BMJ Magyar Kiadás 2001;3:140-3.

EREDETI KÖZLEMÉNYEK

Fogamzásképes napok a menstruációs ciklus alatt: prospektív tanulmány a „fogamzási ablak” ciklusbeli hetéről

Allen J. Wilcox, David Dunson, Donna Day Baird

Összefoglalás

Célkitűzés: Pontosan megállapítani a menstruációs ciklus alatt fogamzásra alkalmas hat nap („fogamzási ablak”) valószínű időbeli elhelyezkedését.
Módszer: Prospektív kohorszvizsgálat.
A vizsgálat alanyai: 221 egészséges nő, aki teherbe kívánt esni.
Az értékelés fő szempontjai: Az ovuláció időpontjának meghatározása 696 menstruációs ciklusban a vizelet ösztrogén- és progeszteronmetabolitjaiból.
Eredmények: A fogamzási ablak a menstruációs cikluson belül a napoknak elég széles körét érintette. A ciklus 6. és 21. napja között valamennyi napon a nők legalább 10%-os valószínűséggel fogamzásképesek. Az időnkénti késői ovulációt nem tudják előre megjósolni; azok közül, akiknek még nem kezdődött el újabb ciklusa, 4–6% a ciklusának ötödik hetében is fogamzóképes lehet.
Következtetések: Csak a nők 30%-ánál esik a fogamzási ablak a menstruációs ciklusnak a klinikai irányelvek alapján meghatározott időszakára, azaz a 10. és 17. nap közé. A legtöbb nőnek előbb, másoknak sokkal később vannak a fogamzásképes napjai. A nőket fel kell világosítani arról, hogy a fogamzási ablak még akkor is nehezen időzíthető, ha rendszerint szabályos a ciklusuk.

Bevezetés

A menstruációs ciklus alatt általában hat olyan nap van, amikor a közösülés terhességet eredményezhet; ez a „fogamzási ablak” az ovuláció előtti öt napra és magára az ovuláció napjára terjed (1–3). Miként az ovuláció napja is ciklusról ciklusra változik, a hat fogamzásra alkalmas nap sem esik minden hónapban ugyanazokra a naptári napokra. Nincs megbízható módszer az ovuláció időpontjának meghatározására, ezért a fogamzásra alkalmas napokat sem lehet megbízhatóan előre jelezni. A klinikai irányelvek kitérnek rá, hogy a ciklus mely napjain számíthatnak legnagyobb valószínűséggel erre a periódusra, de ezek az irányelvek elavultak. Az alábbiakban egészséges nőkkel folytatott, előre tervezett vizsgálat alapján új becslési módról számolunk be.

A vizsgálat alanyai és módszerei

Adataink az Észak-Karolinában folytatott, korai terhességre vonatkozó tanulmányból származnak (4). Összesen 221 nőt vontunk be a vizsgálatba, amikor abbahagyták az addig alkalmazott fogamzásgátlást. A protokollt intézetünk felülvizsgáló bizottsága jóváhagyta, és a résztvevők tájékoztatás után írásos beleegyezésüket adták. Kihagytuk azokat a nőket, akikről tudtuk, hogy meddőségi gondjaik vannak. A legtöbb önkéntes 25–35 éves, fehér bőrű, középfokú végzettségű nő volt; kétharmaduk még nem szült. Besoroláskor megkérdeztük, hogy rendszeres-e és általában meddig tart a ciklusuk. A résztvevők minden reggel az első vizeletből vettek mintát, és megjelölték azokat a napokat, amelyeken közösültek, illetve amelyeken menstruációs vérzésük volt. A vizsgálat folyamán 136 nő (62%) lett terhes és szült élő gyermeket. A vizsgálat módszereire, a résztvevőkre és a terhesség kimenetelére vonatkozó adatokat már közöltük (1, 4, 5).

Az ovuláció napját a napi vizeletmintából mért ösztron-3-glükuronid- (az ösztradiol fő metabolitja) és pregnandiol-3-glükuronid (a progeszteron fő metabolitja) -koncentráció arányának változásából határoztuk meg (6, 7). Bár egyetlen ovulációmarker sem jelzi pontosan teljesen a petesejt kilökődését (8), úgy látszik, hogy a reggeli vizeletminta alapján megállapított szteroidarány statisztikailag éppen olyan pontosan meghatározza az ovulációt, mint a vizelet vagy a szérum luteinizálóhormon-koncentrációjának csúcsa (9, 10).

