BMJ Magyar Kiadás 2001;3:137-40.

EREDETI KÖZLEMÉNYEK

Krónikus fáradtság szindróma: a betegek felvilágosításának és fokozatos testmozgásra ösztönzésének véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálata

Pauline Powell, Richard P. Bentall, Fred J. Nye, Richard H. T. Edwards

Összefoglalás

Célkitűzés: Megvizsgálni, mennyire hatékony krónikus fáradtság szindrómában a betegek oktatása, amelynek során megmagyarázzuk a tüneteket és fokozatos testmozgásra ösztönözzük őket.
Módszer: Véletlen besorolásos vizsgálat.
A vizsgálat helyszíne: Kifejezetten a krónikus fáradtság szindrómával foglalkozó szakrendelés és fertőzőbeteg-ambulancia.
A vizsgálat alanyai: 148 válogatás nélküli, beutalt beteg, akik megfeleltek a krónikus fáradtság szindróma Oxford-kritériumainak.
Beavatkozások: A véletlen besorolás szerint kontrollcsoportba osztott betegek a szokásos gyógyszeres kezelést kapták, az intervenciós csoportba sorolt betegek két egyéni kezelési megbeszélésben részesültek, két alkalommal telefonhívással követtük őket, kaptak egy átfogó képzési csomagot, amelyben ismertettük a fiziológiás szabályozás felborulásának szerepét krónikus fáradtság szindrómában, és fokozatos otthoni testmozgásra ösztönöztünk. A minimális intervenciós csoport tagjainál ennél több nem történt, a telefonintervenciós csoport még további hét hívást kapott, a maximális intervenciós csoport pedig négy hónap alatt még további hét személyes megbeszélésen vett részt.
Az értékelés fő szempontjai: A véletlen besorolás után 12 hónappal a fizikális állapotot felmérő skálán (SF-36) 25 pont, vagy 10 pontot meghaladó növekedés.
Eredmények: A vizsgálatból kimaradt 21 beteg, többségük az intervenciós csoportokból. A besorolás szerinti elemzés azt mutatta, hogy a fizikális állapot tekintetében az intervenciós csoportokban a betegek közül 79 (69%) ért el kielégítő eredményt, míg a hagyományos gyógyszeres kezelésben részesülő kontrolloknál 2 (6%) (p<0,0001). Hasonló javulást észleltünk a fáradtság, az alvás, az ápolási igény és a hangulat tekintetében is. Nem találtunk szignifikáns különbséget a három intervenciós csoport között.
Következtetések: A tünetek bizonyítékokon alapuló élettani magyarázatával is kiegészített kezelés hatásos volt a betegek önálló, fokozatos testmozgásra ösztönzése terén, és lényeges javulást eredményezett a hagyományos gyógyszeres kezeléshez képest.

Bevezetés

A betegek abban hisznek, amit meggyőző bizonyítékok támasztanak alá (1). Miután a krónikus fáradtság szindrómának többnyire testi tünetei vannak, a betegek ezt az állapotot kifejezetten fizikálisan érzékelik. Orvosi tájékoztatás híján, sokan valamilyen háttérben álló betegségnek tulajdonítják az intenzív és kellemetlen tüneteket, és nem hajlandók tudomásul venni, hogy pszichológiai tényezők is közrejátszhatnak. Rossz prognózist jelez, ha a beteg a tüneteket fennálló testi betegségnek tulajdonítja (2).

A krónikus fáradtság szindróma etiológiája vitatott, és kiterjedt kutatásokkal sem sikerült a hátterében valódi kórtani elváltozást megállapítani. Viszont sok betegnél lehet a fiziológiás szabályozás felbomlására utaló jeleket észlelni. A krónikus fáradtság szindrómával együtt járhat a 24 órás ritmus deszinkronizációja, ami a biológiai óra beállításához szükséges napi utasítások zavarának következménye lehet – például vírusfertőzés vagy stresszel járó életesemény kapcsán (3). E feltételezéssel összhangban vannak az alvászavarra (4) és a cortisolhiányra (5, 6) utaló bizonyítékok. A következményes aktivitáscsökkenés a szív és az érrendszer, valamint az izomzat kondíciójának csökkenéséhez vezet, ami pedig súlyosbítja a tüneteket (7, 8). A betegségről alkotott tévhit – ami miatt a beteg kerüli az aktivitást – és a kaotikus alvási rend fenntartja az állapotot (9). E modell szerint, ha a beteg a bizonyítékok alapján alakítja ki a betegségről alkotott képét, az elősegítheti az aktivitást és terápiás változást eredményezhet.

