BMJ Magyar Kiadás 2001;3:153-8.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

Rendszeres összefoglaló: A delírium kezelése

David J. Meagher

A delírium akut kezdetű és fluktuáló lefolyású, összetett neuropszichiátriai kórkép; minden egészségügyi környezetben gyakran tapasztalhatjuk, a kórházban ápoltak 15-20%-ánál előfordul (1). Gyakoribb az idősebbek esetében és azoknál, akiknél már korábban is fennállt kognitív zavar (2). A delíriumnak számos szinonimája van (például az agyi tevékenység akut működéskiesése, akut zavartság, posztoperatív pszichózis), ami inkább arra utal, hogy a betegség mindenütt előfordul, és nem arra, hogy különböző állapotokról lenne szó. A delíriumot nem tanulmányozták kellőképpen, egyrészt a módszertani nehézségek miatt, másrészt, mert definícióját illetően sem született még konszenzus. Sokáig nem is tekintették önálló jelenségnek, ami a tünetegyüttes felismerésén túl terápiás beavatkozást tesz szükségessé és a háttérben álló okok megszüntetését igényli. A pontosabb definíció, a felismerését és vizsgálatát szolgáló eszközök fejlődése, no meg a delírium jelentős és az alapbetegségtől független morbiditásának felismerése után jelentős mértékben javult a helyzet. Összefoglalónk megírását a deliráló betegek kezelésének gyakorlati teendőiről ez a fejlődés és az idősek egyre nagyobb populációbeli aránya (3) tette időszerűvé.

Összefoglalás A delírium az idősebb betegeknél a leggyakoribb, és komoly feladat elé állítja a klinikusokat. A delírium a tünetek széles skáláját öleli fel; a köztudatban élő szűkös definíció gátolja a diagnózist és a kezelés javítására tett erőfeszítéseket. A betegség diagnosztikáján javíthatunk, ha a klinikusok nem siklanak el a hipoaktív formában zajló delírium fölött, ha a kognitív funkció értékelése a mindennapi gyakorlat részévé válik, ahogy a szűrés egyszerű eszközei is. A kezelésben jobban ki kell használni a környezetváltoztatási módszereket, amelyeknek nincsenek káros hatásai. A neuroleptikumok (például a haloperidol) még mindig első vonalbeli szernek tekinthetők, de specifikus okok esetén a benzodiazepinek alkalmazása indokolt.

Módszerek

Összefoglalóm a Medline-ban a „delirium”, az „acut confusion”, a „management” és a „treatment” kulcsszavak segítségével végzett kereséssel talált, 1980 és 1999 közötti közleményeken alapszik; továbbá az utóbbi 5 évben megjelent fontosabb általános belgyógyászati, geriátriai és pszichiátriai szaklapokban folytatott hagyományos keresésen; az Amerikai Pszichiátriai Társaság által kiadott legfrissebb kezelési irányelvek tanulmányozásán (2); végül pedig mindezek irodalmának áttekintésén. A delíriummal kapcsolatos vizsgálatok módszertani minőségének eltérései miatt a felhasznált cikkeket a vizsgálatok hasznosságának és érvényességének felbecslése alapján választottam ki.

Tünetek

A delírium tünetei széles skálán mozognak, és bár nem specifikusak, fluktuálásuk nagyon jellegzetes, így értékes segítség a diagnózisban. A kórkép lényege a kognitív funkció akut, generalizált zavara, ami érinti a tájékozódást, a figyelmet, a memóriát, a tervező és a szervező képességeket. Az egyéb tüneteket, amelyek például az alvás-ébrenléti ciklust, a gondolkodási folyamatokat vagy az érzelmi, érzékelési és aktivitási szintet érintik, a diagnosztikai rendszerek alulbecsülik, pedig ezek is jelentős mértékben hozzájárulnak a delírium felismeréséhez és a kezelését befolyásoló tényezőkhöz. Attól függően, hogy mely tünetek a dominánsak, a delíriumot több kóros állapottal is össze lehet téveszteni, így a dementiával, a hangulati élet zavaraival és a funkcionális pszichózisokkal.