Az ovuláció napja jelzőpont, mely meghatározza a menstruációs ciklus hat lehetséges fogamzási napját – tehát az ovuláció előtti öt plusz az ovulációét. Ezt a fogamzási ablakot határoztuk meg a jelen tanulmány alapján, megerősítettük brit adatok újraelemzésével és egy többcentrumos európai tanulmány előzetes beszámolójaként közöltük (1, 2, 3, 11).

Statisztikai elemzés

A menstruációs ciklus első napját a menstruációs vérzés kezdetétől számítottuk. A hormonalgoritmus 213 nő 696 ciklusának ovulációnapját határozta meg. Minden nő ciklusait a ciklusai számának reciproka szerint súlyoztuk, hogy ne kerüljenek be aránytalanul nagy számban kevésbé fogamzóképes nők, akik több ciklussal szerepeltek.

Az ovulációs napok gyakorisági megoszlását log t-megoszlás szerinti illesztéssel simítottuk úgy, hogy az ovulációnak nulla a valószínűsége a ciklus első három napján.

Az ovulációs napok simított megoszlásából meghatározhatjuk, mennyi a valószínűsége, hogy egy nő egy adott napon ovulál. A megoszlásból megállapítható annak a valószínűsége is, hogy a ciklus egy adott napja a fogamzási ablakba esik-e. Minden nő esetében kiszámítottuk egyes napokra vonatkozóan a fogamzási ablakkal való egybeesés valószínűségét aszerint csoportosítva, hogy a nők ciklusaikat szabályosnak vagy szabálytalannak minősítették, és a szabályos ciklusú nők esetében a szokásos ciklustartam szerint rétegezve is. Egy adott napra vonatkoztatott valószínűség csak azokra a nőkre érvényes, akik elérték ciklusuknak ezt a napját – azaz, akiknél még nem kezdődött meg újabb menses.

Ez az elemzés feltételezi, hogy a ciklus alatti fogamzóképesség nem függ össze az ovuláció várható napjával. A feltevést a következőképpen vizsgáltuk. A 696 ciklust tekintve 21%-os a klinikailag megállapított terhességek aránya. A korai ovulációs ciklusokra (99 ciklusban a 13. napnál korábban) vonatkozóan az arány 20%, és a késői ovulációs ciklusok (113 ciklusban a 21. nap után) esetében 22%. Az összefüggés nyilvánvaló hiányát az adatok korábbi elemzésekor is megállapítottuk (12).

Eredmények

Ovuláció előfordult a menstruációs ciklusnak már a nyolcadik napján, és még a hatvanadik napján is. Az 1. ábra a fogamzóképes napok megoszlását mutatja az ovulációs napok simított megoszlása alapján. Összesítve, a nők 2%-ánál már a ciklus negyedik napján megkezdődött a fogamzásra alkalmas periódus, 17%-uknál pedig a tizenhetedik napon (213 nő közül). A százalékos csúcsérték a 12. és 13. napra esett, amikor a nők 54%-a volt képes a fogamzásra. Ha az ovuláció késett, a fogamzásra alkalmas napok sokkal később kezdődtek. Azok közül, akiknek ciklusa az ötödik hétre is kiterjedt, csak 4–6%-nál terjedt a fogamzási ablak is idáig.

Besoroláskor a nők 16%-a számolt be arról, hogy ciklusa „szabálytalan” (a ciklusok közötti időtartam általában nem egyforma). A vizsgálat során náluk később és kevésbé egységes időpontokban következett be az ovuláció, ami azzal járt, hogy fogamzóképes napjaik összességében a ciklusnak szélesebb szakaszát ölelték fel (2. ábra).

1. ábra. A fogamzóképesség valószínűsége a menstruációs ciklus napjai szerint

2. ábra. A szabályos és szabálytalan ciklusú nők fogamzóképességének valószínűsége

A becslés pontosítható, ha tekintetbe vesszük a nőknek a ciklusuk szokásos hosszára vonatkozó beszámolóját. Beszámoltak 19 napos rövid és 60 napos hosszú ciklusokról is, a leggyakoribb a 28 napos ciklus volt. A vizsgálat során szoros összefüggést találtunk a besoroláskor megjelölt szokásos ciklushossz, valamint az ovuláció napja között (R=0,55 valamennyi ciklusra). Ily módon a nőnek a ciklusa tartamára vonatkozó tájékoztatása hasznos lehet annak meghatározásakor, hogy mikor van a fogamzásképes periódusa.

