BMJ Magyar Kiadás 2001;3:169-70.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

Tanulságos esetek: Biciklikormány okozta gyereksérülések: legyünk nagyon óvatosak!

Jimmy P. H. Lam, Graeme J. Eunson, Fraser D. Munro, John D. Orr

Az első vizsgálat eredménye gyakran megnyugtató, pedig a háttérben a hasi szervek súlyos sérülése húzódhat meg.

A gyermekkori halálesetek legnagyobb része baleset következménye. A kerékpáros balesetek során bekövetkezett fejsérülés ugyan a mortalitás és morbiditás legjelentősebb oka, de a hasi sérülések sem ritkák. A gyermekek tompa hasi sérüléseinek 5–14%-áért felelősek a kerékpáros balesetek (1–3). A lép, a máj vagy a vese sérülése általában a baleset után azonnal egyértelműen diagnosztizálható, míg a bél és a hasnyálmirigy esetében a sérülések csak később mutathatók ki és emiatt ezekben az esetekben nagyobb a morbiditás.

Esetismertetések

Első beteg

Egy 11 éves kisfiú leesett a biciklijéről, és a kormány megnyomta a gyomortáját. A családorvos még aznap megvizsgálta a kisfiút, aki hasi fájdalmakra panaszkodott és hányt. Az orvos hányás elleni szert írt fel. A következő 18 nap során a beteg hányt, étvágytalan volt, veszített a súlyából és erősödtek a gyomortáji fájdalmai. Ezért kivizsgálás céljából bevitték a helyi sebészeti osztályra.

A kisfiú sápadt volt és nyugtalan, gyomortájon érzékenységet jelzett, és a gyomortájon egy csomó volt tapintható. A beteg fehérvérsejtszáma 12,9×10⁹/l, a szérum amilázkoncentrációja pedig 2850 U/l volt. Traumás pancreatitist diagnosztizáltak, és a fiút a helyi gyermeksebészetre szállították.

Az ultrahangvizsgálat során a pancreas 4,9 cm átmérőjű pszeudocisztáját észlelték, amely a pancreastest és a gyomor között helyezkedett el. A fiút először konzervatív kezelésben részesítették, parenteralisan táplálták. A következő hét nap folyamán a beteg szérumamiláz-koncentrációja magas maradt, és a sorozatos ultrahangvizsgálatok a pszeudociszta növekedését mutatták. A hasi kontraszterősítéses komputertomográfia megerősítette, hogy a fiúnak pancreas-pszeudocisztája van, amelynek a kiterjedése 11×8×7 cm. Az endoszkópos retrográd pancreatográfia a pancreasvezeték teljes szakadását mutatta a pancreasfej és -test találkozásánál. Máj- és epeműtétekben jártas sebészek közreműködésével distalis pancreatectomiát végeztek, és egy drént vezettek be a bursazsákba. Ezután a fiú állapota egyenletes javulásnak indult, így tíz nap után elbocsátották a sebészetről. A drént nem távolították el. Egy héttel később a járóbeteg-rendelésen megállapították, hogy a beteg tünetmentes és a drént eltávolították.

Második beteg

Egy 10 éves fiút hoztak a családorvosi ügyeletre, mert két órával korábban a kerékpárja kormánya alaposan megnyomta a hasát. A fiú hasi fájdalmakra panaszkodott és hányt. Az orvos a beteget megvizsgálva horzsolást talált a köldöktől balra, de semmi nem utalt a hashártya izgalmára (lásd az ábrát), ezért a beteget hazabocsátotta.

Biciklikormány okozta sérülés egy 10 éves fiú hasán: felszínes séülésnek látszik, de ez megtévesztő lehet

A következő 36 órában a fiú hasi fájdalmai erősödtek és egyre többet hányt, ezért be kellett vinni a sebészetre. A beteg dehidrált volt és tachycardiás. Az egész has érzékeny volt és kemény. A mellkasi és hasi natív röntgenfelvételek arra engedtek következtetni, hogy a jobb felső kvadránsban szabad levegő van. Az első vérvételkor neutrophiliát (18,2×10⁹/l) és emelkedett ureakoncentrációt (10,1 mmol/l) észleltek, de a szérum amilázkoncentrációja normális volt. Az ultrahangvizsgálat során némi szabad folyadékot találtak a hasüregben, de szervsérülés nem volt felfedezhető.

A fiút átszállították a helyi gyermeksebészetre. A hasi kontraszterősítéses komputertomográfia megerősítette, hogy szabad levegő és folyadék van a hasüregben. A proximális vékonybélszakasz tágult és megvastagodott, de retroperitonealisan nem észleltek levegőt. A laparotómia kimutatta, hogy a jejunum 20 cm-re a duodenojejunalis átmenettől teljesen átszakadt. A sérült részt szegmentális reszekcióval eltávolították, és a megmaradt bélszakaszokat primer anastomosissal egyesítették, majd peritonealis mosást végeztek. A beteg intravénás antibiotikumkúrát kapott és rövid ideig kizárólag parenteralisan táplálták. Mivel állapota egyenletesen javult, 12 nap után hazatérhetett.

Megbeszélés

A tompa hasüregi sérülések leggyakrabban a lépet, a májat és a veséket károsítják (3, 4). Ezek a sérülések általában teljesen egyértelműen felismerhetők, mert vérvesztéssel járnak, ami sokkos állapotot eredményez. A vér a hashártya irritációját, az pedig peritonitisre utaló jeleket okoz.