A betegség felismerése

Gyakran előfordul, hogy a delíriumot nem ismerik fel a klinikai gyakorlatban: a beszámolók szerint jellegzetesen 33–66% közötti arányban nem születik meg a diagnózis (4). Pontatlan és káros az a sztereotípia, hogy a delirium tremens fő jellemzője az agitáltság és a zavartság, ugyanis ez az esetek kisebb részében van így, és emiatt siklanak el a somnolens vagy hipoaktív betegek egy része fölött. Az, hogy nem születik meg a helyes diagnózis, nem csak a terminológiai preferenciákat tükrözi, de azt is jelenti, hogy az adott esetben nem sikerült felismerni és megfelelően kezelni a betegséget, ami így az állapot rosszabb alakulásához vezet (5). A betegség felismerésén javíthatunk azzal, ha a továbbképzések témái közé a delíriumot is felveszik (5), másrészt azáltal, hogy nagyobb hangsúlyt fektetünk a kognitív tesztek mindennapos alkalmazására és a szűréshez alkalmas készülékek használatára. A Confusion Assessment Method (a zavartságot értékelő módszer) széles körben alkalmazott próba, mivel megbízható, rövid, és sokféle helyzetben bevethető (4). A modern medicina technikai szemléletű világában sajnálatos módon már kevésbé elterjedt a kognitív funkció rutinszerű vizsgálata, és a beteg korábbi kognitív statusát gyakran alig ismerjük. Tekintettel arra, hogy a delírium egyedüli mutatója lehet egy súlyos betegségnek, minden olyan beteg esetében, akinek mentális statusában hirtelen romlás következik be, legjobb, hogy ha delíriumot feltételezünk addig, amíg mást nem sikerül igazolni.

A delírium differenciáldiagnosztikai jellemzőit a táblázatban soroltuk fel. A dementiától jellegzetesen abban különbözik, hogy lefolyása akut és reverzíbilis, de a határvonalak elmosódnak azokban az esetekben, amikor valamilyen kísérőbetegség, tartósabb delíriumos állapot, vagy Lewy-test-dementia áll fenn (fluktuáló lefolyással és gyakran pszichózissal); a határvonalak további elmosódását okozzák azok a bizonyítékok, melyek szerint a delírium tünetei gyakran az akut kezelési fázis után is fennmaradnak (6). A delírium képe azonban ugyanolyan marad, függetlenül attól, hogy fennáll-e dementia vagy sem, mivel együttes előfordulás esetén a delírium tünetei dominálnak (7). A depresszió pszichés tünetei gyakran előfordulnak a deliráló betegekénél: a depresszió gyanújával pszichiátriai szakrendelésre beutalt betegek akár 42%-ánál is delíriumról van szó (8). A delírium és a depresszió elkülönítése különösen fontos, mivel amellett, hogy késlelteti a megfelelő kezelést, számos antidepresszánsnak kifejezett antikolinerg hatása van, ami fokozhatja a delírium tüneteit. A delíriumra gyanús esetek kivizsgálásának részletes áttekintését más közleményekben találhatjuk meg (2, 4).

A delírium differenciáldiagnosztikája

Diagnózis     Delírium Dementia Depresszió Schizophrenia Kezdet Akut Alattomos Változó Változó Lefolyás Fluktuáló Progrediáló Diurnalis ingadozású Változó Tudati és tájékozottsági szint Ködös tudat, zavartság A késői stádiumig tiszta Általában nem érintett Nem érintett, de az akut stádiumban a beteg zavart lehet Figyelem és memória Károsodott rövid távú memória; összpontosítás hiánya Károsodott rövid távú memória, a koncentrálás jelentősen nem érintett Károsodott összpontosítás, de hibátlan memória Károsodott összpontosítás, de hibátlan memória Pszichózis Gyakori (száguldó, egyszerű tartalmú pszichotikus gondolatok) Nem gyakori Ritkán előfordul (a pszichotikus tünetek összetettek, és megfelelnek az uralkodó hangulatnak) Gyakori (a pszichotikus tünetek összetettek és gyakran paranoid jellegűek) Elektroencephalogram Az esetek 80-90%-ában kóros, generalizált diffúz meglassulás 80%-ban Az esetek 80-90%-ában kóros, generalizált diffúz meglassulás 80%-ban Általában negatív Általában negatív

