BMJ Magyar Kiadás 2001;3:167-8.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

Tanulságos esetek: Lépsérülés cardiopulmonalis újraélesztés szövődményeként

A. Fitchet, R. Neal, P. Bannister

A cardiopulmonalis újraélesztést követően kialakuló megmagyarázatlan hipotenzió hátterében állhat hasi sérülés és belső vérzés.

A cardiopulmonalis újraélesztéskor sérülhetnek a hasüregi szervek. Két olyan beteg esetét ismertetjük, akiknél életveszélyes vérzéssel járó lépruptura alakult ki.

Esetismertetések

1. beteg – A 64 éves asszonynál, akinél 10 éve coronariabypass-műtét történt, keringés- és légzésleállás lépett fel egy vasútállomáson a késő esti órákban. A járókelők azonnal megkezdték a cardiopulmonalis újraélesztést, amelyet 20 percen keresztül, a mentősök megérkezéséig folytattak. Ők kamrafibrillációt állapítottak meg, és elvégezték a defibrillációt. A kórházba érkezéskor a beteg éber volt és spontán lélegzett, de alacsony vérnyomást (80/40 Hgmm) és sinustachycardiát (100/perc) mértek nála. A fizikális vizsgálat alapján alacsony centrális vénás nyomással járó hypovolaemiát állapítottak meg, tiszta szívhangok és légzési hangok mellett. Az EKG akut myocardialis infarktust mutatott ki az inferior régióban. A hosszas újraélesztésre tekintettel nem indítottak thrombolysist. Az intravénás folyadékpótlás hatására a beteg klinikai paraméterei javultak. A nyaki vénás pulzálás láthatóvá vált, vérnyomása 120/70 Hgmm-re emelkedett. A következő egy óra során ismét súlyosbodó hipotenzió jelentkezett, megint a hypovolaemia jeleivel. További intravénás folyadékpótlással helyreállították a vérnyomást. Echokardiográfiával kizárták a jelentős pericardialis vérzést, a felvételen bal kamrai dilatációnak nem volt jele, de az inferior régióban akinetikus terület rajzolódott ki, a kamrafunkció összességében közepes szintűnek tűnt. Ekkortájt kezdett a beteg bal oldali hasi fájdalmat, valamint a bal hypochondrium feletti nyomásérzékenységet panaszolni. Az álló helyzetben készített mellkasröntgen-felvételen nem látszott sem bordatörésre, sem rekesz alatti levegőgyülemre utaló jel. Ultrahangvizsgálattal szabad hasüregi folyadékot mutattak ki, amiről az aspiráció során kiderült, hogy vér. A hasi CT-felvételen a lép felső pólusának repedése látszott (lásd az ábrát). A sürgősségi laparotomia során a hasüregben két liter vért találtak, és a megrepedt, de szövettanilag ép lépet eltávolították. A műtét utáni hosszú lábadozási szakot követően a beteg teljesen felépült, 6 hét elteltével hazabocsátották.

Intravénás kontrasztanyag bejuttatását követően a lépkapu szintjében készült hasi CT-felvétel. Jelentős mennyiségű szabad hasüregi folyadék látható. A lép helyén egy heterogén, lágyszövet denzitású, körülbelül 8 cm átmérőjű képlet látható, ehhez fut a lépartéria. A lép velőállományában jelintenzitás-fokozódás figyelhető meg. A látott kép léprupturának felel meg, amelyet a hasüregben elhelyezkedő kiterjedt alvadék és vér vesz körül.

2. beteg – Az 50 éves férfi általános rossz közérzetre panaszkodva jelentkezett a sürgősségi osztályon. A vizsgálat során alsó végtagi cellulitist állapítottak meg, testhőmérséklete 37,9 °C, vérnyomása 114/70 Hgmm, pulzusa 120/perc volt. Az első vizsgálati eredmények 36 g/l (normáltartomány: 130–180 g/l) hemoglobinkoncentrációt [96 fl (80–97 fl) átlagos vörösvértest- térfogatot)], 2×10⁹/l (4–11/l) fehérvérsejtszámot és 134×10⁹/l (150–400/l) thrombocytaszámot mutattak. A csontvelő-aspirátum vizsgálatával később megaloblasztos anaemiát igazoltak. Intravénás piperacillin- és gentamycinkezelést indítottak. Nem sokkal ezután bradycardia lépett fel, ezt keringés- és légzésleállás követte, ami két, rövidebb cardiopulmonalis újraélesztést és ideiglenes pacemaker felhelyezését tette szükségessé. Az intenzív osztályra szállították, és az elkövetkező 48 óra során 12 egységnyi vért kapott. Folsav- és B₁₂-vitamin-pótlásban részesült. A pacemaker behelyezése előtt levett hemokultúra eredménye Staphylococcus aureus-septikaemiát igazolt. A 48 órán keresztül folytatott transzfúziós kezelés hatására a hemoglobinkoncentráció 90 g/l-re emelkedett, majd a következő
24 óra folyamán 66 g/l-re esett vissza. A hasi ultrahang- és a CT-vizsgálat szabad hasüregi folyadék jelenlétét mutatta ki (amiről aspirációval bebizonyosodott, hogy vér), de a vérzés forrását egyik módszerrel sem sikerült meghatározni. Sürgősségi laparotomiát végeztek, melynek során a hasüregben 6 liter vért találtak és repedést a lép hátsó felszínén. A megnagyobbodott, ám szövettanilag ép lépet eltávolították. A beteg állapotának javulását és az ideiglenes pacemaker eltávolítását követően nem lépett fel újabb, bradycardiával járó rosszullét. Hat hét elteltével a beteget hazabocsátották.

