BMJ Magyar Kiadás 2001;2:69-71.

SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK

A dyslipidaemia kezelése a családorvosi gyakorlatban

Nagy a különbség az elmélet és a gyakorlat között

A brit állami egészségügy koszorúérbetegek ellátására vonatkozó előírása (National Service Framework for Coronary Heart Disease) azt kívánja az alapellátásban dolgozóktól, hogy derítsék ki és módosítsák a kockázati tényezőket azoknál a betegeknél, akiknek több mint 30% az esélye, hogy 10 éven belül szívbetegek lesznek; emellett tanácsokkal kell ellátniuk és kezelniük kell minden koszorúérbeteget, hogy segítsenek nekik a kockázatok csökkentésében (1). Primatesta és Poulter a BMJ-ben 2000. november 25-én közölt vizsgálatukban azt találták, hogy Angliában azoknak a betegeknek, akiknek kórtörténetében koszorúér-betegség vagy stroke szerepel, kevesebb mint egyharmada részesül lipidszintcsökkentő kezelésben, és a koleszterinkoncentráció nemrég megállapított célszintjét csak minden tizedik betegnél sikerült elérni azok közül, akik a kezelésre alkalmasnak bizonyultak (2). Primatesta és Poulter eredményei összhangban vannak más vizsgálatok eredményeivel (3–5).

Miért részesül oly kevés beteg lipidcsökkentő kezelésben? Viszonylag nem régen – 1994 és 1995-ben közölt vizsgálatok eredményeire alapozva – született az a megállapodás, miszerint a koleszterin a koszorúér-betegség fontos reverzíbilis rizikótényezője (6, 7). Nagy-Britanniában nem biztosítanak többlettámogatást e kiegészítő kezelés finanszírozására.

Az Európai Kardiológus Társaság 2000 augusztusában Amszterdamban tartott, legutóbbi kongresszusán nem publikált adatokról számoltak be a szív- és érrendszeri betegségek kezelésével kapcsolatos európai álláspontok újraértékeléséről (Reassessing European attitudes about cardiovascular treatment, REACT study). Az adatok arra utalnak, hogy az orvosok túlbecsülik a betegeknek a koleszterinről mint a koszorúér-betegség rizikófaktoráról szerzett ismereteit. A tapasztalat azt a benyomást kelti, hogy a nagy kockázatú betegek nem fordulnak orvoshoz, míg a kis kockázatúak kezeltetik magukat (8). Az NHS-nek olyan stratégiát kell kifejlesztenie, amely a nagy rizikójú betegeket arra ösztönzi, hogy koleszterinszint-szűrésre menjenek.

A brit állami egészségügy költségszempontjai miatt a statinok alkalmazását a legnagyobb rizikójú egyénekre korlátozták, így elfogadottá vált, hogy a koleszterinszintet csak akkor ellenőrzik, ha egyéb rizikófaktorok is jelen vannak. A beteg koleszterinszintjét tehát nem tekintik ugyanolyan független kockázati tényezőnek, mint például a dohányzást, az életkort és a vérnyomást. A lipidszintcsökkentő szerek biztonságosságával kapcsolatos kételyek is közrejátszhatnak az érzékelhető kezelési nehézkességben, és abban, hogy szuboptimális dózissal folytatott kezelési tendencia érvényesül (9). A Nagy-Britanniában forgalomban lévő statinoknak a gyártó által kiadott leírásaiban még mindig az szerepel, hogy a májfunkciót és a kreatinkináz-koncentrációt rendszeresen ellenőrizni kell.

Ha a lipidcsökkentő szerekkel kezelt, cardiovascularis betegségben szenvedő betegeknél nem sikerül elérni a megcélzott koleszterinkoncentrációt, az valószínűleg nem a hatékonysággal vagy a tolerálhatósággal áll összefüggésben: a statinok klinikai vizsgálatakor kimutatták, hogy a gyógyszer szedését ugyanolyan arányban hagyták abba a betegek, mint a placebóét. Bár a koszorúér-betegség megelőzésével kapcsolatos egyeztetett brit ajánlásokban a klinikai vizsgálatokban megállapított típusú és dózisú statinok alkalmazását hagyták jóvá, úgy tűnik, hogy ezt nem sikerült a gyakorlatba átültetni (10). A családorvosok általában az általuk választott statin legkisebb ajánlott dózisával szokták kezdeni a kezelést, majd az LDL-koncentráció változása alapján állítják be az adagolást. Ez a kezelési folyamat a beteg számára esetleg nehezen teljesíthető, és nem következik be az LDL-koncentráció csökkenése. Ahhoz, hogy a lipidszintcsökkentő gyógyszerek hatékonyak legyenek, a betegnek együtt kell működnie a kezelésben, de leírták, hogy 5 év kezelés után a betegek 50%-a már nem szedte a gyógyszert (11).

