|
|
|
BMJ Magyar Kiadás 2001;3:159-62.
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK
A haladás újabb lépései: Geriátria
Sharon E. Straus
Egyre több a 65 évnél idősebb ember, a 85 évnél idősebbek aránya pedig exponenciálisan növekszik (1, 2). Válaszul erre a kihívásra, az orvosoknak meg kell határozniuk ennek a csoportnak az optimális egészségügyi ellátását.
|
A legfőbb megállapítások
|
Módszerek
Az ACP Journal Club és az Evidence Based Medicine 1998 és 2000 közötti időszakban megjelent számainak tartalomjegyzékét tekintettem át, és miután munkatársaimmal megvitattuk, kiválasztottam a véleményem szerint a geriátriai betegek ellátásának szempontjából jelentős cikkeket. Lehetetlen minden újdonságot felölelő áttekintést összeállítani, de a BMJ angol nyelvű honlapján további cikkek találhatóak a témában.
Cardiovascularis kockázat
Számos tanulmány bizonyította, hogy azoknak a betegeknek, akiknél balkamra-diszfunkció áll fenn, előnyös az ACE-gátló kezelés, de a cardialis állapotalakulás prevenciós vizsgálata szerint a ramipril előnyös azoknál a kardiológiai események fokozott kockázatának kitett betegeknél, akiknél nem áll fenn balkamra-diszfunkció. A ramipril csökkentette a halál (kezelési minimum: 56 fő; 95%-os megbízhatósági tartomány: 32–195 fő), a szívinfarktus (42; 27–89 fő) és a stroke kockázatát (67; 43–145 fő) a placebóhoz képest (3).
Koleszterin
Nemrég jelent meg a koleszterinszint és a rekurrens események kapcsolatát vizsgáló tanulmány eredményeiből a 65 évnél idősebb betegek alcsoportjának adatait elemző értékelés (4). A véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos vizsgálat alanyainak anamnézisében nemrég lezajlott szívinfarktus és átlagos koleszterinszint szerepelt, és 40 mg/nap pravastatint vagy placebót kaptak, majd a súlyos coronariaeseményeket vizsgálva követték őket. A 65–75 éves 1283 beteg közül azoknál, akiket a pravastatincsoportba soroltak, csökkent a súlyos coronariaesemények (a kezelési minimum: 11 fő; 95%-os megbízhatósági tartomány: 8–24 fő) és a stroke kockázata (34; 22–333 fő), szemben a placebocsoporttal, átlagosan 5 éves követés után (4). Ez a tanulmány arra példa, hogy a különböző korcsoportokban a mortalitás és a morbiditás relatív kockázatának ugyanakkora csökkenése az abszolút kockázat nagyobb csökkenését (és a kezelési minimum kisebb értékét) eredményezi az idősebbeknél, mivel náluk nagyobb volt a kimeneteli esemény kockázatának alapértéke.
Egy nemrég megjelent szisztematikus áttekintés szerint, amely a koleszterinszint-csökkentéséhez statinokat alkalmazó véletlen besorolásos tanulmányokból készült, ezek a szerek csökkentik a stroke (a kezelési minimum: 186 fő; 109–662 fő) és a halál kockázatát (151; 78–2302 fő) átlagosan 3,3 év követés után (5). Hiába szólnak azonban jó bizonyítékok amellett, hogy az időseknél érdemes lipidszintcsökkentő szereket alkalmazni, az orvosok ritkán élnek ezzel a lehetőséggel.
Hypertonia
A hypertonia kezeléséről különböző szervezetek alkotta irányelvek elsőként választandó szerekként ajánlják a diuretikumokat és a béta-blokkolókat, ha társbetegség vagy ellenjavallat nem áll fenn (7, 8). Ennek ellenére, hasonlóan a lipidcsökkentő szerekhez, a diuretikumok nyújtotta lehetőségeket sem használják ki, hiába bizonyított a stroke és a cardiovascularis mortalitás kockázatát csökkentő hatásuk (9). Egy nemrég megjelent szisztematikus áttekintés szerint, amely 60 éves vagy idősebb betegeknél a diuretikumokat és a béta-blokkolókat mint elsőként választandó szereket vizsgáló, véletlen besorolásos tanulmányokat értékelt, a diuretikumok csökkentik a stroke és a cardiovascularis betegségek kockázatát, valamint az összmortalitást, míg a béta-blokkolók csupán a stroke kockázatát csökkentik (10). Szintén a thiazidokat írta le a leghatásosabb elsőként választandó szerként egy szisztematikus áttekintés, melyben a diuretikumokat, béta-blokkolókat, kalciumcsatorna-blokkolókat és ACE-gátlókat vizsgáló, véletlen besorolásos tanulmányokat értékeltek (11).
