|
|
|
BMJ Magyar Kiadás 2001;3:171-4.
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK
ABC Könyvek: A máj, a hasnyálmirigy és az epeutak betegségei: A máj és az epeutak betegségeinek vizsgálata
I. J. Beckingham, S. D. Ryder
A máj és az epeutak betegségeiben szenvedőknél a leggyakrabban kialakuló jel a sárgaság. Az okot a legtöbb esetben kideríthetjük egyszerű, nem invazív vizsgálatokkal, de sok beteget kezelés céljából szakorvoshoz kell küldeni. Azoknál a betegeknél, akiknek magas a bilirubinszintje (>100 µmol), vagy akiknél szepszisre vagy cholangitisre utaló bizonyítékok vannak, nagy a kockázat szövődményekre; őket sürgősséggel kell beutalni, mivel a kezeléssel való késlekedés ront a kórjóslaton.
Sárgaság
Hyperbilirubinaemiáról definíció szerint akkor beszélünk, ha a bilirubin koncentrációja a laboratóriumi normáltartomány felső értéke (19 µmol/l) fölé emelkedik. Sárgaság 40 µmol/l körüli szérumbilirubin-értéknél alakul ki, amikor a bilirubin láthatóvá válik az ínhártyán, a bőrön és a nyálkahártyákon. A sárgaság praehepaticus, hepaticus és posthepaticus lehet; ez a besorolás hasznos támpont a háttérben álló ok megállapításakor.
Nagy-Britanniában a lakosság körülbelül 3%-ának van olyan hyperbilirubinaemiája (100 µmol/l értékig), amit a túlzott mennyiségű konjugálatlan bilirubin felszaporodása okoz, ez a Gilbert-szindróma néven ismert kórállapot. Ezeknél a betegeknél enyhén károsodott a konjugáció a májsejtekben. Az állapot rendszerint csak a bilirubinkoncentráció éhezés vagy betegség kiváltotta, átmeneti emelkedése kapcsán lesz nyilvánvaló, amikor igazi sárgaság alakul ki. A laborvizsgálatokkal izolált, konjugálatlan hyperbilirubinaemiát mutathatunk ki, normális májenzimértékek és retikulocytaszám mellett. A szindróma gyakran családon belül halmozódik, és kezelést nem igényel.
Praehepaticus icterus
Praehepaticus icterus esetén a nagy mennyiségű, konjugálatlan bilirubin képződésének üteme meghaladja a máj konjugáló és kiválasztó kapacitását. A máj a normális napi bilirubinterhelés hatszorosát képes kiválasztani anélkül, hogy a plazma bilirubinkoncentrációja emelkedni kezdene.
A konjugálatlan bilirubin oldhatatlan, nem ürül a vizelettel. Leggyakrabban fokozott haemolysis áll a háttérben, mint például sphaerocytosisban, sarlósejtes anaemia homozigóta formájában vagy thalassaemia majorban; a betegeknél gyakran anaemiát és lépmegnagyobbodást találunk. Az okot általában további hematológiai vizsgálatokkal deríthetjük ki: a vörösvértestkenetből meghatározható a retikulocytaszám és a kóros vörösvértestalakok felismerhetők, továbbá hemoglobin-elektroforézis vörösvértest elleni antitest kimutatása és ozmotikus rezisztenciavizsgálat végezhető.
Hepaticus és posthepaticus icterus
A legtöbb icterusos betegnél hepaticus (parenchymás) vagy posthepaticus (obstruktív) sárgaságról van szó. Bár számos klinikai jellegzetesség segíti e két fontos csoport elkülönítését, önmagukban ezekre nem támaszkodhatunk; ultrahangvizsgálatot kell végeznünk a betegeknél epeút-elzáródásra utaló jelek kimutatása érdekében.
A leggyakoribb intrahepaticus okok: vírushepatitis, alkoholos cirrhosis, primer biliaris cirrhosis, gyógyszerszedés miatt kialakult sárgaság és alkoholos hepatitis. Posthepaticus icterus leggyakrabban a közös epevezetékben levő epekő vagy hasnyálmirigyrák okozta epeúti elzáródás miatt alakul ki. A kevésbé gyakori okok közé tartozik a pancreaspseudocysta, a krónikus pancreatitis, a cholangitis sclerotisans, az epevezeték stricturája és az epeutak parazitás megbetegedése.
