BMJ Magyar Kiadás 2001;3:144-5.

EREDETI KÖZLEMÉNYEK

Endocarditist okozó streptococcusok és rokon törzsek antibiotikum-érzékenysége: az 1996 januárja és 2000 márciusa között a brit referencialaboratóriumba érkezett minták elemzése

Alan P. Johnson, Marina Warner, Karen Broughton, Dorothy James, Androulla Efsratiou, Robert C. George, David M. Livermore

A streptococcus okozta endocarditis kezelésére a Brit Kemoterápiás Kezelési Társaság Endocarditis Munkacsoportja és az Amerikai Szív Egyesület egyaránt a penicillin-gentamycin kombinációt ajánlja; penicillinallergia esetén penicillin helyett vancomycin adását javasolják (1, 2). A közegészségügyi szolgálat antibiotikum-rezisztenciát ellenőrző referencialaboratóriuma, valamint a streptococcusok és a diphtheria terjedését ellenőrző osztálya rutinszerűen vizsgál számos kórházból endocarditis diagnózissal kezelt betegektől érkező mikrobiológiai mintákat; Nagy-Britanniában előforduló endocarditisek 15%-ánál izolálják a kórokozót. Retrospektív módon elemeztük a streptococcusok és rokon törzsek közé tartozó fajok előfordulását és antimikrobás szerek iránti érzékenységét 4 és egynegyed évre visszamenőleg endocarditisben szenvedő betegektől levett és beküldött mintákban. Az enterococcusokra vonatkozó eredményekről már korábban beszámoltunk (3).

Módszerek és eredmények

A referencialaboratórium adatbázisából azokra az izolátumokra vonatkozó adatokat válogattuk ki, amelyek igazoltan endocarditisben szenvedő betegektől 1996 januárja és 2000 márciusa között küldtek be, így megkaptuk az összes izolált baktérium valamennyi antibiotikumra vonatkozó antibiotikum-érzékenységét, minimális gátlási koncentráció formájában. Az izolált baktériumokat az irodalomban közzétett kritériumok alapján érzékenynek vagy rezisztensnek minősítettük (4).

Százhatvannyolc brit kórházból érkezett 607 minta egy leoltással; ezeket összesen 26 törzs vagy faj alkotta (lásd a táblázatot). Az izolált baktériumok többsége (86%) a streptococcusok „viridans” csoportjába tartozott, az ide tartozó fajokról ismert, hogy az endocarditis leggyakoribb kórokozói (5). A telepek kétharmadát 5 faj egyedei alkották. Közülük a Streptococcus oralis-telepek 14,5%-ánál, a S. sanguis-telepek 13%-ánál, a S. gordonii-telepek 5,5%-ánál mutattunk ki csökkent penicillinérzékenységet (a minimális gátlási koncentráció 0,125 mg/l felett); míg valamennyi izolált S. mutans és I-es típusú S. bovis érzékeny volt penicillinre. Egyéb fajok és törzsek kevesebb mint húsz izolátumban fordultak elő; ez kizárta a százalékos formában megadható rezisztencia érdemi meghatározását. Mindazonáltal, említésre méltó, hogy csökkent penicillinérzékenységet találtunk mindkét izolált Abiotrophia defectiva-telepnél, és a 15 A. adjacens közül hatnál. Az összes izolált S. pneumoniae és az A, B, C és G Lancefield-csoportba tartozó streptococcusok érzékenyek voltak penicillinre.

Endocarditisben szenvedő betegek mintáiból származó 607 izolált telep azonosítása és a telepet alkotó baktérium antibiotikum-érzékenysége

Baktérium A baktériumot tartalmazó telepek száma A beküldő kórházak száma Az egyes, penicillinre vonatkozó minimális gátlási koncentrációval jellemezhető telepek száma 0,06 0,125 0,25 0,5 1 2 4 8 Streptococcus oralis* 145 (23,9) 78 98 28 9 3 3   3 1 Streptococcus sanguis* 110 (18,1) 69 82 12 5 6 5       Streptococcus gordonii* 55 (9,1) 41 50 2 2       1   Streptococcus bovis I-es típ.* 54 (8,9) 39 53 1             Streptococcus mutans* 51 (8,4) 39 50 1             Streptococcus mitis* 28 (4,6) 24 18 3 1 1 2 2   1 B Lancefield-csoport 22 (3,6) 20 22               G Lancefield-csoport 19 (3,1) 19 19               Streptococcus gallolyticus*,** 17 (2,8) 16 17 1 1 1 4       Streptococcus vestibularis 17 (2,8) 15 10 1 1 1 4       Streptococcus parasanguis* 16 (2,6) 15 5 5 4 1   1     Abiotrophia adjacens 15 (2,5) 15 6 3 4 1       1 Streptococcus anginosus 15 (2,5) 15 13 2             Gemella morbillorum 10 (1,6) 10 9 1             Streptococcus salivarius 7 (1,2) 6 5 1       1     Streptococcus pneumoniae 7 (1,2) 5 7               Streptococcus intermedius 5 (0,8) 5 5               Gemella haemolysans 4 (0,7) 4 3     1         A Lancefield-csoport 3 (0,5) 3 3               Abiotrophia defectiva 2 (0,3) 2     1 1         C Lancefield-csoport 2 (0,3) 2 2               Streptococcus constellatus 1 (0,2) 1 1               Lactococcus spp. 1 (0,2) 1       1         Streptococcus sobrinus* 1 (0,2) 1 1               Összes izolált telep 607 (100) 168 479 (78,9%) 60 (9,9%) 27 (4,4%) 16 (2,6%) 14 (2,3%) 4 (0,7%) 4 (0,7%) 3 (0,5%) *A Streptococcus viridans-csoportba tartozó fajok. **Korábbi neve: II-es típusú Streptococcus bovis.