Hasonló pozitív eredményekre jutottak a kognitív magatartásterápiára és a fokozatos testmozgásra vonatkozó két véletlen besorolásos klinikai vizsgálatban, melyek e modellel kompatíbilisek (10, 11). Viszont a kognitív magatartásterápia költséges, és azzal a kockázattal jár, hogy elriasztja azokat a betegeket, akik félnek kapcsolatba kerülni mentálhigiénés szakemberekkel. Magunk a krónikus fáradtság szindrómában rövidebb ideig tartó kezelésmódot alakítottunk ki. Ennek keretében oktatást tartunk a betegnek a fizikai kondíciócsökkenés és a 24 órás ritmus zavarának fizikai és pszichológiai hatására vonatkozó orvosi bizonyítékokról, azzal a céllal, hogy önálló, fokozatos testmozgási programra ösztönözzük. Az intervenciós megközelítésről részletesebben is beszámoltunk (12).

A vizsgálat alanyai és módszerei

Válogatás nélkül soroltuk be a betegeket a Royal Liverpool University Hospital fáradtság-szakrendelésére, illetve az aintree-i University Hospital fertőzőbeteg-ambulanciájára beutalt személyek közül.

Azokat a betegeket minősítettük beválaszthatónak, akik megfeleltek a krónikus fáradtság szindróma Oxford-kritériumainak (13), és az SF-36 kérdőív fizikai állapotra vonatkozó értékelésekor nem értek el 25 pontot (10 pont, ha az önellátás fizikailag maximálisan korlátozott, 30 pont pedig azt jelzi, hogy az illető képes keményen sportolni) (14). Kizártuk azokat a betegeket, akiknél további vizsgálatok folytak, vagy akik más kezelést kaptak, beleértve a 3 hónapnál rövidebb idő óta antidepresszívumot szedőket; valamint akiknek pszichotikus betegsége, szomatizációs vagy étkezési zavara volt, akiknek anamnézisében gyógyszerfüggőség szerepelt; illetve akik tolószékhez vagy ágyhoz kötöttek. A területi kutatásetikai bizottság jóváhagyta a vizsgálatot, és minden résztvevő tájékoztatás utáni, írásos beleegyezését adta.

Besorolás

Az arra alkalmas betegeket közvetlenül az orvosi vizsgálat után véletlen besorolással négy csoportba osztottuk, számozott borítékban lévő, számítógéppel előállított véletlen számokkal. Egyszerű véletlen besorolást alkalmaztunk, a kórházi szorongás- és depresszióskála (15) pontszámai szerint rétegezve, és a 11 pontos határértéket tekintettük klinikai depressziónak.

Kezelési feltételek

A kontrollcsoportban a betegek a szokásos ellátásban részesültek. Ehhez tartozott az orvosi vizsgálat, a tanácsadás, és egy olyan tájékoztató kiadvány, amely fokozatos aktivitásra és pozitív szemléletre bátorított, de nem adott magyarázatot a tünetekre.

Az intervenciós csoportok tagjai orvosi vizsgálatban részesültek, azt követően pedig bizonyítékokon alapuló magyarázatot kaptak a tünetekről, a fokozatos tevékenységre való serkentéssel. A tünetek magyarázatakor a 24 órás ritmus zavarára, a fizikai kondíció csökkenésére és az alvászavarra összpontosítottunk. Minden egyes beteggel közösen terveztük meg a fokozatos testmozgási programot, a funkcióképességétől függően személyre szabva. Ha a beteg sikeresen bekapcsolódott a kezelésbe, megbeszéltük vele a hajlamosító és az állapotot fenntartó, pszichoszociális tényezők szerepét. A kezelést oktatócsomag egészítette ki, amelyben megismételtük a korábbi szóbeli magyarázatot. Az intervenciós csoportok között különbség volt a kezelési alkalmak száma és módszere tekintetében.

Minimális intervenciós csoport – A betegek két személyes terápiás megbeszélésen vettek részt, összesen három óra időtartamban, amikor megmagyaráztuk a tüneteket és megterveztük a fokozatos testmozgási programot.

