BMJ Magyar Kiadás 2001;2:109-12.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

A Jehova tanúi vérátömlesztést elutasító álláspontjában bekövetkezett legújabb változásokkal kapcsolatos bioetikai szempontok

Osamu Muramoto

Összefoglalás A Jehova tanúinak a vérkészítmények elfogadásával kapcsolatos álláspontjában bekövetkezett legújabb változások szerint a tagok elhallgathatják, hogy milyen orvosi kezelésben részesülnek, és elkerülhetik a hitfelekezeti büntetést. Az ilyen lelkiismereti szabadságnak feltétele az orvosi titoktartás sért(het)etlensége, ami lehet, hogy nem megnyugtató a Jehova tanúi számára. Azáltal, hogy egyre több vérkészítmény közül választhatunk, lehetőség nyílik különféle másodlagos vérkészítmények alkalmazására. A változás még jobban megnehezítheti az egyén döntését, hiszen különbséget kell tennie az elfogadható és az elfogadhatatlan kezelésmód között. E változások folytán elengedhetetlen, hogy az egyház hivatalos álláspontjától függetlenül tisztázzuk a felekezethez tartozó betegekkel, hogy mi a személyes meggyőződésük és mit szeretnének.

Az orvosok többnyire tudják, hogy a Jehova tanúi elutasítják a vérátömlesztést. Még az életük árán is elhárítják azokat a vérkészítményeket, amelyek vörös- és fehérvérsejtet, vérlemezkét vagy plazmát tartalmaznak, de egyéni döntés alapján elfogadnak bizonyos – általuk kisebb jelentőségűnek nevezett – összetevőket, mint az albumin és a globulin (1). Egyházi szervezetük, az Őrtorony Társaság 1945-ben vezette be a vér elutasítását. Az egyház ezt 1961-től kezdve kötelezővé teszi azáltal, hogy kiközösíti vagy kizárja a közösségből azokat a megátalkodott tagokat, akik tudatosan elfogadják a tiltott vérkészítményeket. A többi tagot pedig arra oktatja az egyház, hogy közösítsék ki, és kerüljék a kizárt személyt. Vannak az egyházon belül, akik más véleményt képviselnek, bírálják ezt a gyakorlatot, melyről úgy érzik, korlátozza azt, akinek eltérő nézetei vannak a kérdésről, és orvosi kezelés esetén veszélyezteti az autonóm döntéshozatalt (2, 3). Az elvi állásponttal kapcsolatos legújabban közölt változásokat bioetikai szempontból vizsgálom, hogy érthető legyen, milyen befolyást gyakorol a vitatott eljárás az orvosi gyakorlatra (4).

Változás az irányelvekben

Az egyházi eljárás

Az Őrtorony Társaság 2000 júniusában kiadott útmutatója szerint a szervezet többé nem közösíti ki a vallási közösségből azokat a tagokat, akik nem követik a vér visszautasítására vonatkozó irányelvet. A médiában közzétett hivatalos nyilatkozat szerint „ha a felekezethez tartozó, megkeresztelt tag tudatosan és megbánás nélkül elfogadja a vérátömlesztést, cselekedetével kinyilvánítja, hogy többé nem kíván a Jehova tanúihoz tartozni. Saját cselekedete által sokkal inkább ő maga érvényteleníti tagságát, mintha a gyülekezet kezdeményez ilyen lépést. Ez pedig egy 2000 áprilisában bevezetett, eljárásbeli változást jelent, miszerint a gyülekezet ilyen esetben többé nem kezdeményez intézkedést a tagság visszavonására. A végeredmény azonban ugyanaz: az illető nem tekinthető többé a Jehova tanújának, mert már nem fogadja el és nem követi a hit egyik lényeges tantételét” (5). A sajtóban nagy nyilvánosságot kapott az útmutató, mint ami irányváltást jelent a vérre vonatkozó álláspontban (6, 7). Bulgáriában 1998-ban az Emberi Jogok Európai Bizottságának álláspontjához (8) hasonló irányvonalat határoztak meg, amikor a bulgáriai Jehova tanúinak megígérték, hogy szabadon, „a társaság ellenőrzése és szankcionálása nélkül” eldönthetik, akarnak-e transzfúziót kapni. Bár akkor az Őrtorony Társaság egyik tisztségviselője tagadta, hogy bármiféle változás következett volna be az álláspontban (9), két év múlva világszerte igény mutatkozik hasonló útmutatóra, ami azt jelzi, hogy az irányelvekben lényeges eljárásbeli változás van Bulgáriában, és másutt is.