Megbeszélés

Azt, hogy a külső szívmasszázs hatásos módszer a szív pumpafunkciójának fenntartására, legelőször Kouwenhoven írta le, 1960-ban (1). A mesterséges lélegeztetéssel és korai defibrillálással kombinált külső szívmasszázs az egyetlen beavatkozás, amelytől a szív leállásakor eredményt várhatunk (2). Ugyanakkor a külső szívmasszázs nem mentes a szövődményektől. Vannak közöttük gyakoribbak, mint a bordatörés, és kevésbé gyakoriak, például a pneumoscrotum (3, 4). Hasüregi sérülések is előfordulhatnak, ilyen a gyomorperforáció és a parenchymás szervek repedése. Cardiopulmonalis újraélesztés után a betegek 3%-ánál számolnak be májsérülésről, ami – főleg thrombolysist követően – masszív vérzés forrásául szolgálhat (5). A lépsérülés kevésbé gyakori szövődmény; egy 705 beteget vizsgáló kórbonctani tanulmány 0,3%-os előfordulási gyakoriságot írt le (6), és csak egy néhány olyan esetet közöltek, ahol a lépsérülés jelentős vérzést okozott. Az egyik Vitello és munkatársaié, akik egy lépsérülést szenvedett 75 éves férfi esetét ismertették, akinél szívleállás miatt két rövid cardiopulmonalis újraélesztés történt, kórházon kívüli helyszínen (7). Bernard és munkatársai egy 59 éves nőről számoltak be, aki kórházon kívüli helyszínen hosszas cardiopulmonalis újraélesztésben részesült, és akinél lépvérzés és vakbélelhalás lépett fel (8). Mindkét betegnek eltávolították a lépét, s ezután teljesen gyógyult. Stallard és munkatársai egy 66 éves nő akut léprupturájáról számoltak be, aki masszív tüdőembolia miatt részesült kórházon kívül, 10 percig tartó cardiopulmonalis újraélesztésben (9). Ő az elvégzett sürgősségi laparotomia és lépeltávolítás ellenére meghalt.

A külső szívmasszázs alapjában véve egyfajta tompa sérülés. Így elméletileg bármilyen súlyos mellkasi-hasi sérülést okozhat, akár a direkt nyomás miatt, akár – hasi sérülések esetében – a kifejtett erő áttevődésével a rekeszen keresztül a hasi zsigerekre (7). A tenyerek helytelen pozicionálásakor nagyobb valószínűséggel alakul ki bordatörés, ha pedig a tenyerek jócskán túlérnek a szegycsont kardnyúlványán, a hasi szervek sérülésének veszélye nő (7). A szív csökkent pumpafunkciója miatt másodlagosan kialakuló ischaemia is hozzájárulhat a zsigerek károsodásához (9). A kóros vagy megnagyobbodott lép hajlamosabb a sérülésre (7).

A szívleállással szövődött akut cardialis történés után az okkult vérzés korai felismerését megnehezítheti, hogy a hipotenziót nagy valószínűséggel a cardiogen sokknak fogják tulajdonítani. A hasi fájdalom panaszolását meggátolja az is, hogy az agyi hypoxia vagy az opiát fájdalomcsillapítók hatása miatt a tudat éberségi szintje csökken. Az első beteg esetében a gondos fizikális vizsgálat, az intravénás folyadékpótlási kísérletekre több alkalommal is kialakuló javulás, és az echokardiográfiával megállapított kielégítő balkamra-funkció alapján felfigyeltünk a hypovolaemia lehetőségére. Hasüregi sérülés gyanúja esetén az álló helyzetben készített röntgenfelvételen esetleg kimutatható a rekesz alatti szabad levegő. A szabad hasüregi folyadék felismerése érdekében mihamarabb ultrahangvizsgálat végzendő, és pozitív vizsgálati lelet birtokában a folyadék ultrahangvezérelt aspirációjával igazolható a vérzés. Ebben az esetben a vérzésforrást CT-vizsgálattal, vagy ha a beteg állapota olyannyira labilis, azonnali laparotomia útján kell megkeresni.

Az okkult hasüregi vérzésre gondolni kell minden olyan betegnél, akinél cardiopulmonalis újraélesztést követően hipotenzió alakul ki, főképp, ha a hypovolaemia jelei visszatérően jelentkeznek.

Köszönettel tartozunk dr. R. W. Whitehouse-nak, a Manchester-i Királyi Kórház radiológus főorvosának a képalkotó vizsgálatok eredményeinek véleményezéséért, és a közleményben található ábra kiválasztásáért.
Közreműködők: A. Fitchet részt vett az 1. eset diagnosztizálásában és kezelésében, az első szerző, vállalja a felelősséget a leírtakért. R. Neal részt vett az 1. eset diagnosztizálásában és kezelésében, közreműködött a kézirat megírásában. P. Bannister mindkét beteg esetében az osztályvezető főorvos, részt vett a kézirat átdolgozásában.
Támogatók: Manchester Royal Infirmary, belgyógyászati osztály.
Érdekütközés: Nem volt.

Manchester Heart Centre, Manchester Royal Infirmary, Manchester M13 9WL
A. Fitchet, specialist registrar in cardiology

Blackburn Royal Infirmary, Bolton Road, Blackburn BB2 3LR
R. Neal, specialist registrar in elderly medicine

Department of Medicine, Manchester Royal Infirmary
P. Bannister, consultant physician

Correspondence to: A. Fitchet
Alan.Fitchet@mhc.cmht.nwest.nhs.uk

BMJ 2001;322:480-1.