Telefonintervenciós csoport – A minimális intervenciósokhoz képest három hónap alatt még hét ízben, előre tervezetten, telefonon is kapcsolatot létesítettünk, alkalmanként 30 percig. E hívások során megismételtük a tünetekre vonatkozó magyarázatot és a kezelési elvet, valamint motivációs interjú technikát alkalmazva megbeszéltük a fokozatos testmozgással kapcsolatos kérdéseket (16).

Maximális intervenciós csoport – A minimális intervención túl, a betegek három hónap alatt hétszer egyórás személyes terápiás megbeszélésen vettek részt. E megbeszéléseknek ugyanaz volt a szerepe, mint a telefonbeszélgetéseknek a telefonintervenciós csoportban.

Az állapotalakulás felmérése

A betegeknek a véletlen besorolás előtt, majd három, hat és 12 hónap múlva postán kérdőívet küldtünk, amely az eredmény érvényes mérését tartalmazta. A kimenetel fő mutatója az SF-36 kérdőív fizikai állapotra vonatkozó alskálájának pontszáma és a fáradtságskála (1–11 pont, 3 pont felett erős fáradtságot jelez) pontszáma (17). Az egy év múltán elért, klinikai jelentőségű javulás előre meghatározott kritériuma a 25 vagy nagyobb pontszám, vagy pedig a fizikai állapotra vonatkozó skála (10–30 közötti tartomány) alapértékéhez képest elért 10 pontos vagy nagyobb növekedés. Ez megfelel Nagy-Britanniában az átlagnépesség szokásos napi aktivitási szintjének (18).

A kimenetel másodlagos mérésére szolgáltak a következők: a kórházi szorongás- és depresszióskála pontszáma (15), az alvászavarra vonatkozó kérdőív pontszáma (19), valamint a változásról alkotott összbenyomás pontszáma a vizsgálatba való belépéstől számított egy év múltán (20). Egy év után egyszerű kérdőív alapján értékeltük a betegségről alkotott hiedelmet és a kezeléssel kapcsolatos tapasztalatot.

Statisztikai elemzés

Besorolás szerinti elemzést alkalmaztunk. Olyan betegeknél, akik abbahagyták a kezelést, a legutolsó értékeket vittük át (intention to treat analysis; last value carried forward – lásd BMJ Magyar Kiadás 1997. 2. szám, 126. oldal és 1999. 3. szám, 189. oldal – a szerk.).

A kimenetel fő mutatójának szignifikanciaszintjét úgy vizsgáltuk, hogy egy év múltán a pontszámokat kovariánsként a kiindulási pontszámokkal és a depressziópontszámokkal elemeztük; ez a stratégia csökkentette a többszörös tesztelés miatt felmerülő gondokat. Az egy év múlva tapasztalt javulás klinikai jelentőségét khi²-próbával vizsgáltuk.

Eredmények

A felméréskor 312 beteg közül 152 nem felelt meg a vizsgálat kritériumainak, 12 pedig elhárította a vizsgálatban való részvételt (a részletek a BMJ angol nyelvű honlapján olvashatók). Összesen 148 beteget vontunk be a vizsgálatba. Az 1. táblázatban láthatók a betegek jellemzői a vizsgálat kezdetekor.

1. táblázat. A betegek jellemzői a vizsgálat kezdetén. Az értékek a betegek számát jelentik, hacsak másként nem jelöljük.

Jellemzők Kontrollcsoport (n=34) Minimális intervenció (n=37) Telefonos intervenció (n=39) Maximális intervenció (n=38) Átlagos életkor (szórás) 34 (10,5) 34 (10,7) 32 (9,5) 33 (10,7) A tünetek fennállásának átlagos tartama (szórás) hónapokban 48,6 (38,5) 51,2 (71,6) 51,5 (43,7) 55,0 (51,7) Nő 24 28 33 31 Dolgozik 11 13 11 15 Rokkantsági járadékot kap 15 17 16 16 Antidepresszívumot szed 9 5 10 3 Támogató csoport tagja 13 7 11 6 A családorvosnak nincs határozott diagnózisa 13 16 13 13 Testi eredetűnek tulajdonítja betegségét 20 20 19 17

A kezelés hatása

A 2. táblázatban szerepelnek a kimenetel fő mutatójának pontszámai a vizsgálat kezdetén és a követéskor. Egy év múltával szignifikánsan több beteg javult az SF-36-os skála alapján a kontrollcsoporthoz képest. Az átlagos pontszám mindhárom intervenciós csoportban nagyobb volt, mint a kontrollcsoportban. Hasonlóképpen, egyéves követés után a fáradtságskálán is nagyobb volt a javulás mindegyik intervenciós csoportban a kontrollcsoporthoz viszonyítva.