Kockázati tényezők és kiváltó okok

A delíriumnak számos oka lehet. A jellegzetes esetekben a hajlamosító és kiváltó tényezők azokkal a többszörös súlyosbító vagy ismétlődő tényezőkkel kerülnek kölcsönhatásba, amelyek a lefolyását befolyásolják. A betegség multifaktoriális természetét gyakran alulbecsülik, de azokban a vizsgálatokban, amelyekben több ok lehetőségével számoltak, azt találták, hogy minden egyes esetben kettő–hat ok lehet a háttérben (9). Alapvető fontosságú tehát, hogy tisztában legyünk a kockázati tényezőkkel, hogy találjunk egy magyarázatot a delíriumra, és hogy éberek legyünk a további tényezők fennállása lehetőségének tekintetében. Túlságosan leegyszerűsített hozzáállás az egyetlen ok felismerése és kezelése: mindig részletes, ismételt kivizsgálásra van szükség a számos szóba jövő tényező felderítéséhez.

A delírium kiváltásában a beteg adottságai, valamint a farmakológiai és a környezeti tényezők egyaránt szerepet játszanak (lásd a keretben). Az életkor, a már fennálló kognitív zavar, a súlyos társbetegség és az addig szedett gyógyszerek jó jelzői a delírium kockázatának (1, 2, 10). A hajlamosító tényezők és a kiváltó inzultusok számszerűsítéséhez kifejlesztett okozati modellek azt mutatták, hogy az alapkockázatot kumulatívan növelő tényezőknek különösen nagy a prediktív értéke. Ha kezdetben kicsi a sérülékenység, még a szignifikáns kiváltó tényezők hatására sem alakul ki delírium, de ha nagy, a delírium enyhe kiváltó tényezők hatására is kialakulhat (10).

A delírium kockázati tényezői A beteg jellemzői Egyéni: Életkor Kognitív zavar az anamnézisben Súlyos társbetegségek Delírium az anamnézisben Premorbid személyiség Perioperatív: A posztoperatív időszak lefolyása A műtét típusa (például csípőprotézis) Sürgős műtét A műtét hosszúsága Specifikus állapotok: Égések; AIDS; törés; hypoxaemia; szervműködési elégtelenség; fertőzés; anyagcserezavarok (például dehidráltság, alacsony szérumalbuminszint) Farmakológiai tényezők Sokféle gyógyszert kap Alkohol- vagy kábítószerfüggő Pszichoaktív szert szed vagy alkoholt fogyaszt Szövődményekre hajlamosító gyógyszerek: Benzodiazepinek Antikolinerg hatóanyagok Narkotikumok Környezeti tényezők Szélsőséges környezeti hatások (például hypothermia) Látás- vagy hallászavar Mozgáskorlátozottság vagy -képtelenség Szociális elszigeteltség Új környezet Stressz

Bár a delírium több kockázati tényezője függ a beteg tűrőképességétől, néhány tényezőt befolyásolhatunk, megelőzendő a betegség kialakulását. A nagy kockázatú betegek feltétlenül szoros megfigyelést igényelnek a delírium kialakulása miatt és az azonnali beavatkozás érdekében. Az esetek 20–40%-ában a gyógyszereknek is szerepük van: a legtöbb gyógyszer okozhat delíriumot, de a benzodiazepinek, a narkotikumok, és az antikolinerg hatású szerek különösen (11). Egyes gyógyszerek és metabolitjaik előre nem látható módon képesek hozzájárulni a delírium kialakulásához, mivel nem ismertek antikolinerg hatásaik. Ezt egy olyan vizsgálatban igazolták, amelyben elegendő antikolinerg hatást mutattak ki ahhoz, hogy az szignifikáns memória- és figyelemzavart okozzon az idősebb betegeknél; ezt a hatást az időseknek leggyakrabban rendelt 25 gyógyszerből 10 esetében igazolták, és közöttük volt a theophyllin, a digoxin és a warfarin (11). Ezért tehát érdemes a lehető legkevesebb gyógyszerrel kezelni a beteget, és a nagy kockázatúak adagját ajánlatos csökkenteni vagy leállítani, különösen a nagy rizikóval járó időszakokban, mint amilyen például a perioperatív periódus. Több rizikótényező egyszerűen csak az általános morbiditásra utal; az ezek módosításának preventív hatását igazoló vizsgálatok egyelőre hiányoznak, pedig fontosak lennének. Nem utolsósorban az előzetes eredmények szerint a szenzoros deficitet, a mozgásképtelenséget, az alvászavarokat, a dehidráltságot és a kognitív zavart mérsékelő beavatkozások csökkenthetik a delíriumos epizódok számát és tartamát (12).