Obstruktív icterus esetében, legyen szó akár intrahepaticus cholestasisról, akár extrahepaticus obstrukcióról, a szérumbilirubint főleg a konjugált forma alkotja. A konjugált bilirubin vízoldékony, a vizelettel ürül, azt sötétre színezi (bilirubinuria). Ugyanakkor, mivel a bilirubin nem jut be a bélcsatornába, a széklet világos, agyagszínű, emellett a vizeletből tesztcsíkkal nem mutatható ki urobilinogén. A parenchymás májbetegség miatt kialakuló sárgaságra jellemző, hogy emelkedett mind a konjugálatlan, mind a konjugált bilirubin szérumszintje, és típusos esetben normális színű a széklet és a vizelet. Bár a világos széklet és a sötét színű vizelet epeút-elzáródásra jellemző, átmeneti jelleggel számos akut májbetegségben előfordulhat, emiatt nem tekinthető megbízható klinikai jelnek, amely alapján különbséget lehetne tenni az icterus elzáródásos és hepaticus eredete között.
 |
Az icterusos beteg anamnézisfelvétele
|
Az icterusos beteg fizikális vizsgálata
|
Májfunkciós vizsgálatok
A májfunkció vizsgálatakor rutinszerűen kombináljuk a máj működésére utaló jellemzőket (albumin, bilirubin) és a máj károsodását jelző mutatókat (alanin-transzamináz, alkalikus foszfatáz és gamma-glutamil-transzferáz). A májenzimértékek eltérései hasznos tajékoztatást adnak a májkárosodás jellegéről: ha túlnyomó részt az alanin-transzamináz (ép viszonyok közt a májsejteken belüli enzim) aktivitása emelkedett, máj eredetű folyamatra kell gondolnunk. A szérum transzamináz-aktivitása általában nem nő elzáródásos sárgaságban, bár olyan betegnél, akinek a közös epevezetékében kő van, és emellett cholangitise is zajlik, gyakran kevert kép alakul ki: mind a májból, mind az epeutakból származó enzimek aktivitása emelkedik.
Az epecsatornácskákat bélelő hámsejtek alkalikus foszfatázt termelnek, amelynek a szérumban mérhető aktivitása emelkedett intrahepaticus cholestasis, cholangitis vagy extrahepaticus elzáródás esetén. Szintén nagyobb aktivitás mérhető icterusszal nem járó, gócos májkárosodásnál. Nem teljes extrahepaticus obstrukció mellett kialakuló cholangitis esetén a betegeknek normális vagy enyhén emelkedett bilirubinszintje lehet, és emellett a szérumban nagy alkalikusfoszfatáz-aktivitása. A csontban is termelődik alkalikus foszfatáz, és a csontbetegség megnehezítheti a kóros alkalikusfoszfatáz-aktivitás értelmezését. Ha valószínűbbnek látszik, hogy az emelkedett aktivitás csont eredetű, a szérum kalcium- és foszforszintjét, valamint az 5’-nukleotidáz és a gamma-glutamil-transzferáz aktivitását kell meghatározni. Az utóbbi két enzim szintén az epeutakban termelődik, és a szérumban mérhető aktivitásuk cholestasis esetén emelkedett, ám változatlan marad csontbetegségben.
Néha az enzimeltérésekből nem kapunk határozott választ, mivel mind a máj-, mind az epeúteredetre jellemző az eltérés. Ennek hátterében legtöbbször a közös epevezetékben levő epekő és cholangitis együttes jelenléte áll, amikor az elzáródáshoz az epeutakban zajló fertőzés miatt kialakult májkárosodás társul.
 |
Plazmafehérjék és véralvadási faktorok
Az alacsony szérumalbuminszint krónikus májbetegségre utal. A legtöbb epeút-elzáródásban vagy akut hepatitisben szenvedő betegnél normális szérumalbumin-koncentráció mérhető, mivel az albumin plazmabeli féléletideje körülbelül 20 nap, és a fennálló májkárosodás ellenére legalább 10 napnak kell eltelnie ahhoz, hogy a koncentráció a normáltartomány alsó határa alá essen.