2. táblázat. A kimenetel fő mutatóinak átlagos pontszámai (95%-os megbízhatósági tartomány) a vizsgálat kezdetén, valamint három, hat és 12 hónap múlva.

Kontrollcsoport Minimális intervenció Telefonos intervenció Maximális intervenció p* SF-36-skála** Alapérték 16,3 (15,2–17,5) 16,0 (15,0–17,0) 15,8 (14,6–17,0) 16,0 (14,8–17,0)   3 hónap után 16,3 (14,9–17,7) 22,8 (21,1–24,4) 22,3 (20,6–24,0) 22,8 (21,2–24,3)   6 hónap után 17,2 (15,6–18,7) 24,0 (22,4–25,6) 23,0 (21,2–24,7) 24,1 (22,6–25,6)   1 év után 16,9 (15,4–18,4) 25,1 (23,3–26,8) 24,3 (22,5–26,0) 24,9 (23,4–26,4) <0,001 Fáradtságskála*** Alapérték 10,6 (10,4–10,9) 10,4 (10,0–10,7) 9,9 (9,2–10,6) 10,2 (9,9–10,6)   3 hónap után 10,4 (10,1–10,8) 5,0 (3,4–6,6) 3,7 (2,3–5,2) 4,3 (2,9–5,8)   6 hónap után 9,9 (9,1–10,8) 3,8 (2,5–5,2) 4,0 (2,5–5,5) 3,4 (2,2–4,6)   1 év után 10,1 (9,3–10,8) 3,2 (1,8–4,7) 3,5 (2,1–4,9) 3,1 (1,8–4,4) <0,001 * A p-érték az egyéves pontszámok egyirányú kovarianciaanalíziséből származik, amelyben az indulási pontszámok és a depressziópontszámok a kovariánsok. **Ponthatárok 10–30 között, ahol 10=maximális károsodás és 30=nincs korlátozottság a fizikai tevékenységben. ***Ponthatárok 0–11 között, ahol 4=rendkívüli fáradtság.

A kontrollcsoportban a 34 beteg közül csak kettő felelt meg a klinikailag jelentős javulás kritériumainak, míg a minimális intervenciós csoportban 26/37, a telefonos csoportban 27/39, a maximális intervenciós csoportban pedig 26/38 (c² =42,54, szf=3, p<0,001). Ezek az arányok minden csoportban 1,6-es kezelési minimumnak feleltek meg. Javult a fáradtság, az alvás, az ápolási igény és a hangulat is az intervenciós csoportokban, szemben a kontrollcsoporttal (további részletek olvashatók a BMJ angol nyelvű honlapján.

A hiedelmek változása

Az intervenciós csoportban 77 beteg töltött ki a betegségére vonatkozó hiedelmekkel kapcsolatos kérdőívet. Az induláskor csak 15%-uk (11/75) válaszolt úgy, hogy azt hiszi, állapota a testi erőnléte hiányával függ össze, míg a kezelés után 81% (61/75) adott ilyen választ. A tünetekre adott magyarázat a betegek 94%-át (72/77) meggyőzte arról, hogy fokozatosan növelje aktivitását.

Megbeszélés

Az intervenció hatékonyabb volt a fáradtság és a fizikális állapot javulása tekintetében, mint a szokásos gyógyszeres kezelés. Javult a hangulat, az alvás és az ápolási igény pontszáma is (lásd www.bmj.com). Ez a nyereség az egyéves követéskor is megmaradt. A kontrollcsoport javulása hasonló volt ahhoz, amit mások észleltek (21).

Azok közül a betegek közül, akik végigcsinálták a kezelést, 81% megfelelt a javulásra vonatkozó kritériumainknak. Bár az intervenció általában kedvező hatású volt, a beválasztás szerinti elemzés azt mutatta, hogy egy év után a betegek 32%-a fáradtságot annak ellenére is panaszolt, hogy testi erőnléte lényegesen javult.