A deliráló betegek kezelése

Bár kialakulása arra utal, hogy a háttérben valamilyen kórfolyamat húzódik meg, a delírium morbiditása önmagában is szignifikáns: a deliráló betegeknek hoszszabb hospitalizációra van szükségük, nagyon gyakran lépnek fel náluk szövődmények (elesés, fertőzés, felfekvés) és nagyobb valószínűséggel kerülnek ismét kórházba. A delírium negatív hatásai közé tartozik, hogy a halál kockázata is nagyobb (13). A kezelésnek a delírium specifikus tüneteit kell megcéloznia, és törekedni kell a háttérben álló okok azonosítására és kezelésére. A diagnózisnak és a kezelési tervnek egyszerre kell megszületnie, de fontos a beteg állapotának rendszeres értékelése is. Súlyossága miatt a deliráló beteget a legjobb kórházban kezelni, mivel itt könnyebb a kivizsgálás és a kezelés; ezt az előnyt azonban azzal a potenciálisan káros hatással szemben kell mérlegelni, ami elsősorban az idősebbeknél, de másoknál is felléphet, nevezetesen a hirtelen környezetváltozás kognitív károsodást okozó hatásával szemben. Nagy-Britanniába a deliráló betegek feltisztult állapotban aláírhatják a beleegyező nyilatkozatot, az inkompetensnek ítélt betegnél a sürgős beavatkozást törvény teszi lehetővé – ami azt jelenti, hogy írásos beleegyező nyilatkozat nélkül kezelni lehet egy beteget, ha az orvosok ezt helyesnek tartják, és ha tiszta tudattal a beteg ezt vélhetően elfogadná. A kompetitív benzodiazepin-antagonista flumazenilt használták arra, hogy átmenetileg javítson a deliráló, májelégtelenségben szenvedő betegek szellemi állapotán, hogy a kezelésükkel kapcsolatos vagy személyes ügyeiket érintő kérdésekben képesek legyenek részt venni a döntéshozatalban (14).

A posztoperatív időszakban a delíriumnak nagy a kockázata, de az ekkor kialakuló delírium kifejezetten jól reagál a kezelésre (15). Egy nagy esetszámú, prospektív, többcentrumos vizsgálatban a rövid ideig tartó és a tartós posztoperatív kognitív károsodás kialakulásának kiváltó tényezőiként a műtétet és az anesztéziát közvetlenül megjelölték (16), de még mindig maradtak bizonytalanságok a delírium kialakulásához járuló specifikus tényezőkkel kapcsolatban (így például a műtét típusa és tartama, a műtét körülményei, és a felhasznált gyógyszerek) (lásd a keretben). Mindenesetre az állapot felismerésére és kezelésére irányuló szisztematikus stratégiák – amilyen a preoperatív pszichés támogatás (a beteg felvilágosítása és a szorongás csökkentése) –, a beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás és a körültekintő posztoperatív kezelés egyaránt szignifikánsan kedvező hatással egészíti ki a megfelelő hagyományos ellátást, tehát csökkenthető velük a delírium incidenciája (15).