Ahhoz, hogy a változás valódi hatását megértsük, tisztában kell lennünk vele, miként szankcionálják a helytelenül cselekvő Jehova tanúit. Amellett, hogy kiközösítik az egyházi eljárás döntése alapján a megbánást nem tanúsító vétkest, automatikusan elkerülik az olyan tagot is, akiről feltételezhető, hogy valamely cselekedetével megtagadja a hit egyik lényeges tételét. Ilyen cselekedet például a más valláshoz csatlakozás vagy a katonának állás, ha a vádat vizsgálat is alátámasztja. Az ilyen személyt úgy minősítik, mint aki ezáltal „többé nem tartozik a közösséghez” – a vér tudatos elfogadását az irányelvváltozás ebbe a kategóriába sorolja. A Jehova tanúira érvényes szabályok szerint mind a kiközösített, mind a közösségből kivált tagokat kitaszítottnak tekintik. A hivatalos nyilatkozat szerint a vallási közösségnek mindkét esetben kerülnie kell a szabálysértőt, tehát „a végeredmény ugyanaz” (10). Akik az egyházon belül más álláspontot képviselnek, úgy vélik, a család és a barátok részéről megnyilvánuló kiközösítés és kerülés elrettenti a Jehova tanúját attól, hogy elhagyja a vallását, vagy a vallás tanítása ellenére cselekedjen, így pedig veszélybe kerül az ilyen beteg szabadsága és önrendelkezési joga (3).

Mindazonáltal lényegesen különbözik a beteg függetlensége a két eljárás folyamán. Azt, hogy nem tartozik többé a közösséghez, a tag saját cselekedetével alapozza meg; míg a vallási kiközösítést minden gyülekezet az egyház döntéshozó testületén keresztül indítja el (5). A kiközösítettet, akiről a bizottság úgy találja, hogy bűnös és nem tanúsít megbánást, gyakorlatilag kizárják a közösségből. Ezzel szemben az, hogy a tag „kiválik a közösségből”, csak akkor zárja ki őt automatikusan a gyülekezetből, ha megbotránkoztató cselekedetéről saját bevallása vagy a vétket tanúsító bizonyíték révén tudomást szereznek. Magyarán mondva, ha szigorúan bizalmasan kezelik a tényt, hogy a vért elfogadta, nagyon valószínűtlen, hogy a közösség többé ne tekintse tagjának; míg a bizottság által kezdeményezett vizsgálatnak a vallási közösségből való kizárás lett volna az eredménye.

