BMJ Magyar Kiadás 2001;3:123-4.

SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK

A Helsinki Nyilatkozat és az etikus medicina reménye

A globális javulás az erősítő lépésektől függ

Az embereken végzett orvosi kutatások nemzetközi irányelveit lefektető 1964-es Helsinki Nyilatkozat 5. módosítása 2000 októberében jelent meg [az 1996-os 4. módosítás szövegét teljes terjedelmében közöltük magyarul a Lege Artis Medicinae hasábjain: LAM 2000;10(2):154–155. – a szerk.] (1). Mint minden etikai kódexet, bizonyos időközönként ezt is felül kell vizsgálni, különben kicsi az esélye, hogy a kutatások egyre etikusabb keretek között folyjanak szerte a világon, ahogy akkor is, ha nincs legalább néhány eszköz az etikus hozzáállás erősítéséhez és az irányelvek gyakorlatba építéséhez.

Az etikus hozzáállás erősödése a kutatások terén mind a fejlett, mind a fejlődő országokban nélkülözhetetlen, bár rögtön hozzá kell tenni, hogy a fejlődő országok esetében ennek hangsúlyozása égetőbb kérdés. Ugyanis – amint a Washington Post egyik 2000. decemberi cikkében olvasható (2) – a fejlődő országokban „virágzik a szabályokra fittyet hányó, magáncélok által vezérelt, a betegeknek és az egyéb felhasználóknak tett ígéreteket túl gyakran megszegő kutatómunka”.

A fejlődő országokban zajló kutatások jelentették a Nyilatkozat 5. módosításának egyik kritikus pontját, mert az anyagból most sem került ki a követelmény, hogy az új kezelési lehetőségeket a ma legjobbnak tartotthoz viszonyítva kell tesztelni. A bírálók kiemelik, hogy ez az irányelv kizárja az olcsó, tartósan biztosítható kezelési módok kipróbálását – például az acetilszalicilsav alkalmazásáét koszorúér-betegségben –, holott ezek a fejlődő országokban lényeges előrelépést tennének lehetővé, bár nem nyújtják a fejlett országokban ma legjobbnak számító gyógyszerekkel elérhető eredményt. Bloom meggyőzően érvel amellett, hogy a világ egészségügyi helyzetének jobbat tenne az „elérhető legjobb” elvéből kiinduló irányelvek alkotása (3), és magunk is ajánlottunk egy nyitottabb kutatásielv-koncepciót, amelyben szót emeltünk annak érdekében, hogy a fejlődő országokba utazó kutatóktól követeljük meg a vizsgálatukkal összefüggésben álló szociológiai, szocioökonómiai és politikai vonatkozások mélyebb ismeretét (4).

Ám önmagában még az sem fogja javítani a fejlődő országok kutatásainak etikusságát, ha a Nyilatkozat egyik következő megújítása már a fentiek szellemében születik meg. A kulcskérdés inkább az emberi tényező – hogy a helyi körülményekre vetítve alkalmazzák-e a nemzetközi szabályokat, hogy kialakítják-e az adott ország törvényeit és kiállnak-e a betartatásukért, létrehozzák-e a helyi kutatásetikai bizottságokat, kidolgozzák-e a kutatásetika gyakorlati működési rendszerét.

Az Amerikai Egyesült Államok országos egészségügyi intézete (National Institutes of Health) keretein belül működő nemzetközi Fogarty-központ élen jár az etikus hozzáállás megerősítésében: négy év alatt 5,6 millió dollárt költött a „fejlődő országok bioetikája” témájában szervezett fakultásra. Ezt az észak–déli együttműködési tengelyt egy dél–dél irányú fogja tovább erősíteni (ide tartozik például az ázsiai Forum on Ethical Review Committee), valamint egy egész világra kiterjedő hálózat is (Global Forum for Bioethics in Research), amely összefogja a fejlődő országokban dolgozó kutatókat és a klinikai vizsgálatokat támogató szervezeteket (5).