A delírium kezelésében felhasználható környezeti tényezők A beteg támogatása és tájékozódásának segítése Beszéljük érthetően és tömören; szóban ismételjük el a napot, az időt, a helyet, nevezzük meg a beteg körüli személyeket (a kezelésben résztvevőket, a családtagokat). A kórteremben a beteg számára jól látható helyeken helyezzünk el órát, naptárt, a napirendet leíró táblát. Legyenek a beteg otthonából származó ismerős tárgyak a beteg körül. Biztosítsunk állandó ápolókat (például legyen egy állandó gondozónővér). Működjön a televízió vagy rádiókészülék, amely a relaxáción túl azt is szolgálja, hogy a beteg kapcsolatban maradjon a külvilággal. Vonjuk be a családtagokat és a beteg gondozóit a beteg biztonságérzetének és tájékozódásának biztosításába. Teremtsünk egyértelmű környezetet Egyszerűsítsük le a kórterem berendezését a szükségtelen tárgyak eltávolításával; biztosítsunk elég helyet az ágyak között. Lehetőség szerint egyágyas szobákba helyezzük el a beteget, hogy biztosítsuk nyugalmát, és kerüljük a szélsőséges érzetkeltést. Kerüljük az orvosi szakzsargon használatát a beteg jelenlétében, mivel paranoiát idézhet elő. Bizonyosodjunk meg arról, hogy megfelelő a megvilágítás; 40-60 W-os éjszakai fénnyel csökkenthetjük az érzékcsalódásokat. Kerüljük a nagy zajjal járó helyzeteket (ápolószemélyzet, berendezések, látogatók); nappal 45 decibelnél, éjszaka 20 decibelnél ne legyen nagyobb zaj. Ha van légkondicionáló, a kórterem hőmérsékletét 21,1 és 23,8°C közötti szintre állítsuk be. A beteg kompetenciájának fenntartása Azonosítsuk és javítsuk ki az érzékelés zavarait; bizonyosodjunk meg, hogy a betegnek megvan a szemüvege, hallókészüléke, műfogsora. Gondoljunk arra, hogy van-e szükség tolmácsra. Bátorítsuk a beteget önellátásra, és a terápiában való együttműködésre (például hagyjuk, hogy a beteg jelezni tudja a fájdalmát). Úgy állítsuk be a kezelést, hogy a lehető legtöbb idő jusson zavartalan alvásra. Tartsuk fenn az aktivitást: a járóképes betegek minden nap háromszor sétáljanak; a fekvő betegeket naponta háromszor 15 percen keresztül tornáztassuk.

Szupportív és a környezetet befolyásoló intézkedések

A delíriumból felgyógyult betegek arról számoltak be, hogy az egyszerű, de határozott kommunikáció, a valóságról való tájékoztatás, egy látható óra és egy hozzátartozó jelenléte mind hozzájárul ahhoz, hogy a delírium alatt erőteljesebb legyen a kontroll érzése (lásd a keretben) (17). A beteget segítő számos intézkedés (például a zajokra való odafigyelés, a világítás, a mobilitás mértéke) a jó terápiás környezet alapvető jellemzőit tükrözi – ezek védőhatást fejtenek ki a delírium kialakulásával szemben, ezért minden betegellátó intézményben rutinszerűen alkalmazni kellene őket. Az egyéb olyan intézkedéseket, amelyeket kifejezetten a delírium bekövetkezésekor alkalmaznak (például segíteni a betegnek, hogy újra visszanyerje tájékozottságát), specifikusan részletezni kellene a kezelési tervekben. Az előzetes bizonyítékok arra utalnak, hogy a deliráló betegek kezelésében képzett nővérek alkalmazásával javul a kimenetel, ugyanis korlátozzák a kockázati tényezőket, hozzájárulnak az állapot gyorsabb felismeréséhez és segítenek végrehajtani a javallt kezelést (18).

A környezettel kapcsolatos intézkedéseknek nincsenek káros hatásai, ennek ellenére ritkán, többnyire viselkedési zavarok esetén és nem a kognitív károsodás mértéke szerint alkalmazzák őket (19). Az a tény, hogy ezeket a stratégiákat leggyakrabban a hiperaktív betegek esetében vetik be, azt az uralkodó szemléletet tükrözi, hogy „súlyos” delíriumban a beteg hiperaktív és zavart; az igazság azonban az, hogy az ilyen betegek kimenetele jobb, mint a keveset mozgó és kevésbé zavart betegeké (20). Nem világos, hogy a hiperaktív betegek kedvezőbb kimenetele a jobban kezelhető kiváltó okoknak vagy a kezelések közti különbségeknek tulajdonítható-e.

A családtagokat vagy a beteget gondozó személyeket megkérdezhetjük arról, hogy milyen volt a beteg elmeállapota a betegség előtt, és megkönnyíthetik azokat a törekvéseket, amelyek a betegek megnyugtatását és zavartságának megszűnését hivatottak elérni. A családtagoknak fontos elmagyarázni a delírium mibenlétét, mivel az elkeseredett vagy rosszul informált gondozók fokozhatják a beteget érő stresszhatásokat. A delírium egy betegség végstádiumát jelezheti, és ha a hozzátartozóknak ezt nem magyarázzuk el, vagy az esetet nem kezeljük kellő érzékenységgel, akkor emlékeikben egy „megbolondult” vagy zavart beteg képe maradhat meg. Tekintve, hogy a delírium tünetei a beteg hazabocsátásakor gyakran nem szűnnek meg teljesen, a hozzátartozók alapvető szerepet játszanak a további ellátás megtervezésében és monitorozásában.