A 3. ábra a szabályos ciklusú nők fogamzási ablakának valószínűségét mutatja, a szokásos ciklustartam szerint. Azok a nők, akik átlagosan 27 napos vagy annál rövidebb ciklusról számoltak be, a vizsgálat során korábban ovuláltak, és ezért korábbi időszakra esett a fogamzási ablakuk, mint a hosszabb ciklusú nőknek. A rövid ciklusú 39 nő egyharmadánál az első hét végére kialakult a fogamzásképes periódus, míg a hosszú ciklusú 55 nőnek csak 7%-ánál (3. ábra).

3. ábra. A szabályos ciklusú nők fogamzási ablakának valószínűsége a szokásos ciklustartam szerint rétegezve

Megbeszélés

Az első világháború alatt egy német orvos beszámolt 25 olyan terhességről, mely eltávozáson lévő katonákkal folytatott egyetlen közösülés eredménye volt (13). Ezeknek a fogamzásoknak a napja a menstruációs ciklusnak a 2. napjától a 30. napjáig terjedő tartományba esett. Nem ismerünk újabb empirikus adatokat a menstruációs ciklus alatti fogamzási napok tartományáról.

Becslésünk szerint 1%-nál kisebb a valószínűsége, hogy a nő fogamzóképes napjai közé a menstruációs ciklus második napja is beletartozzon (1. ábra). A valószínűség azonban gyorsan nő a második hétre, és a 12–13. napra a nőknek már éppen több mint a fele fogamzóképes napjaiban van. Bár késői ovuláció nem fordul elő gyakran, minden alcsoportban megfigyelhető volt. Még olyan nők esetében is, akik szabályosnak tartották ciklusukat, 1–6%-os valószínűsége volt, hogy fogamzási ablakban lesznek azon a napon, melyre következő mensesük várható (3. ábra).

Biológiai magyarázat

A fogamzási ablak időszakára eső közösülés nem elég a terhességhez. A terhesség függ a spermium és a petesejt életképességétől, a méh befogadó képességétől, de egyéb tényezőktől is, amelyek páronként igen változóak (3, 12). Minden egyes ciklus hat fogamzási napján belül az első napon a legkisebb a fogamzás valószínűsége (2, 3). Ez még inkább érvényes a menstruációs ciklus legkorábbi napjaira, melyek valószínűleg a fogamzási ablak legkorábbi (és legkevésbé fogamzóképes) napjai.

A korai ovulációról azt gondolták, hogy kevésbé fogamzóképes ciklust jelez. Például egyes szaktekintélyek szerint ritkán fogamzóképes az a ciklus, melyben az ovuláció a menstruációs ciklus 13. napja előtt következik be (14). Nem találtunk erre bizonyítékot. Sőt, vizsgálatunkban a legkorábbi ovuláció (a ciklus 8. napján) egészséges csecsemőt eredményezett.

Klinikai irányelvek

A nők fogamzóképes napjaira vonatkozó jelenlegi brit irányelvek két feltételezésen alapulnak – az egyik, hogy az ovuláció a következő menses előtti 14. napra esik, a másik, hogy a nők az ovuláció előtt, valamint utána több napig fogamzóképesek (15). Ezekből következik, hogy a szokásos, 28 napig tartó menstruációs ciklusban a fogamzási napok a 10. és 17. nap közé esnek (15). E feltételezések felett azonban eljárt az idő. Először is, a nőknek csak kis százalékánál zajlik le az ovuláció pontosan 14 nappal a menses kezdete előtt (10, 16). Ez még azokra a nőkre is érvényes, akiknek a ciklusa rendszeresen 28 napos. A tanulmányunkban 69 ciklust regisztráltunk, amely 28 napos volt, az ovuláció csak ezek 10%-ában következett be az esedékes menses előtti 14. napon. Az ovulációtól a következő mensesig eltelt idő 7-től 19 napig terjedt (a menstruációs ciklus 10. napjától a 22.-ig). Így tehát, a klinikai irányelvekhez képest, a fogamzási ablak a ciklusban sokkal korábbi vagy sokkal későbbi időszakra is eshet. A szabályos ciklusú nőknek átlagosan legalább 10%-a fogamzási ablakában volt ciklusának 6. és 21. napja között valamennyi napon (2. ábra). Még kevésbé határozható meg a fogamzási ablak időszaka a kevésbé szabályos ciklusú nők esetében, akik közé a serdülők és a menopauza előtt álló nők tartoznak (17).

