin J, Lilley J, Gough A, Huissoon A, Holder R, Reece R, et al.Clinical associations of dual-energy absorptiometry measurement of hand bone mass in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1996;35:1256-62.
6. Kennedy AC, Lindsay R. Bone involvement in rheumatoid arthritis. Clin Rheum Dis 1977;3:403-20.
7. Als OS, Christiansen C, Hellesen C. Prevalence of decreased bone mass in rheumatoid arthritis. Relation to anti-inflammatory treatment. Clin Rheumatol 1984;3:201-8.
8. Náfrádi L, Toldy E, Varga L. A csontvesztés mértéke rheumatoid arthritisben. Orv Hetil 1999;140:281-4.
9. Sambrook PN, Shawe D, Hesp R, et al. Rapid periarticular bone loss in rheumatoid arthritis. Possible promotion by normal circulating concentrations of parathyroid hormone or calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D3). Arthritis Rheum 1990;33:615-22.
10. Deodhar AA, Brabyn J, Jones PW, Davis MJ, Woolf AD. Longitudinal study of hand bone densitometry in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995;38:1204-10.
11. Sinigaglia L, Nervetti A, Mela Q, Bianchi G, Del Puente A, Di Munno O, et al. A multicenter cross sectional study on bone mineral density in rheumatoid arthritis. Italian Study Group on Bone Mass in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol 2000;27:2582-9.
12. Kvien TK, Haugeberg G, Uhlig T, Falch JA, Halse JI, Lems WF, et al. Data driven attempt to create a clinical algorithm for identification of women with rheumatoid arthritis at high risk of osteoporosis. An Rheum Dis 2000;59:805-11.
13. Haugeberg G, Uhlig T, Falch JA, Halse JI, Kvien TK. Bone mineral density and frequency of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis: results from 394 patients in the Oslo County Rheumatoid Arthritis Register. Arthritis Rheum 2000;43:522-30.
14. Shenstone BD, Mahmoud A, Woodward R, Elvis D, Palmer R, Ring EF, et al. Longitudinal bone mineral density changes in early rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1994;33:541-5.
15. Gough AKS, Lilley J, Eyre S, Holder RL, Emery P. Generalised bone loss in patients with early rheumatoid arthritis. Lancet 1994;344:23-7.
16. Harris S, Dawson HB. Rates of change in bone mineral density of spine, heel, femoral neck and radius in healthy postmenopausal women. Bone Miner 1992;17:87-95.
17. Szekanecz Z, Elek I, Szegedi Gy. Rheumatoid arthritishez társuló osteoporosis. Ca és Csont 1998;1:45-51.
18. Szekeres L. A rheumatoid arthritis és a csontanyagcsere kapcsolata. Ca és Csont 1998;1(Suppl1):S17-19.
19. Krogen H, Honkanen R, Saarikoski S, Alhava E. Decreased axial bone mineral density in perimenopausal women with rheumatoid arthritis - a population based study. Ann Rheum Dis 1994;53:18-23.
20. Cortet B, Guyot MH, Solau E, Pigny P, Dumoulin F, Flipo RM, el al. Factors influencing bone loss in rheumathoid arthritis: a longitudinal study. Clin Exp Rheumatol 2000;18:683-90.
21. Westhoven R, Nijs J, Taelman V, Dequeker J. Body composition in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1997;36:444-8.
22. Kroot EJ, Nieuwenhuizen MG, de Waal Melefijt, van Riel PL, Pasker de Jong PC, Laan RF. Change in bone mineral density in patients with rheumatoid arthritis during the first decade of the disease. Arthritis Rheum 2001;44:1254-60.
23. Haugeberg G, Uhlig T, Falch JA, Halse H, Kvien TK. Reduced bone mineral density in male rheumatoid arthritis patients: frequencies and associations with demographic and disease variables in ninety-four patients in the Oslo County Rheumatoid Arthritis Register. Arthritis Rheum 2000;43:2779-84.
24. Bors K, Horváth Cs, Radnai Z. Distal radius bone minerale levels in rheumatoid arthritis by peripherial computer tomography. Osteoporosis Int 1996;6(Supp1):284.
25. Martin JC, Munro R, Campbell MK, Reid DM. Effects of disease and corticosteroids on appendicular bone mass in postmenopausal women with rheumatoid arthritis: comparison with axial measurements. Br J Rheumatol 1997;36:43-9.