Az elfogadható vérkészítmények nagyobb választéka

További álláspontváltozást jelent az Őrtorony című hivatalos lap 2000. június 15-i számában megjelent cikk (11). Miután meghatározzák, hogy melyek azok az „elsődleges alkotóelemek” a vérben (vörös- és fehérvérsejtek, vérlemezkék és plazma), amelyeket el kell utasítani, a cikkben az szerepel, hogy „ezeken kívül, ha bármely elsődleges alkotóelem frakciójáról van szó, minden kereszténynek alapos, áhítatos meditáció után lelkiismerete szerint, magának kell döntenie”. Bár e frakciók némelyikét – az albumint és a globulint – már eddig is úgy tekintették, mint ami a személyes döntésen múlik; ez az új irányelv kinyilvánítja, hogy most „bármely elsődleges összetevő frakciói” elfogadhatók. A változás egyik legfigyelemreméltóbb része éppen ez, hogy megengedi a tiltott sejtes alkotóelemekből származó frakciók vagy részek elfogadását. Az új útmutató példaként hivatkozik az interferonra és az interleukinra, de a legjelentősebb hatást akkor látjuk majd, ha a hemoglobin alapú vérpótlók is elterjednek. Nem is olyan rég, 1998-ban, az Őrtorony Társaság két képviselője még levelet írt a vérpótlás kutatásával foglalkozók tudományos lapjának, kijelentve, hogy (a Jehova tanúi) „nem fogadják el a hemoglobint, amely a vörösvérsejtek fő alkotórésze... Ezeknek az elveknek megfelelően tehát, a Jehova tanúi nem fogadhatják el az olyan vérpótlószereket sem, amelyhez emberi vagy állati eredetű hemoglobint használnak fel” (12). Miután ma a hemoglobin alapú vérpótlókat többnyire sikerrel alkalmazzák a klinikai vizsgálatokban, a hemoglobinra vonatkozó tiltás érvénytelenítése jelentős mértékben befolyásolhatja azoknak a betegeknek az orvosi ellátását, akik Jehova tanúi és esetleg részt vesznek az ilyen vizsgálatokban (13).

Milyen következményekkel jár az új irányelv az orvosi titoktartásra?

Az orvosi titoktartás eszményi védelme alatt a Jehova tanúihoz tartozó betegnek a vérátömlesztésre vonatkozó döntéséről csak ő maga és a kezelést végzők tudnak, a gyülekezet nem. Ez azt jelenti, hogy csaknem teljesen a betegen múlik, hogy kiválik-e a közösségből azáltal, hogy a kezelésre vonatkozó döntéséről tájékoztatja a gyülekezetet. Ha a beteg személy szerint úgy véli, hogy az egyház által helytelenített véralkotók elfogadása nem jelenti Isten parancsának megszegését, ahogy azt az egyházon belül mások is gondolják (3), akkor elhallgathatja döntését, és továbbra is tag maradhat, feltéve, ha biztosan védi az orvosi titoktartás. A korábbi elvi álláspont szerint, amint felmerült a vér elfogadásának gyanúja, azonnal létrejött egy bizottság, amely a betegtől szándéka ellenére is vallomást erőszakolhatott ki, és annak alapján aztán kizárták a közösségből. Például, ha a látogató a beteg ágya fölött véletlenül meglát egy vérre emlékeztető folyadékkal telt műanyag zacskót, jelentheti a gyülekezetnek anélkül, hogy meggyőződött volna róla, hogy tiltott vagy engedélyezett komponensről van szó. Az ilyen „füles” elég alap lehetett ahhoz, hogy összeüljön a bizottság. Az új eljárás szerint nem valószínű, hogy ilyen hivatalos vizsgálatot folytassanak, a kezelést pedig nem bizonyíthatnák az orvosi titoktartás megsértése nélkül.

