|
|
|
BMJ Magyar Kiadás 2001;3:163-6.
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK
A haladás újabb lépései: A pergősebészet
Douglas W. Wilmore, Henrik Kehlet
A sebészet lassan forradalmi változásokon megy keresztül a fájdalomcsillapítás új megközelítései, a perioperatív stresszreakciót csökkentő módszerek bevezetése és a minimálisan invazív műtétek alkalmazása miatt. Következésképpen számos beavatkozást (például az artroszkópos műtéteket, a laparoszkópos cholecystectomiát, a szemészeti, a sterilizációs, a sérv-, és a plasztikai műtéteket) már gyakorlatilag a járóbeteg-ellátás keretében végzik. A közelmúltban közölt előzetes vizsgálatok eredményei azt sugallják, hogy amikor ezeket az új módszereket alkalmazzák a bonyolultabb, elektív műtétet igénylő betegeknél, kevesebb a posztoperatív szövődmény, a beteg kevesebb időt tölt a kórházban, és a gyógyuláshoz szükséges idő is rövidebb. A nemrég fejlődésnek indult pergősebészet (fast track surgery) területén végbement legújabb előrelépéseket áttekintő közleményünkben azokra a módszerekre helyeztük a hangsúlyt, amelyek a nagyobb műtétek után meggyorsítják a gyógyulást.
|
A fejlődés iránya és lépései
|
Mit jelent a pergősebészet?
A pergősebészet a választott időpontban operált betegek ellátásában alkalmazott módszerek kombinációjából áll össze. Módszerei közé tartozik az epiduralis vagy regionális érzéstelenítés, a minimálisan invazív műtét, az optimális fájdalomcsillapítás, és az intenzív posztoperatív rehabilitáció, ami magában foglalja a korán megkezdett enteralis (orális) táplálást és a mobilizálást. Ezek kombinációjával csökkenthető a stresszreakció és a szervek működési zavara, így nagymértékben lerövidül a teljes felépüléshez szükséges idő.
 |
A perioperatív időszak kórélettanának alaposabb megismerésével kiderült, hogy a posztoperatív morbiditásban, a kórházban töltött idő és a lábadozás tartamának alakulásában több tényező játszik szerepet (1. ábra). A műtéti kimenetel jelentős javulásához tehát több ponton kell beavatkoznunk (2. ábra). Számos beavatkozást, amelyek biztonságossága és kis morbiditása jól dokumentált még az idősebb betegek esetében is, ma már a járóbeteg-ellátás keretében végeznek a mindennapos gyakorlatban (1, 2). A pergősebészet tanulmányozása során megvizsgálták az ehhez hasonló módszereket a több kockázattal járó, nagyobb műtéteknél is (lásd a keretben). A többnyire nem véletlen besorolással végzett vizsgálatok előzetes eredményei pozitívak voltak (táblázat). A vizsgálatokba nagy kockázatú, idősebb betegeket vontak be, akik olyan műtéteken estek át, mint a szegmentális vastagbél-reszekció, a prostatectomia vagy az aortaaneurysma eltávolítása. Az előzetes eredményekből újabb témák rajzolódnak ki további véletlen besorolásos vizsgálatokhoz; az adatokat meg kell erősíteni és olyan végpontokra is ki kell terjeszteni, mint a költségcsökkenés, a biztonságosság fenntartása, és a betegek elégedettsége.
 |
|
Keresést végeztünk a Medline-adatbázisban 1980-tól napjainkig, és átnéztük a talált közleményeket. Az így nyert adatokat kiegészítettük az operált betegek stresszreakcióinak mediátorairól és az elektív műtéteknél alkalmazott epiduralis érzéstelenítésről szerzett saját kutatási eredményeinkkel, továbbá a többszempontos megközelítésben végzett pergősebészet bevezető vizsgálatainak eredményeivel (12).
|
Példák pergősebészeti beavatkozásokra Járóbetegként vagy „1 műtét–1 nap” osztályon
„1 műtét – néhány (1–4) nap” osztályon
|
Preoperatív kivizsgálás és a beteg felvilágosítása
Bármilyen műtét előtt, beleértve a pergősebészeti beavatkozásokat is, a szívbetegek, a krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedők, a cukorbetegek és az egyéb betegségekben szenvedők kóros szervműködését a jelenleg érvényben lévő ajánlásoknak megfelelően a lehető legjobb állapotba kell hozni. Az alkoholisták esetében gyógyszerekkel segíthetjük az absztinenciát, aminek eredményeként a műtéti morbiditás kisebb lesz, a felépülés pedig erőteljesebb (13). A dohányzás felfüggesztését (egy-két hónapra) a műtét előtt ugyancsak javasolni kell annak érdekében, hogy csökkentsük a posztoperatív légzőrendszeri szövődményeket.