A kórházban tompa hasüregi sérüléssel jelentkező betegek 4–9%-ánál következik be a gyomor-bél rendszer perforációja (2, 5, 6). Bár az ilyen jellegű sérüléseknek nagy része gépjárműbaleset során keletkezik, az esetek 14–20%-ában kerékpár kormánya okozza a bajt (4, 5). A diagnózis gyakran késve születik meg, mert az ilyen esetek nem járnak jelentős vérvesztéssel. Leggyakrabban a vékonybél perforálódik. A hashártya izgalma azonban a kezdeti szakaszban nem mindig nyilvánvaló, mert a vékonybél tartalmának pH-ja semleges, kevés baktériummal, kis enzimaktivitással. Tanulmányok kimutatták, hogy az eseteknek mindössze 38–54%-ában talál az orvos az első vizsgálat során hashártyaizgalomra utaló jeleket (2, 6). A natív röntgenfelvétel eredménye sem megbízható a diagnózis szempontjából, mert az esetek 54–85%-ában nem találunk pneumoperitoneumot (2, 6–8), ugyanis a vékonybél kevés levegőt tartalmaz, míg a gyomor vagy a vastagbél többet, így azok perforációja gyakrabban eredményez jól észlelhető pneumoperitoneumot.

A gyermekek körében vitathatatlanul a kerékpárbalesetek azok, amelyek leggyakrabban okoznak hasnyálmirigy-sérülést (az esetek 42–75%-ában) (9, 10). A felnőttektől eltérően, a gyermeksebészeti esetek 62–73%-ában a sérülés csak erre az egy szervre korlátozódik (9, 10). A diagnózis gyakran nem is állítható fel azonnal, mert ez a sérülés általában nem jár jelentős vérvesztéssel. A balesetek következménye lehet egyszerű zúzódás vagy felszínes seb, de a pancreasvezeték sérülése vagy teljes átszakadása is bekövetkezhet, ami pszeudociszta kialakulásához vezet. A súlyosan sérült betegekre jellemző, hogy a szérum amilázkoncentrációja esetükben tartósan magas (11).

Az 5–9 évesek körében a kerékpározás az egyik legkedveltebb mozgásforma, ami amellett, hogy játék, komoly veszélyforrás is (12). A közúti gyermekbalesetek 48%-ában a kerékpár okozza a bajt (12). Azok az esetek, amelyekben a kerékpár kormánya okozta a sérülést, gyakran végződnek súlyos hasi traumával, mivel a kormány formája, kis keresztmetszete növeli az ütés erejét (1, 13). Egy vizsgálat, amelyet kerékpárbalesetet szenvedett gyermekekkel végeztek (813 fő), kimutatta, hogy a biciklikormány 21 esetből 10-ben életveszélyes hasi sérülést okoz (1). Gyakori, hogy az ilyen jellegű balesetek jelentéktelennek tűnő körülményei nem tükrözik a bekövetkezett sérülés súlyosságát.

Mivel az első vizsgálat és röntgenfelvétel eredményei a diagnózis szempontjából félrevezetők lehetnek, a családorvosoknak és a baleseti osztályon dolgozóknak mindenképpen kellő körültekintéssel kell megvizsgálniuk azokat a gyermekeket, akik kerékpárkormány okozta sérüléssel kerülnek hozzájuk. Ezekben az esetekben a hasi ultrahang hasznos nem invazív vizsgálati módszer. A gyomor-bél rendszer perforációja esetén akkor is kimutathatja a hasüregben lévő szabad folyadékot, ha egyébként semmi nem utal velejáró szervi sérülésre (8), és kimutathatja a hasnyálmirigy specifikus laesióit (14). Előfordulhat, hogy az első ultrahanglelet negatív, ennek ellenére nem minden esetben lehet kizárni a hasi sérülés lehetőségét (8, 11). A gyors diagnosztizálás legfontosabb eszköze a gyakran ismételt fizikális vizsgálat. Az ilyen balesetet szenvedett gyermekeket ajánlatos hosszabb ideig megfigyelés alatt tartani és a kórházból való elbocsátásuk előtt még egyszer megvizsgálni.

Köszönjük S. Paterson-Brown hasi sebész (Royal Infirmary of Edinburgh) segítségét 1. betegünk kezelésében.
Közreműködők: J. P. H. Lam állította össze és írta meg a közleményt. G. J. Eunson az adatgyűjtésben és a kézirat írásában működött közre. F. D. Munro és J. D. Orr a két beteg kezelési részleteinek felidézésében segített. F. D. Munro belső lektorként működött közre a cikk végső formába öntésénél, ő vállalja a felelősséget a leírtakért.
Támogatás: Nem volt.
Érdekütközés: Nem volt.

Department of Paediatric Surgery, Royal Hospital for Sick Children, Edinburgh EH9 1LF
Jimmy P. H. Lam, senior house officer
Graeme J. Eunson, senior house officer
Fraser D. Munro, consultant paediatric surgeon
John D. Orr, consultant paediatric surgeon

Correspondence to:
F. D. Munro
fdmunro@rcsed.ac.uk

BMJ 2001;322:1288-9.