BMJ Magyar Kiadás 2001;3:124-6.

SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK

Számít-e, meddig szoptatunk?

Talán igen, de ahhoz kevés a bizonyíték, hogy a jelenlegi ajánláson változtassunk

Azok a felvetések, amelyek sugallata szerint a szoptatás hosszabb távon előnytelen, első hallásra ösztönös ellenérzéseket keltenek, vitára sarkallnak. A március 17-i BMJ egyik közleményében (1) azonban olyan bizonyítékok szerepelnek, amelyek szerint a tartós szoptatás később nemkívánatos szív- és érrendszeri következményeket okozhat.

A fejlődő országokban, ahol nem is jön szóba más táplálási módszer, a szoptatás csökkenti a csecsemőhalandóságot, elősegíti a csecsemők fejlődését. Ám a fejlett országokban is előnyös: amellett, hogy ritkábbá teszi a gyermekkori fertőzéseket, védelmet jelenthet bizonyos későbbi betegségekkel szemben, amilyen az 1-es típusú diabetes, a coeliakia, vagy a gyulladásos bélbetegségek és a lymphomák (2). Újabban kimutatták, hogy az anyatejjel táplált koraszülötteknek tizenéves koruk elején alacsonyabb a vérnyomása. Ezek alapján az anyatejes táplálás elsőbbsége vitathatatlan, de optimális időtartamát nem vizsgálták még megfelelően. A jelenlegi ajánlások szerint addig érdemes szoptatni, amíg az anyának és a csecsemőnek egyaránt megfelelő. Számos elgondolkodtató adat mutat arra, hogy ezt az álláspontot felül kell vizsgálni.

Egy évtizeddel ezelőtt epidemiológiai vizsgálatok szerzői összefüggést tártak fel a magzat méhen belüli alultápláltság okozta fejlődési zavarai és a későbbi morbiditási kockázat között: felnőttkorban gyakrabban fordul elő cardiovascularis betegség, magas vérnyomás, károsodott glükóztolerancia és a hyperlipidaemia. Azt is kimutatták, hogy a férfiak esetében nagyobb az ischaemiás szívbetegség okozta halál kockázata, ha annak idején, egyéves korában még kizárólag szoptatták (standardizált halálozási arány 97), azokhoz képest, akiket egyéves korukra elválasztottak (standardizált halálozási arány 79), de azokhoz képest is, akiket anyatejjel és tápszerrel egyaránt tápláltak (standardizált halálozási arány 73). A férfiak esetében, akiknél az elválasztás későn történt, az összkoleszterinszintet, az LDL-koleszterin szintjét és apolipoprotein-B-koncentrációját is magasabbnak találták. Az egyéves korig el nem választott gyermekek körében kisebbnek találták a testtömeget és a fogak számát, azokhoz képest, akiket akkor már nem szoptattak (vagy nem kizárólagosan). Ez pedig különbséget jelezhet a két csoport tápláltsági állapota között. A szoptatott gyermekek standardizált halálozási aránya egyéves korban hasonló volt minden súlycsoportban, a „nagy” gyerekeket is beleértve, ami pedig arra utalhat, hogy nem a tápláltság foka volt az oki tényező. A későn elválasztottak között azoknál volt később nagyobb az ischaemiás szívbetegség okozta halál aránya, és azoknál észleltek kedvezőtlenebb vérzsírösszetételt, akik tömege születéskor nagyobb, egyéves korban pedig kisebb volt.

A bizonyítékok második csoportja páviánokon végzett tanulmányból származik, amely azt mutatta, hogy az újszülöttkori táplálás módja programozza a felnőttkori koleszterin-anyagcserét. Ha az állatok kölyökkorukban kizárólag anyatejet kaptak, majd telített zsírsavakban gazdag étrendet, a felnőtt állatoknál kóros lipidértékeket és több artériás zsírlerakódást lehetett kimutatni (6).

Leeson és munkatársai most a bizonyítékok harmadik csoportját vonultatták fel (1). Nagy felbontású ultrahangkészülékkel vizsgáltak 331 fiatal felnőttet, és azt találták, hogy az arteria brachialis szignifikánsan kevésbé tágulékony (merevebb) azok esetében, akiket csecsemőkorukban legalább négy hónapig szoptattak, mint akik négy hónapnál rövidebb ideig kaptak anyatejet (vagy helyette kizárólag tápszert). Megerősítették azt a korábbi megfigyelést is, hogy a tágulékonyság csökkenése magasabb koleszterinszinttel és vérnyomással jár.

Meglepő módon Leeson és munkatársai kimutatták, hogy a hosszabb szoptatás nem járt magasabb koleszterin- vagy lipoprotein-koncentrációval; továbbá a szoptatás időtartama és a tágulékonyság összefüggésének erősségét nem befolyásolta, ha a regressziós modellbe bevonták a lipidprofilt, a testtömegindexet, a magasságot, a testtömeget vagy a szociális helyzetet. Nem említették a születési és egyéves kori testtömeg hatását, feltehetőleg az adatok nem álltak rendelkezésre, noha ez a csoport mutatta ki, hogy a kis születési testtömegű gyermekeknél a carotis merevebb. A hosszú időtartamú szoptatás hatása biológiailag és statisztikailag egyaránt szignifikáns: a szerzők rámutatnak, hogy a szoptatás időtartamának két hónaponkénti növelése 1 mmol/l-es koleszterinkoncentráció- vagy 4 Hgmm-es vérnyomás-növekedésnek felel meg.