Szívelégtelenség
Időseknél a pangásos szívelégtelenség a mortalitás és morbiditás gyakori oka. Két szisztematikus áttekintésben, amelyben 18 véletlen besorolásos vizsgálatot dolgoztak fel, amelyekben a béta-blokkolók hatását vizsgálták olyan pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeken, akik már diuretikumokat és ACE-gátlókat kaptak, a mortalitás és a kórházi kezelés időtartamának csökkenését tapasztalták (lásd a táblázatot) (12, 13). Egy nemrég megjelent véletlen besorolásos vizsgálatban, ahol a tartós hatású metoprololt hasonlították placebóhoz tüneteket okozó, krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeken, akik állapotát standard terápia segítségével stabilizálták (ejekciós frakció Ł40%), a metoprolol csökkentette a halál kockázatát és az összmortalitás, valamint az összes kórházi felvétel alapján számított kombinált vizsgálati szempont kockázatát (14, 15). Egy meghatározott részcsoport elemzésében nem tapasztalták az összmortalitás szignifikáns növekedését a 70 évnél idősebbek körében, bár a megbízhatósági tartomány széles volt. Ez a bizonyíték alátámasztja a béta-blokkolók hasznát olyan szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akik diuretikumokat és ACE-gátlókat szednek.
| ||||||||||||||||||||||
A spironolacton szintén igazoltan csökkenti a pangásos szívelégtelenség mortalitását (16). A vizsgálatban 1663, súlyos szívelégtelenségben szenvedő beteg vett részt, akik ejekciós frakciója 35% alatti volt, és ACE-gátlót plusz kacsdiuretikumot szedtek (amennyiben tolerálták). A spironolacton csökkentette az összmortalitást (kezelési minimum: 9 fő; 7–16 fő) és a cardialis okú kórházi felvételt (13; 8–27 fő) (16). Az orvosoknak és betegeiknek is mérlegelniük kell a szívelégtelenség súlyosságát, a kezelés kockázatát és hasznát, valamint a betegek leleteit, amikor arról döntenek, hogy a szívelégtelenség kezelésére spironolactont vagy béta-blokkolót használjanak-e.
Stroke
Egy 1997-ben megjelent szisztematikus áttekintés szerint a speciális stroke-osztályokon kisebb a mortalitás, az ápolásra szorulás és a hosszú intézeti ápolás szükségének kockázata, összehasonlítva az általános osztályokon végzett kezeléssel (17). Az előbbi áttekintésben szereplő egyik vizsgálatból mostanában jelentek meg a stroke-osztályon történő kezelés hosszú távú hatásainak értékelése. 220, akut stroke-os beteget osztottak véletlen besorolással vagy a speciális stroke-osztályra, vagy általános osztályon végzett hagyományos kezelésre (18). A stroke-osztályon végzett kezelés javította a hosszú távú túlélést és az életminőséget, és több beteg térhetett haza (kezelési minimum: 6 fő; 4–21 fő) ötéves követés után. A stroke-osztályon végzett kezelés tízéves követés után is javította a túlélést és nőtt azoknak a betegeknek az aránya, akik képesek voltak otthon lakni (19).
Dementia
Jól ismert a kapcsolat az apolipoprotein E és az Alzheimer-kór között. Az Apo E-genotípusok diagnosztikai megbízhatósága és a boncoláskor talált patológiai elváltozások vak összehasonlításakor azt tapasztalták, hogy az Apo E-vizsgálattal a klinikai diagnózis specificitása nőtt, szenzivitása viszont csökkent (20). A rendelkezésre álló bizonyítékokat összevetve, a genotípus-vizsgálat nem ajánlható a mindennapi klinikai gyakorlatban.
Számos szert vizsgáltak a kór terápiájában, de a legtöbb bizonyíték a kolinészteráz-gátlók használatáról született. Az elsőként vizsgált szer a tacrin volt, ezt mellékhatásai miatt sok beteg nem tolerálja (21). Számos tanulmány vizsgált egyéb kolinészteráz-bénítókat, például a donepezilt (22), metrifonatot (23) vagy a rivastigmint (24). Ezek a szerek mind a kognitív funkció és a viselkedés hasonló, kismértékű javulását eredményezték. További vizsgálatokkal szükséges tisztázni a hosszabb követés hatását, és hogy mely betegeket helyes ezzel a szerrel kezelni. Az enyhe és közepes fokú Alzheimer-kórban szenvedő betegeket, ha a kolinészteráz-bénító kezelés szóba jön náluk, meg kell ismertetni a kezelés lehetséges kockázataival és előnyeivel, megbeszélve a leleteiket és a következményeket, amelyek fontosak lehetnek a kezelés megkezdése előtt.