26. Laan RF, Buijs WC, Verbeek AL, Draad MP, Corstens FH, van de Putte LB, el al. Bone mineral density in patients with recent onset rheumatoid arthritis: influence of disease activity and functional capacity. Ann Rheum Dis 1993;52:21-6.
27. Saario R, Sonninen P, Mottonen T, Viikari J, Toivanen A. Bone mineral density of lumbar spine in patients with advanced rheumatoid arthritis. Influence of functional capacity and corticosteroid use. Scand J Rheumatol 1999;28:363-7.
28. Deodhar AA, Woolf AD. Bone mass measurement and bone metabolism in rheumatoid arthritis: a review. Br J Rheumatol 1996;35:309-22.
29. Westhovens R, Dequeker J. Rheumatoid arthritis and osteoporosis. Z Rheumatol 2000;59(Suppl1):33-8.
30. Verstraeten A, Dequeker J. Vertebral and peripheral bone mineral content and fracture incidence in postmenopausal patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1986;45:852-7.
31. Laan RF, van Riel PL, van de Putte LB, van Erning LJ, van't Hof MA, Lemmens JA. Low-dose prednisone induces rapid reversible axial bone loss in patients with rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 1993;119:963-8.
32. Sambrook PN, Eisman JA, Champion JD, Yeates MG, Popock NA, Eberl S. Determinants of axial bone loss in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1987;30:721-8.
33. Bettenbuk P, Balogh Á, Szekanecz Z, Szegei Gy, Surányi P. Csontsűrűség vizsgálata rheumatoid arthritises betegeken. Magyar Rheumatol 1996;37:140-7.
34. Hall GM, Spector TD, Griffin AJ, Jaward AS, Hall ML, Doyle DV. The effect of rheumatoid arthritis and steroid therapy on bone density in postmenopausal women. Arthritis Rheum 1993;36:1510-6.
35. Burkley LM, Leib ES, Cartularo KS, Vacek PM, Cooper SM. Effects of low dose corticosteroids on the bone mineral density of patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1995;22:1055-9.
36. Kirwan JRMD. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. N Eng J Med 1995;333:142-6.
37. Verhoeven AC, Boers M. Limited bone loss due to corticosteroids; a systematic review of prospective studies in rheumatoid arthritis and other diseases. J Rheumatol 1997;24:1495-503.
38. Riesz A. Corticosteroid terápia rheumatoid arthritisben. Magyar Rheumatol 1997;38:33-47.
39. Holló I. Tematikus tallózás. Glükokortikoidok okozta osteoporosis. Újabb adatok, koncepciók és terápiás tapasztalatok. Ca és Csont 2000;3:139-52.
40. Tóth M, Tulassay Zs. Glükokortikoid-indukált osteoporosis. Orv Hetil 2000;141:219-23.
41. Bálint G, Mikó I. Útmutató a kortikoszteroidok indukálta osteoporosis megelőzésére és kezelésre: A National Osteoporosis Soc. (Nagy-Britannia) útmutatása; valamint: Az American College of Rheumatology útmutatása. Ca és Csont 1999;2:63-8.
42. Messina OD, Barreira JC, Zanchetta JR, Maldonado-Cocco JA, Bogado CE, Sebastian ON, el al. Effect of low doses of deflazacort vs prednisone on bone mineral content in premenopausal rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1992;19:1520-6.
43. Buckley LM, Leib ES, Cartularo KS, Vacek PM, Cooper SM. Effects of low dose methotrexate on the bone mineral density of patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997;24:1489-94.
44. Formiga F, Moga I, Nolla JM, Pac M, Mitjavila F, Roig-Escofet D. Loss of bone mineral density in premenopausal women with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Diss 1995;54:274-6.
45. Sinigaglia L, Varenna M, Binelli L, Zucchi F, Chiringhelli D, Gallazzi M, et al. Determinants of bone mass in systemic lupus erythematosus: a cross sectional study on premenopausal women. J Rheumatol 1999;26:1280-4.
46. Kipen Y, Buchbinder R, Forbes A, Strauss B, Littlejohn G, Morand E. Prevalence of reduced bone mineral density in systemic lupus erythematosus and the role of steroids. J Rheumatol 1999;24:1922-9.
47. Kalla AA, Fataar AB, Jessop SJ, Bewerunge L. Loss of trabecular bone mineral density in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1993;36:1726-34.