Egy 1999-es vizsgálatban 10 mg atorvastatint alkalmaztak, és 5 hét után azt találták, hogy a vizsgálatot befejező 379 betegből 355 (94%) beteg esetében sikerült a 3,4 mmol/l-es, és 77%-uknál a 3,1 mmol/l-es célkoncentrációt elérni anélkül, hogy titrálták volna az adagolást (12). A klinikusok számára készült klinikai irányelvek inkább arra helyezik a nagyobb hangsúlyt, hogy kit kell kezelni, és nem arra, hogy hogyan kell kezelni. A jelenleg érvényben lévő ajánlások hasznos kiegészítője lenne egy olyan egyszerű táblázat, amelyben feltüntetnék az adott statinszármazéknak azt az adagját, amely az LDL-szint 30%-os csökkentéséhez szükséges. Ha a statint a kezelés kezdetétől a megfelelő dózisban alkalmazzuk – ami egyes származékoknál nem felel meg a legkisebb adagnak –, segíteni fog abban, hogy a betegnél elérjük az LDL célkoncentrációját. Ha sikerülne kialakítani és a gyakorlatban meghonosítani az összehangolt alapellátást és szakellátást, akkor az egészségügyi szakemberek hozzásegíthetnék betegeiket, hogy befolyásolhassák kockázati tényezőiket, és hatékonyabb lehetne a gyógyszerrendelés.

A nem éhgyomorra végzett HDL-koleszterin-koncentráció meghatározása ma automatizált, és már nem érvényesek azok a költségességi megfontolások, amelyek miatt korlátozták alkalmazását. Mindamellett nem minden laboratóriumban ugyanaz a gyakorlat, és ha nem kérik külön a HDL-koncentráció meghatározását, akkor előfordulhat, hogy nem végzik el; ez pedig csalódást okoz a családorvosnak. Az összkoleszterin és a HDL-koleszterin koncentrációjának hányadosából ki lehet számolni azoknak a betegeknek a rizikóját, akiknél primer prevenciót tervezünk. Ha az első koleszterinszint-meghatározás kóros értéket eredményez, a legtöbb klinikus következő lépése az, hogy éhgyomri vérmintából teljes lipidprofilt kér, a HDL-, LDL- és trigliceridszint meghatározásával. A legtöbb családorvos azonban nem fog a beteg első kivizsgálásakor háromszor is koleszterinszintet meghatároztatni (egy véletlenszerű mérés, amit két éhgyomri meghatározás követ), mint ahogy azt az egyeztetett ajánlásban javasolják (10).

Nem szabad alulbecsülnünk annak fontosságát sem, hogy keresni kell a dyslipidaemia másodlagos okát. A myocardialis infarktus miatt kórházba került betegek többségénél már a tünetek kialakulása utáni első 24 órában ellenőrzik a vérzsírértékeket. Ha az eredmények kórosak, statinkezelést kezdenek. Később, amikor ezeket a betegeket a családorvos gondozza, nemcsak az a fontos, hogy folytassák a gyógyszerszedést, és monitorozzuk a koleszterinszintjüket, hanem az is, hogy kivizsgáljuk dyslipidaemiájuk okát, kizárandó a másodlagos okokat, mint amilyen a hypothyreosis.

A lipidcsökkentés és a statinok használatának előnyeit igazoló erős bizonyítékok ellenére az induktív módszer nem működik. Olyan módszer megtervezésére lenne szükség, amellyel kiszűrhetnénk azokat a felnőtteket, akiknek cardiovascularis betegsége van, vagy nagy a kockázatuk a betegségre, hasonlóan a cervix- vagy az emlőrákszűréshez. Az ilyen programot megfelelően kell finanszírozni és fejleszteni ahhoz, hogy az országos keretszolgáltatásban leírt célokat elérjük.

D. Monkman, general practitioner East Barnet Health Centre, Hertfordshire EN4 8QZ

D. Monkman továbbképző tanfolyamokon elnökölt, amelyeket gyógyszergyártó cégek szponzoráltak, és amiért díjazásban részesült. Ezen cégek közé tartozott a Bristol Myers Squibb, a Sanofi, a Merck, a Sharp and Dohme, a SmithKline Beecham, a GlaxoWellcome, a Hoechst Marion Roussel és a Pfizer.

BMJ 2000;321:1299-300.