Nem találtunk szignifikáns különbséget a három intervenciós csoport között. Sok beteg esetében a két személyes megbeszélésből és legfeljebb négy telefonos kapcsolatteremtésből álló minimális intervenció elég volt ahhoz, hogy klinikailag eredményt hozzon. Nem volt bizonyíték rá, hogy további személyes vagy telefonos kapcsolat további javuláshoz vezetett volna, bár lehet, hogy különbségek adódnak, ha hosszabb követési adatokhoz jutunk.

A krónikus fáradtság szindrómával foglalkozó más vizsgálatokban biztató eredményeket közöltek a kognitív viselkedésterápiával (10, 11) és a fokozatos testmozgással kapcsolatosan (21, 22). Ezekben a vizsgálatokban a kezelést végig folytató betegek 60–74%-a értékelte úgy, hogy jobban vagy sokkal jobban van, míg a jelen vizsgálatban az intervenciót hiánytalanul befejezőknek 84%-a. Egy nemrég megjelent áttekintésben azt találták, hogy „A szakmai centrumokban, jól képzett terapeuták által folytatott kognitív viselkedésterápia hatásos beavatkozás a krónikus fáradtság szindrómás betegek esetében, és a kezelési minimum 2” (23). Eredményeink ezzel összhangban vannak. Az általunk folytatott beavatkozás kevesebb találkozást igényel, mint a kognitív viselkedésterápia, és végrehajthatja olyan klinikus is, akinek nincs jelentős pszichoterápiás képzettsége.

Amit már eddig is tudtunk A krónikus fáradtság szindrómában szenvedő betegeknél nem mutattak ki komoly kóros eltérést a folyamat hátterében. A krónikus fáradtság szindrómás betegeknél az élettani szabályozás zavarára utaló bizonyítékokat észlelünk, ezek között az erőnlét csökkenését, alvászavart és a 24 órás ritmus zavarát. A kognitív viselkedésterápia célja, hogy megváltoztassa a betegségről alkotott hiedelmet, és a fokozatos testmozgás pedig segít egyes betegeken. Milyen új ismeretet ad ez a közlemény? Egy év múltán szignifikánsan jobban voltak azok a betegek, akik a tüneteikről bizonyítékokon alapuló élettani magyarázatot kaptak, és akiket fokozatos testmozgásra buzdítottunk, azokhoz képest, akik hagyományos kezelésben részesültek. Ez a megközelítés épp oly hatékony lehet, mint a kognitív viselkedésterápia, de rövidebb ideig tart és kisebb terápiás képzettséget igényel.

Vizsgálatunk korlátai

Vizsgálatunknak számos korlátja van, egyebek közt hiányzott a placebót szedő kontrollcsoport, amelynek azonos terápiás időtartamot és figyelmet szenteltünk volna. Más vizsgálók azt találták, hogy a terápiás idő önmagában nem eredményez pozitív kimenetelt (11, 21, 22).

A kezelés után a legtöbb beteg annak tulajdonította javulását, hogy a tüneteire adott élettani magyarázat viselkedésbeli változást eredményezett.

Közreműködők: P. Powelltől származott a vizsgálat ötlete. P. Powell és R. P. Bentall együttesen tervezték meg a vizsgálatot, R. H. T. Edwards és F. J. Nye közreműködésével. P. Powell folytatta a kezelést. F. J. Nye és R. H. T. Edwards végezte a betegek klinikai vizsgálatát. R. P. Bentall elemezte az adatokat, és értelmezte az eredményeket. P. Powell és R. P. Bentall írta meg a közleményt, a többi szerző észrevételeit figyelembe véve. R. P. Bentall és P. Powell felelős a leírtakért.
Támogatás: Linbury Trust.
Érdekütközés: Nem volt.

Regional Infectious Diseases Unit, University Hospital Aintree, Liverpool L9 7AL
Pauline Powell, senior clinical therapist
Fred J. Nye, consultant physician

Department of Psychology, Coupland 1 Building, University of Manchester, Manchester M13 9PL
Richard P. Bentall, professor of experimental clinical psychology

Department of Medicine, University of Liverpool, Liverpool L69 3GA
Richard H. T. Edwards, professor of medicine

Correspondence to:
R. P. Bentall
bentall@psy.man.ac.uk

BMJ 2001;322:387-90.