48. Teichmann J, Lange U, Stracke H, Federlin K, Bretzel RG. Bone metabolism and bone mineral density of systemic lupus erythematosus at the time of diagnosis. Rheumatol Int 1999;18:137-40.
49. Kipen Y, Brigangti E, Strauss B, Will R, Littlejohn G, Morand E. Three year followup of bone mineral density change in premenopausal women with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1999;26:310-7.
50. Kipen Y, Strauss BJ, Morand EF. Body composition in systemic lupus erythemetosus. Br J Rheumatol 1998;37:515-9.
51. Lakshminarayanan A, Walsh S, Mohanraj M, Rothfield N. Factors with low bone mineral density in female patients with systemic lupus erhythematosus. J Rheumatol 2001;28:102-8.
52. Formiga F, Moga I, Navarro MA, Nolla JM, Bonnin R, Roig-Escofet D, et al. Bone mineral density in female patients with systemic lupus erythematosus treated with high glucocorticoid doses. Rev Clin Esp 1996;196:747-50.
53. Jardinet D, Lefebvre C, Depresseux G, Lambert M, Devogelaer JP, Houssiau FA. Longitudinal analysis of bone mineral density in premenopausal female systemic lupus erythematosus patients: deleterious role of glucocorticoid therapy at lumbar spine. Rheumatology 2000;35:244-7.
54. Pons F, Peris P, Guanabens N, Font J, Huguet M, Espinosa G, et al. The effect of systemic lupus erythematosus and long-term steroid therapy on bone mass in pre-menopausal women. Br J Rheumatol 1995;34:742-6.
55. Zonana-Nacach A, Barr SG, Magder LS, Petri M. Damage in systemic lupus erythematosus and its association with corticosteroids. Arthritis Rheum 2000;43:1801-8.
56. Ramsey GR, Dunn JE, Dunhop D, Rairie JE, Fitzgerackd S, Manzi S. Frequency of fracture in women with systemic lupus erythematosus: comparison with United States population data. Arthritis Rheum 1999;42:882-900.
57. Formiga F, Nolla JM, Mitjavila F, Bonnin R, Navarro MA, Moga I. Bone mineral density and hormonal status in men with systemic lupus erythematosus. Lupus 1996;5:623-6.
58. Trapani S, Civinini R, Ermini M, Paci E, Falcini F. Osteoporosis in juvenile systemic lupus erythematosus: a longitudinal study on effect of steroids on bone mineral density. Rheumatol Int 1998;18:45-9.
59. Schapira D, Kabala A, Raz B, Israeli E. Osteoporosis in murine systemic lupus erythematosus - a laboratory model. Lupus 2001;10:431-8.
60. Sen D, Keen RW. Osteoporosis in systemic lupus erythematosus: prevention and treatment. Lupus 2001;10:227-32.
61. Gilboe IM, Kein TK, Haugeberg G, Husby G. Bone mineral density in systemic lupus erythematosus: comparison with rheumatoid arthritis and healthy controls. Ann Rheum Dis 2000;59:110-5.
62. Haugen M, Lien G, Flato B, Kvammen J, Vinje O, Sorskaar D, et al. Young adults with juvenile arthritis in remission attain normal peak bone mass at the lumbar spine and forearm. Arthritis Rheum 2000;43:1504-10.
63. Zak M, Hassager C, Lovell DJ, Nielsen S, Henderson CJ, Pedersen FK. Assessment of bone mineral density in adults with a history of juvenile chronic arthritis: a cross-sectional long-term followup study. Arthritis Rheum 1999;42:790-8.
64. Bianchi ML, Cimaz R, Galbiati E, Corona F, Cherubini R, Bardare M. Bone mass change during methotrexate treatment in patients with juvenile rheumatoid arthritis. Osteoporosis Int 1999;10:20-5.
65. Henderson CJ, Specker BL, Sierra RI, Campaigne BN, Lovell DJ. Total-body bone mineral content in non-corticosteroid-treated postpubertal females with juvenile rheumatoid arthritis: frequency of osteopenia and contributing factors. Arthritis Rheum 2000;43:531-40.
66. Pereira RM, Corrente JE, Chahade WH, Yoshinari NH. Evaluation by dual X-ray absorptiometry (DXA) of bone mineral density in children with juvenile chronic arthritis. Clin Exp Rheumatol 1998;16:495-501.