A II., V., VII. és IX. véralvadási faktorokat a máj szintetizálja. Epeút-elzáródás és parenchymás májbetegség esetén egyaránt véralvadási zavar jelentkezik [ami a nemzetközi normalizált arányszám (INR) megváltozásával mérhető], mivel (a bélből hiányzó bilirubin miatt) elégtelen a zsíroldékony K-vitamin felszívódása, ugyanakkor a károsodott májsejtekben csökken a véralvadási faktorok termelődése.
Emelkedett a szérumglobulinok szintje krónikus hepatitisben és cirrhosisban főként az IgA- és IgG-frakciók emelkedése miatt. Az IgM-szint emelkedése primer biliaris cirrhosisra jellemző, míg a magas IgG-szint krónikus aktív hepatitisben kórjelző. Csökken a cöruloplazmin (ferroxidáz, egy rézszállító globulin) aktivitása Wilson-kórban. Az a1-antitripszin (enziminhibitor) hiánya és emphysema is okozhat cirrhosist. Egy vasszállító fehérje, a ferritin nagy koncentrációja haemochromatosist jelez.
Az autoantitestek az antitesteknek olyan csoportja, amelyek különböző szervekből származó, a sejtek roncsolódásakor a keringésbe került sejtalkotók ellen képződnek. Az antimitokondriális antitestek nagy koncentrációja primer biliaris cirrhosisra jellemző, míg simaizomellenes és antinukleáris antitesteket gyakran észlelünk autoimmun eredetű krónikus aktív hepatitisben. A hepatitisben kialakuló antitesteket részletesen tárgyaljuk majd a hepatitisszel foglalkozó későbbi közleményünkben.
|
Gyógyszerek, amelyek májkárosodást okozhatnak
Fájdalomcsillapítók
|
| Icterusos betegnél az alacsony szérumalbuminszint krónikus betegséget jelez. |
|
A máj és az epeutak betegségeinek képalkotó vizsgálata
A natív röntgenfelvétel korlátozott szerepet kap a hepatobiliaris betegségek vizsgálatában. A mellkasröntgen-felvételen kis kiterjedésű, rekesz alatti levegőgyülemet láthatunk, valamint a rekeszkontúr eltéréseit és társuló pulmonalis kórképeket (beleértve az áttéteket). A hasi röntgenfelvételek hasznosak lehetnek olyan betegek esetében, akiknél elmeszesedett vagy légtartalmú képletek találhatók, mivel ezeket az ultrahangvizsgálat során elnézhetjük vagy félreértelmezhetjük. Ilyen eltérések lehetnek: elmeszesedett epekő (az epekövek 10–15%-a), krónikus kalcifikáló pancreatitis, levegőtartalmú májtályog, a portalis vénában megjelenő levegő és az emphysematosus cholecystitis.
| Az icterusos beteg kivizsgálásában az első leghasznosabb lépés az ultrahangvizsgálat. |
Az ultrahangvizsgálat első vonalbeli módszer a sárgasággal, felső-jobb kvadráns területi hasi fájdalommal, vagy májmegnagyobbodással jelentkező betegnél. Nem invazív, olcsó és gyors módszer, azonban nagy technikai jártasságot és szakmai gyakorlatot igényel. Az ultrahangvizsgálat a legmegfelelőbb módszer az epekövek kimutatására és a tágult epevezetékek megjelenítése révén az extrahepaticus epeutak elzáródásának igazolására. Jól használható egyes májelváltozások, mint cysták, daganatok, valamint a hasnyálmirigy-elváltozások és folyadékgyülemek kimutatására, ám a közös epevezeték és a hasnyálmirigy caudalisan elhelyezkedő részének ábrázolását gyakran akadályozzák az odavetülő gázos belek. A CT-vizsgálat kiegészíti az ultrahangvizsgálatot: a máj szerkezetéről, az epehólyag betegségeiről, az epevezetékek tágulatáról és a hasnyálmirigy betegségeiről ad információt. A CT különösen értékes módszer a máj és a hasnyálmirigy kisméretű elváltozásainak kimutatásában.