Kisebb lehet a fájdalomcsillapítók iránti igény, ha a betegeket a műtét előtt felvilágosítjuk a perioperatív gondozás elemeiről (14); a felvilágosítás tartalmazhat instrukciókat olyan relaxációs módszerekről, amelyeket a betegnek a műtét után kell alkalmaznia, amelyek csökkentik a szorongást, vagy amelyek javítják az állapot alakulását (15). A betegek számára, a különböző specifikus klinikai beavatkozásokkal kapcsolatos információk az Amerikai Sebész Társaság egyik honlapján érhetők el: 
www.facs.org/publicinfo/operation/aboutbroch.html.
Az optimális érzéstelenítés
Az anesztézia fejlődésével tovább javultak a műtéti körülmények a sebész számára, ugyanakkor lehetővé vált, hogy a vitális szervek működése gyorsan helyreálljon a nagyobb beavatkozások után. Következésképpen a gyors hatású, rövid hatástartamú inhalációs anesztetikumok (például desfluran, sevofluran), az opiátok (például remifentanil) és az izomrelaxánsok bevezetése után lehetővé vált az ambuláns sebészet kiterjesztése a kisebb beavatkozásokról a közepesen megterhelő műtétekre is (lásd a keretben). Ugyanezeket a módszereket alkalmazni lehetne a nagyobb műtéteknél is, annak érdekében, hogy gyorsuljon a felépülés, csökkenjen a hosszú megfigyelési időszak és az őrző kórtermekben töltött idő; ezt a kérdést azonban eddig alig vizsgálták, és kevesebb adat áll rendelkezésünkre, mint a kisebb beavatkozásokkal kapcsolatban (16). Azon érzéstelenítési módszerek alkalmazása, amelyek kapcsán az opiátok hatása alig terjed ki az ébredési szakra, továbbá ezek kiegészítése más, nem opiát típusú analgetikus módszerekkel (lásd később), minimálisra csökkentheti a műtét utáni szövődményeket és meggyorsíthatja a nagyobb műtétek utáni felépülést.
A nagyobb műtétek után kialakuló szervműködési zavar és morbiditás alighanem minden esetben a műtét okozta stressznek köszönhető változásokkal áll összefüggésben. Az utóbbi években fejlesztették ki az idegblokádnak nevezett eljárást annak érdekében, hogy gyengítsék a műtéti stresszreakciót, ami által kisebb fokú lesz a posztoperatív szervműködési zavar és gyorsabb a gyógyulás (17).
Miután állatkísérletekkel igazolták, hogy a perifériás és a központi idegrendszernek alapvető szerepe van a sérülésre adott endokrin-metabolikus reakció beindításában, igen alapos kutatás után kimutatták, hogy a helyi érzéstelenítőket alkalmazó regionális anesztéziával csökkenthetők a műtét által kiváltott klasszikus hypophysealis, adrenocorticalis és szimpatikus reakciók (17). Az idegblokád (helyi érzéstelenítők alkalmazása intrathecalisan vagy epiduralisan, vagy egy területről érkező idegi impulzusok gátlása lokális érzéstelenítéssel) javítja a posztoperatív nitrogénmérleget és csökkenti a glükózintoleranciát, de nem befolyásolja a gyulladásos és immunológiai reakciókat. A klinikai gyakorlatban ez azt jelenti, hogy nagyobb műtéteknél a perioperatív stressz jelentős csökkentéséhez 24–48 órás folyamatos idegblokádra van szükség (17). Továbbmenvén, a helyi vagy regionális anesztézia/ analgesia stresszreakcióra gyakorolt szisztémás hatásai az alsó testfélen végzett beavatkozások (alsó végtagok és medence) esetén kifejezettebbek, mint a felső hasi vagy mellkasi műtétek esetén. A regionális érzéstelenítés hatásai a tüdőfunkció kedvezőbb alakulásában, a kisebb cardiovascularis igénybevételben, az ileus incidenciájának csökkenésében és a hatékonyabb fájdalomcsillapításban nyilvánulnak meg (17). Regionális érzéstelenítés vizsgálatainak 2000-ben végzett metaanalízisével kimutatták, hogy az általános érzéstelenítéshez képest 30%-kal csökkent a morbiditás (18).