Gyógyszeres kezelés

A delírium gyógyszeres kezelésekor körültekintően kell figyelembe vennünk a tünetek hatékony kezelése és a potenciális káros hatások közötti egyensúlyt. A gyógyszerrendelést gyakran a hozzátartozók által gyakorolt nyomás, az idő szűkössége vagy az orvosok és nővérek közötti kommunikációs nehézség befolyásolja. A pszichotrop hatóanyagok használata megnehezíti a beteg elmeállapotának folyamatos értékelését, károsíthatja a beteg azon képességét, hogy megértse környezetét vagy együttműködjön a kezeléssel, és hatásuk alatt az elesés is gyakoribb. Fontos tehát tisztázni azokat az okokat, amelyek miatt gyógyszeres kezelést kezdünk; mi az elsődleges cél: a delírium enyhítése vagy a problémás viselkedés megszüntetése. A szedatívumok csökkenthetik az izgatottságot, de ronthatják a kognitív funkciót. A betegek egy kis részének szedatívumokra van szüksége, hogy ne tegyenek kárt magukban. Kevesebb gyógyszert igényelnek azok, akiknél a delíriumot sikerül korán felismerni (19), de hiányoznak azok a vizsgálatok, amelyek a nagy rizikójú populációban a gyógyszeres profilaxis hatékonyságát vizsgálnák.

Antipszichotikumok

A gyógyszeres kezelés sarokkövét az antipszichotikumok jelentik. A neuroleptikumok a tünetek jelentős részét enyhítik, hiperaktív és hipoaktív tünetek esetén egyaránt hatnak és általában javítják a kognitív működést (2, 21, 22). Hatásuk gyorsan kialakul: a beteg állapotának javulása órákon vagy napokon belül nyilvánvalóvá válik, tehát már azelőtt jelentkezik, hogy a kiváltó okokat kezelhettük volna (23). A neuroleptikumok jobbak a benzodiazepin-származékoknál azon delíriumos esetek kezelésében, amelyeket nem az alkoholmegvonás vagy szedatív hipnotikumok váltottak ki (2). A chlorpromazin, a droperidol és a haloperidol hasonló hatékonyságú, de a haloperidolt általában jobban kedvelik, mivel kevesebb az aktív metabolitja, korlátozottabb az antikolinerg hatása, kevesebb szedatív és vérnyomáscsökkentő hatással bír, és különböző utakon juttatható a szervezetbe (2, 24). Bár az erős hatású antipszichotikumok, például a haloperidol alkalmazásával nő az extrapiramidális mellékhatások kockázata is, ennek aktuális incidenciája a beszámolók szerint kicsi (21, 25, 26). A haloperidol intravénás alkalmazása, úgy tűnik, kisebb valószínűséggel okoz extrapiramidális mellékhatásokat a deliráló betegeknél (27). A droperidol jó lehetőség, amikor gyorsabb hatáskezdetre vagy erősebb szedálásra van szükség. A pimozid erős kalciumantagonista, és megfelelőbb szer lehet, ha a delírium hypercalcaemiával jár (28).

A antipszichotikumok dózisát az alkalmazás módja, a beteg életkora, az agitáltság foka, a mellékhatások kialakulásának kockázata és a terápiás környezet szabja meg. A kis dózisú orális haloperidol (1–10 mg/nap) a legtöbb beteg esetében mérsékeli a tüneteket (21–23). Az erősen zavart betegek gyógyszeres kezelésével kapcsolatos adatok inkább generalizált agitáció, mint delírium miatt kezelt betegek vizsgálataiból származnak. Az agitáltság sikeres kezelése és a delírium jobb kimenetele között nem sikerült egyértelmű összefüggést kimutatni, de ezt kikövetkeztethetjük olyan bizonyítékokból, amelyek a kedvezőtlen kimenetelt a nem kezelt betegség szövődményeivel hozták összefüggésbe, ilyen például a beteg együttműködésének hiánya a kezeléssel (például visszautasítja a gyógyszereket) vagy a mozgásképtelenség (20). A tünetek azonnali, agresszív ellenőrzését igénylő súlyos esetek kezelését a keretben tüntettük fel.