Cholangiográfiával meghatározhatjuk az epeút-elzáródás szintjét, és gyakran annak okát is. Az intravénás cholangiográfia ma már ritkán használt módszer, egyrészt mert az epevezeték nem ábrázolódik jól, főképp icterusos betegnél, másrészt még mindig gondot jelent az anaphylaxiás reakció. Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiát ajánlatos végezni az epevezeték distalis részének (epekő vagy hasnyálmirigyrák okozta) elzáródása esetén. Az elzáródást okozó elváltozást (például követ vagy parazitát) néha ellehet távolítani az endoszkópos retrográd cholangiopankreatográfiával, hogy citológiai vagy szövettani diagnózishoz juthassunk.
A perkután transhepaticus cholangiopancreatographia hilaris obstrukciók (epevezeték-strictura, a ductus hepaticus oszlásánál kialakuló cholangiocarcinoma) esetén ajánlott, mert jobban ábrázolódik a vezeték az elzáródáshoz közeli részen, így a kezelés megtervezéséhez több információ áll majd rendelkezésünkre. Az elzáródás enyhíthető műanyagból vagy fémből készült merevítőcső (stent) behelyezésével akár endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia, akár perkután transhepaticus kolangiográfia útján.
Az MR-cholangiopancreatographiával lehetőség nyílik az epevezetékek és a pancreasvezetékek nem invazív vizsgálatára. A mágneses magrezonancia elvén alapuló, gyorsabb képalkotó berendezések széles körű elterjedésével várhatóan feleslegessé válik a legtöbb diagnosztikus célú endoszkópos cholangiopancreatographiás technika.
  |
Májbiopszia
A helyi érzéstelenítésben végzett perkután májbiopszia a mindennapos klinikai gyakorlatban alkalmazott módszer. Szükséges feltétel, hogy a beteg alvadási ideje és thrombocytaszáma normális legyen, és ultrahangvizsgálattal kizárjuk az epevezetékek tágulatát. Az eljárás szövődményei közé tartozik az epecsorgás és vérzés, az összesített mortalitás 0,1% körüli. Transjugularis májbiopszia végezhető, ha radiológiai irányítás mellett speciális tűt vezetnek a vena jugularis internán, a jobb pitvaron, a vena cava inferioron, majd a májvénákon keresztül a májba. Az eljárás előnye, hogy nem feltétel a normális véralvadási idő, mivel a májból kiinduló vérzés ez esetben nem jelent gondot. A májbiopszia elengedhetetlen a krónikus hepatitis diagnosztizálásához és a cirrhosis okának megállapításához.
 |
Az ultrahangvezérelt májbiopsziát májdaganatok diagnosztizálásában használhatjuk, habár szövődményként vérzést (főképp májsejtadenomák esetén), anaphylaxiás sokkot (cysta hydatidosa esetében), vagy daganatsejt-szóródást (hepatocellularis carcinoma vagy áttéti daganat esetén) okozhat. Számos elváltozás megbízhatóan kórismézhető több képalkotó eljárás kombinálásával (ultrahangvizsgálat, spirál-CT, MR, a nukleáris medicina vizsgálómódszerei, laparoszkópia és laparoszkópos ultrahangvizsgálat). Rosszindulatú daganat gyanúja esetén, ha szoliter vagy a máj egyik felére terjedő elváltozásról van szó, a legjobb választható megoldás a reszekció, hogy egy esetlegesen kuratív beavatkozást ne veszélyeztessünk.
Összefoglalás
|
S. D. Ryder a Queen’s Medical Centre (Nottingham NG7 2UH) hepatológus konzultánsa.
Az ABC Könyvek: A máj, a hasnyálmirigy és az epeutak betegségei szerkesztői: I. J. Beckingham, a nottinghami Queen’s Medical Centre sebészeti osztályának hepatobiliaris és laparoszkópos sebész konzultánsa (Ian.Beckingham@nottingham.ac.uk). A sorozat könyv formájában idén megjelenik.
BMJ 2001;322:33-6.