A döntő lépés a fejlődő országok etikai központjainak létrehozása vagy pozíciójuk megszilárdítása és a képzési programok kidolgozása. E téren nem nélkülözhető a nemzetközi segítség, legalább az induláshoz. Modellként szolgál hozzá az INCLEN program (International Clinical Epidemiology Network), amelynek beindítását a Rockefeller Alapítvány támogatta, és amelynek keretében kialakították a klinikai epidemiológiai centrumok egész világra kiterjedő összeköttetését. Azt javasoljuk: jöjjön létre ilyen hálózat az etikai centrumok között is. Csak egy példa: 30 képzőközponttal, amelyek mindegyikén 12 fő kap oklevelet évente, 10 év alatt 3600 olyan szakember állna rendelkezésre, aki vezethetné az etikai bizottságokat és kutatásetikát taníthatna a vizsgálatot végzőknek, az etikai bizottság többi tagjának, a medikusoknak és az egészségpolitikusoknak. Ennek teljes költsége körülbelül 100 millió dollárt tenne ki.

Nem kis kérdés maradt még hátra – miként érjük el mindazt, amit szeretnénk: hogyan biztosítsunk szakmai karriert a szakembereknek, hogyan válasszuk ki a központok helyét, hogyan vonjuk be az önkormányzatokat, a nem állami és a nemzetközi szervezeteket, hogyan ítéljük meg a szakemberek erőfeszítéseinek nagyságát. Hogyan integráljuk ezt az erőfeszítést a szélesebb értelemben vett közegészségügybe és az egyes országok egészségjavító lépéseit – és egészségügyi kutatásait – erősítő folyamatokba?

Bármilyen erőfeszítést teszünk az etikusság erősítése érdekében, a világ jelenlegi egészségügyi helyzetéből kell kiindulnunk: a világon az egészségügyre fordított évi 2 billió dollár 87%-át a világ lakosságának 16%-ára költik (6); az egészséggel kapcsolatos kutatásokra fordított teljes összeg 90%-át felemészti a világ egészét fenyegető betegségek 10%-ának tanulmányozása (7). A Világbank utóbbi 20 évben végzett struktúramódosító programja aláásta az egészségügy (8) és a közegészségügy (9) rendszereit. A Világkereskedelmi Szervezet (WTO) ennél újabb keletű próbálkozásai számos országban még kritikusabbá tették ezt a folyamatot (10). Amint J. K. Galbraith néhány éve figyelmeztetett: eljött az ideje, hogy a kiváltságosak végre messzebbre lássanak saját elégedettségüknél (11).

Az egészségetikai centrumok nemzetközi támogató szervezetek segítségével létrehozandó világszintű összekapcsolása, amely a fent vázolt remények eléréséhez szükséges, a nemzetközi szervezetek befolyására is jó hatással lehet. A centrumokban kiképzett szakemberek olyan vezető személyiségekké válhatnak, akikhez mások majd tanácsokért fordulnak (12). Az etika meghatározó szaktekintélyeinek egész világra kiterjedő körét alkothatják, akik segíthetik meghatározni a Világbank, a WTO és az egyéb nemzetközi szervezetek politikájának irányvonalait, s ezen keresztül javíthatnak az orvoslásra és az orvosi kutatásokra fordított összegek nem megfelelő elosztásán (13).

Amennyiben a kutatásetika terén hatékonynak bizonyul a megerősítésnek ez a módszere, a modell egyéb kérdéskörökre is kiterjeszthető, például a génmanipulációkra és a biotechnológiai problémákra, a gyógyításbeli prioritások kérdésére, a nők egészségével vagy az idősek és a haldoklók ellátásával kapcsolatos kihívásokra, és még sorolhatnánk a medicina számtalan területét.

Az erősítő lépések 2010-re sokkal előbbre vihetik a kutatásetika ügyét, mint mondjuk a Helsinki Nyilatkozat egy újabb revíziója. Az etikus hozzáállás erősítése problémamentesebbé fogja tenni az orvosi kutatásokat és segít megszüntetni a világ egyik legjelentősebb etikai problémáját – a világ egészségügyi helyzetének igazságtalan egyenlőtlenségét.

Peter A. Singer, Sun Life chair and director
University of Toronto Joint Centre for Bioethics, Toronto ON, Canada M5G 1L4 (peter.singer@utoronto.ca)

Solomon R. Benatar, professor of medicine
University of Cape Town, Observatory 7925, Cape, South Africa

P. A. Singer és S. R. Benatar a Bioethics Research and Education Awards from the Fogarty International Center of NIH tagjai. P. A. Singert a Canadian Institutes of Health Research részesítette támogatásban.

BMJ 2001;322:747-8.