Az olanzapint (5–10 mg) és a risperidont (1,5–4 mg) sikeresen alkalmazták kontroll nélküli esetsorozatokban (29, 30). Ezen atípusos összetevők szedatív hatása enyhébb, kevesebb extrapiramidális mellékhatásuk van, és egészséges idősebb önkénteseknél végzett, neuropszichológiai hatásukat vizsgáló tanulmányok eredményei arra utalnak, hogy egyéb előnyeik is vannak (31). Csak orális kiszerelésben vannak forgalomban, és a rövid távú kezelésben való alkalmazásuk előnyei – ami delíriumban típusos lenne – egyelőre nem teljesen világosak.

A súlyos delíriumos roham gyógyszeres kezelése Adjunk 0,5–10 mg haloperidolt (intramuscularisan vagy intravénásan) a zavartság mértékétől és a várható toleranciától függően (figyelembe véve a beteg életkorát, állapotát és a mellékhatások kockázatát). A beteget 20-30 percig tartsuk megfigyelés alatt. Ha állapota nem változott, de nem alakultak ki mellékhatások, növeljük kétszeresére a dózist és folytassuk a megfigyelést: Addig ismételjük a ciklust, amíg elfogadható reakció alakul ki vagy mellékhatások jelentkeznek. Ügyeljünk, hogy kábult állapot ne alakuljon ki. Extrapiramidális mellékhatások esetén 4 óránként 2 mg lorazepamot adhatunk intramuscularisan vagy intravénásan, aminek eredményeként kisebb dózisban adhatók az antipszichotikumok: A légzésfunkciót és a szedáltság mélységét alaposan figyelni kell. Szignifikáns toxicitásra utaló jelek esetén gondoljunk flumazenil alkalmazására. A gyógyszeradag felső szintjét nem határozták meg, de 24 óránként maximum 100 mg intravénás haloperidol általában biztonságos. Ha párhuzamosan benzodiazepint is adtunk a betegnek, 24 óránként 60 mg intravénás haloperidol is elegendő és biztonságos.

Benzodiazepinek

A benzodiazepinek a delírium első vonalbeli kezelését képezik, ha az görcsroham, illetve alkoholelvonás vagy a szedatívumok leállítása miatt alakul ki (32). Ugyanakkor hasznos kiegészítő gyógyszerek olyan betegek számára, akik nem tolerálják az antipszichotikumokat, mivel így ezek kisebb dózisban alkalmazhatók (33) és hatásuk flumazenillel visszafordítható. A terápiás célnak határozottnak kell lennie, mivel a szorongásoldó, szedatív és hipnotikus hatások a dózis emelésével jelentkeznek. A benzodiazepinek a delíriumnak gyógyszerei és rizikófaktorai egyaránt lehetnek, emiatt van szükség megfontolt használatukra az alkohol- vagy benzodiazepinfüggő egyéneknél. A lorazepamnak számos előnye van szedatív tulajdonságai, gyors hatáskezdete és rövid hatástartama miatt; kicsi az akkumulációs kockázata; nincsenek fontos aktív metabolitjai; biológiai hozzáférhetősége jobban megjósolható intramuscularis alkalmazása esetén. Idősebbeknél, májbetegeknél, vagy azoknál, akik olyan gyógyszereket szednek, amelyek erőteljes oxidatív metabolizmuson mennek át a májban (például a cimetidin, isoniazid), kisebb dózisokra van szükség. Az intravénás lorazepam ajánlott dózisának felső határa négyóránként 2 mg (34). Megfelelő kezdő dózisok mellett csökken a paradox izgatottság kockázata (ami azt jelenti, hogy a gátlások feloldódásával rosszabbodik a magatartászavar).

Új terápiás lehetőségek

A hypoxia, traumás agysérülés, hypoglykaemia vagy gyógyszer okozta delírium esetén a kolinerg anyagcsere zavarai játszanak szerepet. Az antikolinergiás delíriumot általában konzervatív módon, a kiváltó tényező megszüntetésével, alkalmanként physostigmin alkalmazásával kezelik (2). Az egyéb prokolinergiás szerek, amelyek a dementiában jelentkező kolinerg hiányokat hivatottak pótolni, elméletileg hatékonyak lehetnek, de nem ajánlottak a káros hatások kockázata miatt. Az aktív dohányzásról kimutatták, hogy lehet védő hatása a delírium kialakulása szempontjából (35), de a nikotinpótló kezelés hasznosságát a delírium megelőzésében még nem vizsgálták.