Osteoporosis
Az osteoporosis az idős nőket érintő fontos népegészségügyi probléma. Az elmúlt pár év során jelentős előrelépés történt az állapot megelőzésében és kezelésében. Egy véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálatban (65 évnél idősebb betegek a területi ellátásban, összesen 445 fő) a kalcium- és a D-vitamin-pótlás hatékonyságát vizsgálták a csigolyákat nem érintő törések számának csökkentésében (25). A résztvevőket véletlen besorolással 500 mg/nap kalcium és 700 NE/nap D-vitamin-kezelésre vagy a placebocsoportba osztották, és követték három éven keresztül. Azoknál, akik kalcium és D-vitamin kezelést kaptak, csökkent a csigolyákat nem érintő törés kockázata, szemben a placebocsoporttal (kezelési minimum: 15 fő; 8–12 fő).
 |
A töréskezelés-vizsgálatban 2027 osteoporosisos nő vett részt a menopauza után, akiket véletlen besorolással osztottak alendronát- vagy placebokezelésre (26). Az összes olyan nő, akinek a napi kalciumbevitele 1000 mg alatti volt, ezen túl kalcium- és D-vitamin-pótlást is kapott. A vizsgálat eredménye szerint az alendronát csökkentette a csonttörések (csigolya- és csípőtörések) kockázatát a placebóval szemben. A részcsoport-analízis eredménye szerint az alendronát minden korcsoportban hatékony volt (további részletek a BMJ angol nyelvű honlapján) (27). Az alendronát gastrointestinalis mellékhatásokat válthat ki, ezért a betegeknek azt tanácsolják, hogy a gyógyszer bevétele után 30 percig ne feküdjenek le. Ez sokaknak okozhat nehézséget a terápia betartásában.
A raloxifent vizsgáló tanulmány összesített eredménye nemrég igazolta, hogy a szelektív ösztrogénreceptor-modulátor raloxifen csökkenti az osteoporosisos nők csonttörésének kockázatát a posztmenopauzában (kezelési minimum: 29 fő; 20–52 fő) (28). Az eredmények szerint a raloxifen csökkenti a csigolyatörések kockázatát, de a csigolyát nem érintő törésekét nem. A kutatók azt is megállapították, hogy a raloxifen csökkenti az emlőcarcinoma kialakulásának kockázatát (kezelési minimum: 123; 74–253 fő) (29). Azonban a szer növelte a vénás thromboembolia kockázatát (ártási minimum: 155; 101–363 fő), ez okból az osteoporosiskezelésben önálló szerként nem válhat az alendronát alternatívájává. Ráadásul azok a nők, akik nem akarnak lemondani az ösztrogén által kifejtett vazomotor- és urogenitalis hatásokról, valószínűleg nem választják majd a raloxifenkezelést.
Elesés
Az elesés a 75 évnél idősebbek körében a legjelentősebb balesetből eredő halálok, morbiditása számottevő, beleértve a töréseket, mozgáskorlátozottságot, a további elesésektől való félelmet és hosszú távú kezelésre utaltságot (30–32). Az esésekből eredő mortalitás és morbiditás jelentős költséget ró az egészségügyi rendszerre, és kiemelt népegészségügyi problémának számít (33). Egy nemrég megjelent szisztematikus áttekintésben felvetették, hogy a szokványos ellátással szemben, az egyéni egészségi állapot felmérésén, és a kockázati tényezők kiküszöbölésén alapuló komplex megközelítés csökkentette a balesetet szenvedett emberek számát (34). Azonban az esetszám és vizsgálat méretének korlátozottsága miatt nehéz meghatározni, hogy melyik összetevő csökkentette leghatékonyabban a balesetek kockázatát. Sőt, egy nemrég megjelent szisztematikus áttekintés több mint 400 paramétert vizsgált meg, amelyeket mint lehetséges kockázati tényezőket vizsgáltak, beleértve a szenzoros zavarokat, a szédülést, a mozgás- és kognitív zavarokat (35). További bizonyítékok szükségesek annak meghatározásához, hogy melyik beavatkozás képes az elesésekből származó sérülések (beleértve a töréseket) kockázatát csökkenteni. Parker és munkatársai felvetették, a külső csípőrögzítő csökkentheti az ápolási otthonokban élő idősek csípőtörését (36). Azonban a betegek együttműködése rossz ezeknél, a nehézkes eszközök alkalmazásánál.
 |
Következtetések
Számos eljárás hatékonyságáról vannak bizonyítékaink, és jelentős előrelépések is történtek az idősek ellátásában, ismereteink azonban továbbra is hiányosak. Fontos, hogy teret és lehetőséget kapjanak az idősekkel foglalkozó kutatások, és fontos az idősek bátorítása is, hogy vegyenek részt ezekben a vizsgálatokban. Különösképpen szükség van azoknak a törékeny, idős embereknek a vizsgálatokban való résztvételére, akiknek komplex orvosi és pszichoszociális problémáik vannak, hogy meghatározhassuk a kezelési lehetőségeket, a prognózist és az életminőséget befolyásoló tényezőket.
Köszönöm Ken Locke-nak az első vázlatokhoz fűzött megjegyzéseit és Aleksandra Lalovic titkárnői munkáját. Sharon E. Straust az Ontario Ministry of Health and Long Term Care tudományos díjjal támogatta.
Érdekütközés: Nem volt.
Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario, Canada M5G 1X5 BMJ 2001;322:86-9.
Sharon E. Straus, geriatrician
sstraus@mtsinai.on.ca