Műtéti módszerek
Minimálisan invazív sebészet
A minimálisan invazív hasi műtétekkel – amilyen a laparoszkópos cholecystectomia – nem változott kedvező irányban a műtét okozta korai, hormonok által közvetített metabolikus válasz, ugyanakkor számos gyulladásos reakció igen, és az immunfunkciók zavarai is csökkentek (19). A minimálisan invazív beavatkozások után kedvezőbben alakul a tüdőfunkció és kevesebb a posztoperatív ileus (19, 20). Egyes szerzők kevesebb fájdalomról, rövidebb bentfekvésről és csökkent morbiditásról számoltak be, nem csak a hasi, de a szív- és mellkassebészeti, érsebészeti, agysebészeti és a nagyobb ortopédiai műtétek után is. E hatások tudományos alapjai még nem egyértelműek, és további alapkutatásokra van szükség ahhoz, hogy jobban megérthessük a minimálisan invazív sebészet hatásait a posztoperatív reakciókra.
Intraoperatív normotermia
A műtőkben általában hűvös van. A betegek nincsenek kellőképpen védve a hideg ellen, érzéstelenítőket kapnak, amelyek rontják a hideg elleni homeosztatikus védekezést. Ennek eredményeként a két óránál tovább tartó műtétek után a betegek gyakran hypothermiássá válnak, maghőmérsékletük 2–4 °C-kal csökken. A felmelegedés során kortizol és katecholaminok szabadulnak fel, fokozva a műtéti stresszreakciót (21). A betegek melegben tartásával harmadjára esett vissza a sebfertőzések száma, csökkent a műtét alatti vérvesztés, a műtéttel kapcsolatos cardialis történések – beleértve a kamrai tachycardiát – száma, továbbá csökkent a nitrogénkiválasztás és a beteg diszkomfortérzése (21). Megfelelő hőmérséklet fenntartása a műtét alatt alapvető fontosságú a műtéttel járó stressz és a kóros szervműködések kockázatának csökkentése érdekében.
Posztoperatív gondozás
Az első 24 óra
Az elektív gastrointestinalis műtétek után nem kell rutinszerűen nasogastricus szondát levezetni. Egy metaanalízisből, amelybe 26 véletlen besorolásos vizsgálatot vontak be, a szerzők azt a következtetést vonták le, hogy a szondák rutinszerű alkalmazása káros lehet, mivel növeli a pneumonia incidenciáját és késlelteti az enteralis táplálás mihamarabbi megkezdését (22). Hasonlóképpen, cholecystectomia, ízületi repozíció, colonreszekció, thyreoidectomia és radikális hysterectomia után drén hátrahagyásának kevés előnyét igazolták véletlen besorolásos vizsgálatokkal (23, 24). Mastectomia után a drén gátolja a seromaképződést, de az ilyen jellegű sebek drenázsa nem gátolja a betegek hazabocsátását.
Az ágynyugalom nem kívánatos, hiszen fokozza az izomsorvadást és a gyengeséget, károsítja a légzőfunkciót, vénás pangásra és thromboemboliás szövődmények kialakulására hajlamosít (24). Mindent meg kell tenni a műtét utáni mobilizálás érdekében, ami megfelelő fájdalommentesség esetén kivitelezhető.
A posztoperatív időszakban a táplálkozás gyakran csak korlátozott formában lehetséges. Jelenleg nem állnak rendelkezésünkre olyan klinikailag hatékony gyógyszerek, amelyek gyorsítják a gyomorürülést (25), de az ileus epiduralis anesztéziával járó kisebb incidenciája lehetővé teszi, hogy az orális táplálást gyakran már a műtét után 6 órával el lehessen kezdeni, még olyan vastagbélműtétek esetén is, amelyek során anastomosist alakítottak ki (11). A hányingert és a hányást gyógyszerrel kell kezelni.
A posztoperatív fájdalmat erőteljesen csillapítani kell, mivel fokozhatja a műtéti stresszreakciót, a kóros szervműködést, és késleltetheti a gyógyulást (26). A posztoperatív fájdalom legmegfelelőbb csökkentésére irányelveket dolgoztak ki, amelyek alapján elért fájdalommentesség lehetővé teszi a gyors mobilizálást. A fájdalomcsillapítás javításához az egészségügyi dolgozók és a betegek felvilágosítása, akut fájdalomcsillapító „csapat” létrehozása, és a többirányú analgesiás beavatkozások alkalmazása szükséges (27). A kisebb-közepes megterhelést jelentő műtétek után a betegeknek nem opiát típusú fájdalomcsillapítókat – nem szteroid gyulladáscsökkentőket – kell adni az opiátok mellékhatásainak elkerülése érdekében, amelyek megnyújtják a gyógyulási időszakot (26). A nagyobb műtétek után, amelyek nagyon erős fájdalommal és következményes stressz okozta szervműködési zavarral járnak, invazív analgesiás módszerek alkalmazására – folyamatos epiduralis analgesia – lehet szükség, így siettetni lehet a gyógyulást (24). A nagyobb műtétek utáni akut fájdalom optimális csillapítása a pergősebészet nélkülözhetetlen alappillére, amelyet minden esetben alkalmazni kell.