A trazodon és a mianserin antidepresszáns hatású szerek, amelyek antagonista hatást fejtenek ki a szerotoninreceptoron. Ezen hatóanyagok kis dózisával végzett delíriumterápia nyílt vizsgálataiban elsősorban a nem kognitív tünetek gyors enyhülését tapasztalták. Ez a hatás független volt a gyógyszerek hangulatstabilizáló hatásától (23, 36). Más beszámolókban a fényterápia használatát szorgalmazták (37), de hasznosságát jobban ki kell vizsgálni, mielőtt rutinmódszerré válhatna.

A betegek kezelése a hazabocsátás után

Sok beteget a tünetek teljes megszűnése előtt hazabocsátanak; ezt a tényezőt nem szabad figyelmen kívül hagynunk akkor, amikor e szakasz kezelését tervezzük. A rehabilitáció folyamatos szükségességét részletesen bizonyítani kell. A figyelem és a tájékozódás zavarai a legtartósabbak (6). Az újabb rohamok megelőzhetők, ha a kockázati tényezőket – például a gyógyszeres kezelésből és a szenzoros zavarokból eredőket – igyekszünk kiiktatni. A delírium pszichés következményeit nem tanulmányozták kellőkképpen, de leírták a depresszió és a poszttraumás stresszbetegség előfordulását. A legtöbb beteg eltemeti magában a delíriumos roham emlékét annak elmúlása után, de egy jelentős kisebbség kifejezetten aggódik amiatt, hogy delíriuma az első lépés volt mentális képességei és függetlensége elvesztése felé (17). Más betegek „csendes delíriumot” élnek meg, és szégyellik vagy félnek a tünetek beismerésétől. A kórházi bentfekvés után a terápiás környezetbe tett látogatás segítheti a beteg elfogadását, és ezúttal tisztázni lehet a delírium tüneteinek átmeneti jellegét (38).

Következtetések

Tettünk már néhány lépést abba az irányba, hogy a delíriumot elismerjék önálló betegségként, amelynek kivizsgálására szükség van. Ennek eredményeképpen, a kórkép tüneteit jobban értékelik, és olyan pontos szűrésre alkalmas eszközöket fejlesztettek ki, amelyek a mindennapi klinikai gyakorlatban könnyedén alkalmazhatók. A delírium optimális kezelése elsősorban a befolyásolható kockázati tényezők csökkenésétől és a nagy kockázatú esetek idejekorán való felismerésétől függ. A kezeléshez sok szempontra kiterjedő, interdiszciplináris szemléletmód szükséges, amely a háttérben meghúzódó okokat és a tüneteket egyaránt figyelembe veszi. A szupportív és környezetet befolyásoló módszerek egyre elfogadottabbak lesznek, különösképpen azokban a vizsgálatokban, amelyeket nővérek terveztek és végeznek. A típusos neuroleptikumok még mindig a kezelés alapkövét képezik; mindenesetre az akut és a hosszú távú kezelésben kifejtett hatékonyságukat különböző populációkban – ahol a delíriumnak különböző okai vannak – és a különböző tünetkombinációkra vonatkozóan egyelőre alig vizsgálták. A specifikus okokhoz – például alkoholmegvonás – társuló delírium esetén a választandó kezelést a benzodiazepinek jelentik, és más esetekben is hasznos kiegészítői a kezelésnek. A delírium specifikus kezelése
– physostigminnel és flumazenillel – hasznos lehet azokban az esetekben, amikor a tünetek gyors megszűnése kívánatos. Az atípusos neuroleptikumok és a kolinerg hatású készítmények jelentős terápiás potenciállal rendelkeznek, de még kevéssé tanulmányozták ezeket. A delírium tünetei gyakran a betegség akut fázisán túl is fennmaradnak, ezért a beteg hazabocsátása utáni kezelés megtervezésénél a fennmaradó rizikófaktorok csökkentésére és a visszamaradt funkcionális károsodások kezelésére kell összpontosítani.

Köszönöm Robin McCreadie professzor, dr. James Plamer, és Elizabeth MacGowan értékes megjegyzéseit.
Érdekütközés: Nem volt.

Department of Clinical Research, Crichton Royal Hospital, Dumfries DG1 4TG
David J. Meagher, consultant psychiatrist
davidjmeagher@ireland.com

BMJ 2001;322:144-9.