Ezek a megfigyelések lényeges kérdéseket vetnek fel: vajon az érrendszer korai életszakaszban mérhető dinamikus tulajdonságaiból előrevetíthetők-e a középkorúaknál tapasztalható szív- és érrendszeri változások? Egészen meggyőző bizonyítékokat hosszmetszeti tanulmány szolgáltathatna, amelyben a korai életszakasztól vizsgálnák a különböző érrendszeri kockázati tényezőket, és azt, hogy a kóros jellemzők megmaradnak-e a gyermekkor után a fiatal felnőttkorban és a későbbi életszakaszban. Mennyire eredményes a Leeson és munkatársai által alkalmazott módszer, valamint a többi hasonló, a cardiovascularis programozás vizsgálatára használt módszer?

Eddig három nem invazív módszert használtak, ezek közül kettő endotheliumfüggő. Az endothelium kóros működése (melyre jellemző a nitrogén-oxid-kiválasztás képtelensége) az érelmeszesedés korai szakaszában, már a plakk-képződés előtt kimutatható. Hajlamosít thrombosisra, leukocytaadhézióra, fali simaizom-proliferációra is. 1992-ben non-invazív módszert írtak le, mellyel a növekvő áramlásra bekövetkező artériás átmérőváltozást tanulmányozták nagy felbontású ultrahang segítségével. Kimutatták, hogy az áramlásfüggő értágulat csökken az atherosclerosisra hajlamosító klasszikus tényezők jelenlétében: ilyenek a cigarettázás, az igazolt coronariabetegség, a diabetes és a familiáris hypercholesterinaemia (7). Később, 9–11 éves gyermekek körében igazolták, hogy az endotheliumfüggő, áramlás mediálta értágulat és a születési súly között pozitív az összefüggés; ezt nem befolyásolta, ha figyelembe vették a gyermek testalkatát, a szív- és érrendszeri rizikófaktorokat, a szociális helyzetet, az etnikai hovatartozást és a paritást.

További információkat nyertek az endothelium funkciójáról, amikor a bőr vérátáramlásának helyi változását lézer Dopplerrel vizsgálták acetil-kolin alkalmazásakor, amely hatékony endotheliumfüggő értágító. Csökkent az acetil-kolinra adott válasz azoknál az iskolásoknál, akik születéskor a terhességi korhoz képest kicsik voltak, valamint a terhességi korhoz képest kis újszülötteknél (9, 10). Az újszülöttek esetében a meleg hatására létrejövő endotheliumtól független értágulat nem romlott (9).

A harmadik módszer az artériák tágulékonyságát, az erek rugalmasságának mutatóját vizsgálja nagy felbontású ultrahang segítségével (11). Állatkísérletekben ez a mutató már korán megváltozik, ha az artériákban koleszterin rakódik le; felnőtteknél pedig a tágulékonyság csökkenése – a közlemények szerint – korai jele az érrendszer gyorsabb öregedésének, mely fiatal felnőtteknél már cukorbetegség, illetve hypertonia kialakulását megelőzően megfigyelhető. Az artériák tágulékonyságának csökkenése olyan 9 éves gyerekeknél is igazolható, akik a terhességi korhoz képest kis testtömeggel születtek; iskoláskorú gyermekeknél fordított összefüggés tapasztalható az arteria brachialis tágulékonysága, valamint a koleszterin, az LDL és az apolipoprotein koncentrációja között (10, 11).

Biológiailag kézenfekvőnek látszik, hogy az artériák változásának mértéke korán előre jelzi az atherosclerosis és az ischaemiás szívbetegség kifejlődését, az eltérések összefüggnek az atherosclerosis klasszikus előrejelzőivel csakúgy, mint a újabban vizsgált kockázati tényezővel, a terhességi korhoz képest kis születési testtömeggel. A korábbi epidemiológiai vizsgálatokkal és állatkísérletekkel ellentétben, ebben a szoptatás és az artériás tágulékonyság közötti összefüggést taglaló tanulmányban nem a kóros vérlipidértékeket okolják a későbbi artériás megbetegedésért. Amint a szerzők kifejtik, az anyatejjel táplált gyermekek érfalában – a keringő magasabb koleszterinszint miatt – nagyobb koleszterinlerakódás figyelhető meg; a lerakódás a későbbi, telített zsírsavakat bőven tartalmazó, nyugati típusú étrend miatt nem is fejlődik vissza (1).

A tanulmány alapján nem kell megváltoztatnunk a jelenlegi útmutatást, miszerint a szoptatás szolgálja legjobban a gyermek és az anya egészségét. Különböző népességcsoportoknál végzett, független, megerősítő vizsgálatokra van szükség, mielőtt e megfigyelések lehetséges hatását értékeljük. A fejlődő országokban soha nem lesz fontosabb a tartós szoptatás kifejezetten előnyös hatásánál az, hogy 50 év múlva esetleg ischaemiás szívbetegséggel kell miatta számolni.

Ian Booth, Leonard Parsons professor of paediatrics and child health
University of Birmingham, Birmingham B4 6NH

A szerző a Mead Johnson, Nutricia és az SHS támogatásával vett részt az indiai táplálási és táplálkozási kongresszuson.

BMJ 2001;322:625-6.