Hányinger, hányás, ileus
A pergősebészeti program sikerének érdekében mind a kisebb, mind a nagyobb műtétek után alapvető fontosságú, hogy képesek legyünk a megszokott étrendet fenntartani. A hányinger és hányás racionális profilaxisának és kezelésének vezérelveit kidolgozták (28, 29), és számos hatóanyag – beleértve a droperidolt, az antiszerotoninerg hatóanyagokat és a csökkentett opiáttartalmú fájdalomcsillapítókat – képes csökkenteni ezeket a tüneteket. A hányinger és hányás többes támadáspontú kezelésének kombinációja dexamethasonnal még további vizsgálatokat igényel. A posztoperatív ileust, amit elsősorban a gátló szimpatikus visceralis reflexek és az intestinalis gyulladásos reakciók kombinációja okoz, nagymértékben képesek csökkenteni az epiduralisan alkalmazott lokális érzéstelenítők, a csökkentetten alkalmazott opiát típusú analgesia, a minimálisan invazív műtét és a farmakoterápia kombinációja (17, 23). Előzetes vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy az ilyen terápia kombinálva a mihamarabb megkezdett enteralis táplálással, majdnem mindig képes megelőzni a vastagbél-reszekció utáni paralyticus ileust (11, 25).
A műtét utáni második–ötödik nap
A műtét utáni gyógyulás számos tényező, többek között a fájdalom oldódásának és a kimerültségnek a függvénye. A korai posztoperatív periódusban jelentkező fáradtság a kórházi körülmények között – a zaj, a környezet, a gyógyszerek és valószínűleg a gyulladásos tényezők miatt – megváltozott alvási szokásokkal áll összefüggésben (30, 31). A kevesebb táplálékfelvétel okozta izomerő-csökkenést és fogyást a fáradtsággal hozták összefüggésbe, ezek a műtét után körülbelül egy héttel jelentkeznek (24). A műtéti stressz csökkentése, a táplálkozás mielőbbi helyreállítása és a mobilizálás tehát olyan fontos lépések, amelyek ellensúlyozzák a fáradtságot és segítik a gyógyulást.
A jövő
A pergősebészeti programok kezdeti ígéretes eredményei felvetik azt a kérdést: kell-e módosítanunk a hagyományos sebészeti ellátási rendszerünket annak érdekében, hogy javuljon a műtéti kimenetel. A posztoperatív gyógyulás lerövidítéséhez nincs feltétlenül szükség a hagyományos sebészeti osztályoktól való függőségre, amelyek monitorozásra és fejlett technikájú beavatkozásokra építenek, hanem inkább olyan „rehabilitációs osztályok” felé kellene fordulnunk, ahol a fájdalomcsökkentést, a mobilizálást és a táplálást optimalizálják.
A pergősebészet területén belül bekövetkező további fejlődés a perioperatív stressz csökkentésének hatékonyabb módszereit fogja követelni – például a béta-blokád (32), az anesztézia és analgesia előnyösebb kombinációját. Ráadásul még kifinomultabb minimálisan invazív sebészeti módszerekre, és valószínűleg a gyulladásos válasz gyógyszertani befolyásolására lesz szükség. Ezen módszerek bevezetése szintén kívánatos az agresszív rehabilitációs módszerekkel együtt.
A jövőben az lesz a törekvés, hogy nagyobb műtétek után rövidebb legyen a gyógyulási időszak. Fontos megjegyezni, hogy a pergősebészet terjedése a vele járó rövidebb kórházi tartózkodással együtt nem fogja szükségszerűen növelni a családorvosokra jutó terhelést, mivel a betegeket az általában megfigyelhető posztoperatív károsodás nélkül fogják otthonukba bocsátani, remélhetőleg kisebb morbiditással. A perioperatív állapot kórélettanának alaposabb megismerésével és a perioperatív ellátás javulásával nem tűnik majd valóságtól elrugaszkodottnak tartani a következő néhány évben, hogy egy csípőprotézis beültetése, egy kiterjedt daganat excisiója, vagy egy aortaaneurysma műtéte nappali sebészeti ellátás keretei közt fog megtörténni.
Érdekütközés: Nem volt.
Laboratories for Surgical Metabolism and Nutrition, Department of Surgery, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02215, USA Department of Surgical Gastroenterology, Hvidovre University Hospital, Hvidovre, Denmark Correspondence to: BMJ 2001;322:473-6.
Douglas W. Wilmore, Frank Sawyer professor of surgery
Henrik Kehlet, professor of surgery
D. Wilmore
dwilmore@partners.org