67. Kotaniemi A, Savolainen A, Kroger H, Kautiainen H, Isomaki H. Development of bone mineral density at lumbar spine and femoral neck in juvenile chronic arthritis- a prospective one year followup study. J Rheumatol 1998;25:2450-5.
68. Kotaniemi A, Savolainen A, Kroger H, Kautiainen H, Isomaki H. Weight-bearing physical activity, calcium intake, systemic glucocorticoids, chronic inflammation, and body constitution as determinants of lumbar and femoral bone mineral in juvenile chronic arthritis. Scand J Rheumatol 1999;28:19-26.
69. Perez MS, Abrams SA, Loddeke L, Shypailo R, Ellis KJ. Effects of rheumatic disease and corticosteroid treatment on calcium metabolism and bone density in children assessed one year diagnostic, using stable isotopes and dual energy x-ray absorptiometry. J Rheumatol 2000;27(Suppl58):38-43.
70. Rabinovich CE. Bone mineral status in juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2000;27(Suppl58):34-7.
71. Bodolay E, Bettembuk P, Balogh Á. Osteoporosis kevert kötőszöveti betegségben. Magyar Rheumatol 1996;37:133-9.
72. Da Silva HC, Szejnfeld VL, Assis AS, Sato EI. Study of bone density in systemic scleroderma. Rev Assoc Med Bras 1997;43:40-6.
73. Carbone L, Tylavsky F, Wan J, McKown K, Cheng S. Bone density and scleroderma. Rheomatology 1999;38:371-2.
74. Neumann K, Wallace DJ, Metzger AL. Osteoporosis-Less than expected in patients with scleroderma? J Rheumatol 2000;27:1822-23.
75. Serup J, Hagdrup H, Tvedgaard E. Bone mineral content in systemic sclerosis measured by photon absorptiometry. Acta Derm Venereol 1983;63:235-7.
76. La Montagna G, Vatti M, Valentini G, Tirri G. Osteopenia in systemic sclerosis. Evidence of participating role of earlier menopause. Clin Rheumatol 1991;10:18-22. Di Munno O, Mazzantini M, Massei P, et al. Reduced bone mass and normal calcium metabolism in systemic sclerosis with and without calcinosis. Clin Rheumatol 1995;14:407-12.
77. Di Munno O, Mazzatini M, Massei P, Ferdeghini M, Pitaro N, Latorraca A, et al. Reduced bone ass and normal calcium metabolism in systemic sclerosis with and without calcinosis. Clin Rheumatol 1995;14:407-12.
78. Monte NJT, Sesso R, Kirsztajn GM, Da Silva LC, De Calvalho AB, Pereira AB. Osteomalacia secondary to renal tubular acidosis in a patient with primary Sjögren's syndrome. Clin Exp Rheumatol 1991;9:625-7.
79. Pokorny G, Karacsony G, Hudak J, Nagy M, Kiss ZF, Mohács G, et al. Primary Sjögren's syndrome with secondary hyperparathyroidism. Clin Exp Rheumatol 1990;8:299-302.
80. Shornikova NS, Vasiliev VI, Smirnov AV. Effect of low prednisolone on bone mineral density (BMD) in Sjögren's syndrome. Ann Rheumatol Dis 2001;60(Suppl):207.

The aim of this study was to summarise the data about the involvement of the bone in different rheumatic immune diseases. According to multicenter, cross-sectional studies, it has been shown that generalised osteoporosis in rheumatoid arthritis (RA), systemic lupus erythematosus (SLE) and juvenile chronic arthritis (JCA) is a result of inflammation. This connection is presumable in mixed connective tissue disease, systemic sclerosis and Sjögren-syndrome. Several factors have been suggested as determinants of bone loss: cytokines, functional impairment, time of menopause and corticosteroid treatment. We reviewed the effect of these factors in RA, which is the most frequent immune disease in rheumatology. A metaanalysis of osteoporosis in SLE has been completed and later the characteristics of bone loss in JCA is described. The role of osteoporosis in other immune diseases is is not detailed, due to the lack of multicentric studies. The published data is summarised and the indications for osteodensitometry are defined.

The high prevalence of osteoporosis in rheumatic immune diseases necessitates the studying the bone loss, close follow up and focusing on early prevention.

Correspondence: dr. Tóth Edit: Flór Ferenc Hospital, Department of Rheumatology, Kistarcsa
2143 Kistarcsa, Semmelweis tér 1. (Hungary)

osteoporosis, immune diseases, bone mineral density