A második feltételezéssel az a gond, hogy az ovuláció utáni fogamzási napokra vonatkozó bizonyítékok hozzávetőleges méréseken alapulnak (például a basalis testhőmérséklet mérésén). Pontosabb mérések szerint úgy látszik, hogy a fogamzási ablak nem terjed túl az ovuláció napján (1, 2). Következésképpen a nők ciklusuk folyamán hamarabb érik el a fogamzási napokat, mint ahogy azt a jelenlegi irányelvek meghatározzák. Például a szabályos, 28 napos ciklusú nő nagyon valószínű, hogy fogamzóképes a menstruációs ciklusának 8–15. napján (3. ábra).

Tanácsadás a pároknak

Az 1. ábra hasznos lehet az olyan párok számára, akik a közösülést a nő fogamzási ablakának szakaszára kívánják időzíteni. Még jobb, ha számításba veszik a nő ciklusának rendszerességét és szokásos hosszát (2. és 3. ábra). Miután kihagytuk az olyan párokat, akiknek ismert meddőségi gondjai voltak, adataink nem feltétlenül érvényesek olyan párok esetében, akiknek fogamzási nehézségei vannak. Ha egy pár gyermeket akar, elkerülheti a fogamzási napok meghatározásának bizonytalanságát egyszerűen azzal, hogy hetente két-három alkalommal közösül (1).

Világszerte továbbra is sokan alkalmazzák családtervezési módszerként a közösülés mellőzését a menstruációs ciklus bizonyos napjain (18). A nőknek tudniuk kell, hogy egyik naptármódszer sem teljesen hatékony. Adataink szerint csak néhány olyan nap van a menstruációs ciklus folyamán, amikor a nő nem eshet teherbe – beleértve még a ciklusnak azt a napját is, amelyen a következő mensese esedékes.

Amit már eddig is tudtunk A klinikai irányelvek szerint az átlagos nő a menstruációs ciklusának 10. és 17. napja között fogamzóképes. Ehhez feltételezik, hogy az ovuláció pontosan 14 nappal a következő menstruáció előtt következik be, és hogy a fogamzási ablak az ovuláció előtti és utáni időszakra terjed; azonban e feltételezések idejétmúlt ismereteken alapulnak. Milyen új ismeretet ad ez a közlemény? A fogamzási ablak kezdete igen változó, még azoknál a nőknél is, akiknek szabályos a ciklusa. A nők több mint 70%-ának a fogamzási ablaka a menstruációs ciklusa 10. napja előtti vagy 17. napja utáni időszakra esik. Csak néhány olyan napja van a menstruációs ciklusnak, amikor a nő nem fogamzóképes.

B. M. Ritchie tiszteletes fordította le W. Pryll cikkét. Dr. D. R. McConnaughey végezte az adatfeldolgozást és készítette a grafikonokat. J. Pierce ellenőrizte a területi vizsgálatokat. Dr. C. Weinberg vizsgálóként vett részt az eredeti vizsgálatban és számos javaslatot adott. Dr. C. Eshelman, dr. R. Little, dr. D. Sandler és A. Sayle hasznos megjegyzéseket fűztek a kézirat korábbi fogalmazványához. Köszönetet mondunk azoknak a nőknek, akik részt vettek a vizsgálatban. Az elemzésre vonatkozó további részletek olvashatók a következő honlapon: http://dir.nieehs.nih.gov/direb/supplem/home.
Közreműködők: A. J. Wilcox tervezte és irányította az eredeti vizsgálatot, eltervezte az adatelemzést, értelmezte az eredményeket és elkészítette a kéziratot; ő vállalja a felelősséget a leírtakért. D. Dunson készítette a statisztikai modelleket, vezette az elemzést és segített az eredmények értékelésében és a kézirat összeállításában. D. D. Baird részt vett a vizsgálat irányításában, elvégezte a szteroidelemzést, segített az eredmények értékelésében és a kézirat megfogalmazásában.
Támogatás: A projektet a National Institute of Health keretében, a National Institute of Environmental Health Sciences intézeten belüli kutatási programjának részeként végezték.
Érdekütközés: Nem volt.

Epidemiology Branch, National Institute of Environmental Health Sciences, Durham, NC 27709, USA
Allen J. Wilcox, branch chief
Donna Day Baird, senior investigator

Biostatistics Branch, National Institute of Environmental Health Sciences
David Dunson, investigator

Correspondence to:
A J. Wilcox
wilcox@niehs.nih.gov

BMJ 2000;321:1259-62.