Összegezve, az izolált baktériumok 88,8%-áról kimutattuk, hogy érzékenyek penicillinre (a minimális gátlási koncentráció Ł0,125 mg/l), és a baktériumok további 4,4%-ánál 0,25 mg/l-es minimális gátlási koncentrációt mértünk. Csupán 7 izolált baktériumnál (1,2%) találtunk 4–8 mg/l közötti minimális gátlási koncentrációt. Az összes izolált baktérium érzékeny volt vancomycinre és teicoplaninra (minimális gátlási koncentráció 0,5–2 mg/l), és egyiknél sem tapasztaltunk nagyfokú (minimális gátlási koncentráció >2000 mg/l) gentamycinrezisztenciát.

Megjegyzés

Bár némely esetben csak igen kevés klinikai adat jut el a referencialaboratóriumunkhoz, és fennáll az alulbecslési torzítás lehetősége, azért mi úgy véljük, hogy elemzésünkben a lehető legátfogóbb képet adtunk a streptococcusok okozta endocarditisről. Adataink megerősítik a viridans csoportba tartozó streptococcusok dominanciáját, és bár némely törzsnél (1,2%) jelentős fokú penicillinrezisztenciát mutattunk ki, az izolált baktériumok többsége teljes mértékben megőrizte érzékenységét. Egyes irányelvekben a saját szívbillentyű penicillinérzékeny streptococcus okozta endocarditise esetén kéthetes penicillin- és gentamycinkezelést javasolnak, amennyiben a beteg thromboemboliás betegségtől és cardialis kockázati tényezőktől mentes, vegetációi kicsik és a kezelés első hetében látjuk a terápiás válasz létrejöttének jeleit (1). Azon betegek esetében, akiknél nem teljesülnek a fenti feltételek, vagy beültetett billentyű fertőződött meg, négyhetes penicillin- és gentamycinkezelés ajánlott. Szintén legkevesebb 4 hétig tartó kezelés javallt, ha csökkent penicillinérzékenységű streptococcus tenyészett ki: a Brit Kemoterápiás Társaság négyhetes penicillin- és gentamycinkezelést ajánl akkor, ha a penicillin minimális gátlási koncentrációja meghaladja a 0,1 mg/l-t. Az Amerikai Szív Egyesület pedig minimum 4 hétig tartó penicillinkezelést javasol, ami gentamycinkezeléssel egészítendő ki az első két hétben, ha a penicillin minimális gátlási koncentrációja 0,25 mg/l, illetve négy héten át, ha az érték meghaladja a 0,25 mg/l-t.

Bár az izolált kórokozók 11%-ánál állapítottunk meg csökkent penicillinérzékenységet, ami 1,2%-nál jelentős mértéket ért el, egyik baktériumnál sem észleltünk vancomycinrezisztenciát, sem nagyfokú gentamycinrezisztenciát, ami miatt megszűnne a kombináció szinergista jellege. Bár az ajánlások szerzői a kezelési időtartam tekintetében kitérnek a csökkent penicillinérzékenység kérdésére, a penicillin-gentamycin kombináció a legtöbb beteg számára továbbra is megfelelő. A vancomycin-gentamycin kombináció pedig ütőképes alternatíva minden olyan beteg kezelésében, aki penicillinre allergiás, vagy több rezisztens törzset mutattak ki nála.

Közreműködők: A. P. Johnsontól származik a vizsgálat ötlete, ő gyűjtötte össze és elemezte az adatokat, írta meg a kéziratot. ő vállalja a felelősséget a cikkért. M. Warner végezte az antibiotikum-érzékenységi vizsgálatokat. K. Broughton és A. Efsratiou izolálták a baktériumokat. D. James segített az adatgyűjtésben és adatelemzésben. D. M. Livermore és R. C. George segítettek a kommentár megírásában.
Támogatók: Közegészségügyi Laboratóriumi Szolgálat.
Érdekütközés: Nem volt.

Antibiotic Resistance Monitoring and Reference Laboratory, Central Public Health Laboratory, Colindale, London NW9 5HT
Alan P. Johnson, clinical scientist
Marina Warner, biomedical scientist
Dorothy James, data administrator
David M. Livermore, clinical scientist

Streptococcus and Diphtheria Reference Unit, Respiratory and Systemic Infection Laboratory, Central Public Health Laboratory
Karen Broughton, biomedical scientist
Androulla Efsratiou, clinical scientist
Robert C. George, consultant microbiologist

Correspondence to:
A. P. Johnson
Ajohnson@phls.nhs.uk

BMJ 2001;322:395-6.