|
|
|
BMJ Magyar Kiadás 2001;3:126-7.
SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK
A depresszió kezelése az alapellátásban
Kevésbé számít a kezelés módja, inkább az a fontos, hogy megfelelően végezzék, és kövessék a beteget
A közelmúltban több tanulmányban értékelték a depresszió alternatív kezelésmódjait az alapellátásban. A vizsgált betegségfokozatok és kezelések igen változóak voltak, s ez kétségtelenül közrejátszott a változó eredményekben. Mindazonáltal a véletlen besorolásos vizsgálatok kevés kétséget hagynak afelől, hogy az antidepresszív szerek hatásosak major depresszióban (1, 2), és a legutóbbi bizonyítékok szerint hatásosnak látszanak dysthymiában és tünetszegény depresszióban is (3). De milyen szerepet játszik a tanácsadás az alapellátásban a különböző formájú depresszióban szenvedő betegek kezelésekor? A közelmúltban az alapellátásban folytatott vizsgálatok ellentmondó eredményekre és következtetésekre vezettek.
A BMJ 2001. március 31-i számában Chilvers és munkatársai közleményükben (4), valamint ugyanazon tanulmányról szóló korábbi beszámolójukban (5) a major depresszió alapellátásbeli kezelésével kapcsolatos, három lényeges kérdéssel foglalkoznak. Van-e különbség a gyógyszerek és a tanácsadás hatásossága között? Hatásos-e a legtöbb egészségügyi ellátó által nyújtott, nem szabványos tanácsadás? Növeli-e a hatásosságot a páciens választásának megfelelő kezelés? Chilvers és munkatársai tanulmányukban csak az első kérdéssel foglalkoznak véletlen besorolásos tervezés szerint. Sajnos, a kis létszámú minta és a követési nehézségek óvatosságra intenek az eredmények értékelésekor. A második és harmadik kérdés tekintetében be kell érnünk a mintán belüli, illetve korábbi közleményekhez viszonyított, nem kísérleti feltételek mellett végzett összehasonlítással.
Chilvers és munkatársai arra a következtetésre jutnak, hogy major depresszióban az általános tanácsadás éppoly hatásosnak látszik, mint az antidepresszív szerek adása, bár azok a betegek, akik gyógyszert kapnak, hamarabb gyógyulhatnak. Különbségek lehetnek a hosszú távú hatásokban is. Közleményük 3. és 4. táblázatában a véletlen besorolás szerint gyógyszert kapó betegeknél 16%-kal valószínűbb a „jó” összeredmény, 10%-kal valószínűbb, hogy egyáltalán remisszióba kerülnek, és 30%-kal kevésbé valószínű, hogy kutatási diagnosztikai kritériumok szerint depressziósok. A 12 hónapos eredményekben mutatkozó különbségek – melyek egyike sem éri el a statisztikai szignifikanciát – talányosak. Elég nagyok-e a véletlen besorolásos gyógyszeres, illetve tanácsadásos csoportok közötti különbségek, hogy gyakorlati kihatásuk legyen?
A tengeren túli és inneni, véletlen besorolásos vizsgálatok bizonyítékai szerint a különböző tanácsadási módszerek – kognitív-viselkedési (6), interperszonális (1) és problémamegoldó (2) – éppolyan hatásosak, mint a gyógyszerek a major depresszió kezelésében. De ezekben a tanulmányokban a beszélgetéseket speciálisan képzett tanácsadók standard protokoll szerint folytatják, és gyakran ellenőrzik őket, hogy pontosan betartják-e. Chilvers és munkatársai tanulmányukban kevéssé alkalmaztak megszorításokat akár a gyógyszeres kezelés, akár a tanácsadás vonatkozásában, eltekintve attól, hogy a tanácsadást tapasztalt, mentális képzettségű szakembernek kell folytatnia hat alkalommal. Valójában ezért ők a nem szabványos antidepresszívumok alkalmazását hasonlították össze a tapasztalt mentális szakemberek nyújtotta, nem szabványos tanácsadással az alapellátásban. Miután a statisztikai próbák a hatásosság tekintetében nem mutattak szignifikáns különbséget, a szerzők arra a következtetésre jutnak, hogy az általános tanácsadás hatásos. A közelmúltban különböző betegségfokozatú depressziós betegek körében a szigorúbb feltételek szerint folytatott kognitív viselkedési tanácsadást és a hagyományos családorvosi gondozást hasonlították össze és azt találták, hogy 4 hónap után mindkét speciális kezelésmód jobb a szokásos gondozásnál, 12 hónap után viszont nem (7). Ez arra utalhat, hogy a speciálisabb, szabványos tanácsadás előnyösebb az általános megközelítésnél. A kérdés csak akkor dönthető el, ha majd az általános tanácsadást közvetlenül a szabványosabb, speciális megközelítésekkel hasonlítják össze.
 |
Ami a gyakorlati vonatkozást illeti, fontos lehet a betegek választása szerinti eredmény. A páciensek több mint kétharmada elhárította a véletlen besorolást, mert előnyben részesítette valamelyik kezelési formát, és ezeknek közel kétharmada jobban kedvelte a tanácsadást. A valamelyik kezelési formát választók nagy aránya és köztük a tanácsadást kedvelők nagy aránya összhangban van mások közelmúltbeli eredményével (7, 8). Azok csoportján belül, akik valamely kezelést előnyben részesítettek, nem volt különbség a kimenetel tekintetében a tanácsadással vagy a gyógyszerrel kezeltek között. Így tehát – függetlenül attól, miként értékeljük a véletlen besorolásos eredményeket – a betegek által választott tanácsadás vagy gyógyszer egyformán hatásosnak látszik, ha a tanácsadást tapasztalt terapeuta folytatja.
Fennáll a lehetőség, hogy azoknál a pácienseknél, akik nem részesítik előnyben valamelyik módszert, gyógyszerekkel jobbak lesznek a hosszú távú eredmények reális életkörülmények között, amikor a követés csak szórványos. A depresszió szokásos ellátása és a protokoll szerinti gondozás között az a legnagyobb különbség, hogy biztosított a kezelés megfelelő intenzitása, legyen az tanácsadás vagy gyógyszeres, valamint a következetes ellenőrzés (9, 10). A vizsgálatban a 12 hónapos értékelés csekély aránya jelzi, hogy milyen nehézségekkel jár a követés a mindennapos gyakorlatban. Ha az ellátást úgy szervezik meg, hogy biztosítsa a kezelés intenzitását és folyamatosságát, akkor a bizonyítékok összessége erőteljesen jelzi, hogy nincs különbség a speciális tanácsadás és a gyógyszerek között. Magas színvonalú az ellátás, ha a major depressziós betegeknek az általuk választott kezelést adjuk, majd biztosítjuk a megfelelő intenzitású kezelést és követést.
Edward H. Wagner, director, McColl Institute for Healthcare Innovation
Gregory E. Simon, investigator
Center for Health Studies, Group Health Cooperative, 1730 Minor Avenue, Suite 1300, Seattle, WA 98101, USA
G. E. Simon a Pfizer és az Eli Lilly, E. H. Wagner a Parke-Davies cégek által részesült kutatói támogatásban.
BMJ 2001;322:746-7.