BMJ Magyar Kiadás 2001;2:71-2.

SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK

A méhen kívüli terhesség diagnosztikája

Az etalon a hCG-szint-meghatározás és a transvaginalis ultrahang kombinációja

A méhen kívüli terhesség az anyai mortalitás egyik jelentős oki tényezője a terhesség korai szakaszában. Nagy-Britanniában 1991 és 1993 között 9, 1994 és 1996 között 12 halálesetet jegyeztek fel, ami azt jelenti, hogy az 1000 főre jutó halálesetek száma 0,3-ről 0,4-re növekedett. A halállal végződő esetek többsége mögött a diagnózis késői felállítása, a nem megfelelő kivizsgálás és a kezelés tökéletlensége állt, annak ellenére, hogy a méhen kívüli terhesség gyanúja esetén a nők ellátása – a diagnosztikai és a kezelési lehetőségek fejlődésének köszönhetően – jelentősen javult ebben az időszakban.

A méhen kívüli terhesség diagnosztikájában az első előrelépést a 60-as évek végén bevezetett laparoszkópia jelentette. Ezzel megszűnt a hosszadalmas obszerváció jelentette kényszerhelyzet és a gyanús esetekben esetleg felesleges laparotomia kockázata. A laparoszkópia egészen a 80-as évek derekáig a méhen kívüli terhesség diagnosztizálásának és kizárásának egyetlen megbízható módszere maradt. Akkortájt több nem invazív diagnosztikai eszköz is hozzáférhetővé vált – többek között érzékenyebb és specifikusabb terhességi tesztek, melyeknek köszönhetően már nem volt szükség a méhen kívüli terhesség kizárására azoknál, akinél a terhességi teszt negatív eredményt hozott (3, 4).

Bevezették továbbá a szérum humán choriogonadotropin- (hCG) szintjének mérésére szolgáló gyorsteszteket. Ebből kiindulva ismerték fel – elsőként Kadar és munkatársai – az ultrahang és a hCG-szint-mérés együttes alkalmazásának jelentőségét. Ők határozták meg 1980-ban azt a hCG-tartományt, amely elválasztja a pozitív és a negatív eseteket (4). Ennek megfelelően a méhen kívüli terhesség abban az esetben a legvalószínűbb, ha ultrahanggal nem sikerül intrauterin terhességet bizonyítani, ugyanakkor a szérum hCG-koncentrációja meghaladja a 6500 IU/l-es küszöbértéket.

Sajnálatos módon e kombináció használhatóságát nagymértékben korlátozta, hogy méhen kívüli terhesség esetén is sokszor jóval 6500 IU/l alatti hCG-szintet mértek. Ez a helyzet azonban a transvaginalis ultrahang bevezetésével megváltozott. Az eszköz nagy felbontóképessége lehetővé tette, hogy sokkal kevésbé előrehaladott fázisban is azonnal felismerhessük az intra- és extrauterin terhességet. Ennek következményeként pedig, ha az ultrahanglelet nem volt egyértelmű, a diagnózis felállításához szükséges hCG-határérték 1000 és 2000 IU/l közé csökkenhetett. A transvaginalis ultrahang és a hCG-szint-meghatározás kombinálásából kiindulva az irodalomban számos javaslat látott napvilágot a diagnosztikai algoritmusra. A kombináció diagnosztikai teljesítményéről beszámoló vizsgálatok 95–100%-os szenzitivitást és specificitást hirdettek (5–7). Kisebb hCG-szint mellett gondos követéssel lehetővé vált a korai intra- és extrauterin terhességek elkülönítése. Ilyenkor sokszor a hCG-szint csökkenését tapasztalták, ami azt jelentette, hogy a műtét elmaradhatott (7, 8).

A legfrissebb előrelépés a méhen kívüli terhesség diagnosztikájában a valószínűségi mutatók beépítése a döntéshozatalba. Ezek segítségével a fennálló kockázati tényezők, a klinikai tünetek, az ultrahanglelet és a hCG-koncentráció alapján a méhen kívüli terhesség valószínűsége személyre szabottan megbecsülhető (9).

A nem invazív módszerek fejlődésének köszönhetően a méhen kívüli terhesség ellátásában drámaian megváltozott a laparoszkópia szerepe. Fő alkalmazási területe már nem a diagnosztika, hanem a terápia. Ha a tapasztalat és a műszerezettség lehetővé teszi, a laparoszkópos műtét a választandó gyógymód. Szinte mindenkinél elvégezhető, biztonságos, ráadásul olcsóbb, mint a hagyományos műtét, hiszen kisebb a mortalitása és rövidebb vele a kórházban töltendő idő (10). Az egyéb terápiás lehetőségek között a hCG-szint alakulásának követése, valamint a methotrexát adása merül fel. A hCG-koncentráció monitorozásával elkülöníthetők a méhen kívüli terhesség spontán szűnő formái, ami alátámasztja az obszerváció jogosságát, míg válogatott betegek esetében a methotrexát alternatívája lehet a sebészi beavatkozásnak (10, 11).

A méhen kívüli terhesség időben történő diagnosztizálásához elengedhetetlen, hogy a szülész-nőgyógyászok, a családorvosok és a felvételi osztályok orvosai mindig számoljanak a lehetőségével. Méhen kívüli terhesség gyanúja esetén első lépésként mindig végezzünk el egy egyszerű terhességi próbát – ezt a lépést egyébként minden kezelési protokollba és irányelvbe be kellene építeni, amely a hasi fájdalom vagy rendellenes hüvelyi vérzés miatt orvoshoz forduló nők ellátásával foglalkozik. A többi egyszerűbb diagnosztikai eszköz – például a fizikális vizsgálat vagy a magzati szívverés keresése Doppler-ultrahanggal – a legtöbb beteg esetében nem tekinthető megfelelő módszernek a méhen kívüli terhesség kimutatásához (12). Az etalon tehát a hCG-szint-meghatározás és a transvaginalis ultrahang – ezeknek az eszközöknek minden osztályon rendelkezésre kell állniuk, ahová a nők az első trimeszterben fellépő szövődmények esetén fordulhatnak (13).

Willem M. Ankum, senior lecturer
Department of Obstetrics and Gynaecology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam, PO Box 22700, 1100 DE Amsterdam, Netherlands (w.m.ankum@amc.uva.nl)

BMJ 2000;321:1235-6.