Nyilvánvaló, hogy ez az új eljárás szerinti, potenciálisan nagyobb autonómia nagyban függ az orvosi titoktartás csorbítatlanságától. Ám ha a változás meg is könnyíti az úgynevezett „ne kérdezd” vezérelv érvényesülését a gyülekezet vonatkozásában azáltal, hogy nem kezdeményeznek bizottsági vizsgálatot, nem foglalkozik a vérátömlesztésre vonatkozó orvosi titoktartás megszegésével, sem a betegtől elvárt „ne mondd el” vezérelvvel (14). Valójában a vér elutasítására vonatkozó „ne kérdezd, ne mondd el” vezérelvvel kapcsolatos javaslatomra Donald Ridley, az Őrtorony Társaság jogi szakértője határozottan elutasította ezt a lehetőséget, mondván, „arra bátorítaná Jehova tanúit, hogy titokban oly módon cselekedjenek, amelyet nyilvánosan helytelennek ítélnek” (15). Burkoltan arra célzott, hogy az egyház nyilvános elvi álláspontja szükségszerűen korlátozza a Jehova tanúinak a kezelésre vonatkozó magánjellegű döntését, még ha vannak is köztük olyanok, akik nem értenek ezzel egyet (3). Erről a vallásról azt tartják, hogy hallgatólagosan arra utasítja tagjait, szegjék meg az orvosi titoktartást, ha más tagok nem tartják be az egyháznak az orvosi ellátásra vonatkozó irányelveit (16, 17). A legutóbbi útmutató nem változtatott ezen a hagyományon. Amíg a jó szándékú látogatók és kórházi dolgozók, akik az egyház tagjai, szigorúan figyelik a Jehova tanúi közé tartozó beteg vérkészítményekkel folytatott kezelését, fennáll a lehetőség, hogy a titoktartás megsértésével a beteget arra kényszerítsék, váljon ki a gyülekezetből.

Az orvos szerepének növekvő jelentősége

A változások a Jehova tanúihoz tartozó betegek orvosi ellátására gyakorolt közvetlen hatása csekélynek tűnhet, pedig nagyon is jelentős. Ugyanis a bekövetkezett változás más-más következményt jelent a gyülekezet egyes tagjai számára. A változást egyébként eddig nem közölték a hivatalos lapban a hívekkel. Az orvosok Jehova tanúi között sokféle emberrel fognak találkozni, akiknek eltérő nézetei lesznek a vér elfogadásának következményeiről. Lehet, hogy egyes betegek az ügyrendi változásra tekintettel átértékelik a vér elhárítására vonatkozó korábbi álláspontjukat.

Ez utóbbi változások miatt a Jehova tanúihoz tartozó betegek másként vélekednek a különböző vérkészítmények alkalmazásáról is. Az új irányelv bizonyos fokig önkényes abban a tekintetben, hogy a készítményt „elsődlegesnek” vagy „másodlagosnak” tartja. Bármely készítmény, amely „elsődleges alkotóelemből” származik, másodlagosnak tekinthető, azonban sok kérdés homályos. A vörösvértesteket például fehérvérsejt-redukciónak, besugárzásnak és fiatalító eljárásnak vetik alá, a plazmából frakcionálással és tisztító hatású oldószerekkel másodlagos készítményt állíthatnak elő. Egyáltalán nem tisztázott, hogy ezeket a készítményeket elsődlegesnek vagy másodlagosnak tartják-e az új irányelv szerint. A hívek között lesznek, akik továbbra is úgy érzik majd, hogy lelkiismeretük szerint kell dönteniük. Mások pedig, a jóváhagyott vérfrakciók egyre bővülő listáját tekintetbe véve, lehet, hogy csak a teljes vért tartják majd elfogadhatatlannak.

Nem kizárt, hogy az egész „vérkérdést” alaposan meg kell majd beszélni az adott beteggel, hogy valóban autonóm döntést hozhasson a vérkészítmények elfogadásáról. Az új irányelvek szerint kell átértékelnie a betegnek a neki szóló eljárási utasítást. Például az orvos megkérdezheti attól a betegtől, aki a Jehova tanúja: „Az Őrtorony Társaság vérkészítmény elfogadására vonatkozó irányelveinek változását figyelembe véve néhány éven belül esetleg elfogadhatónak tartják majd azt az alkotóelemet, amelyet Ön most visszautasít. Biztos abban, hogy most el akarja utasítani és meg akar halni, még akkor is, ha ezt hamarosan lehet, hogy nem kell megtennie?” Az orvos még hozzáteheti: „Ha lelkiismerete szerint elfogadná ezt a vérkészítményt, de attól tart, hogy mások helytelenítik cselekedetét, jó ha tudja, az Őrtorony Társaság 2000. június 14-én közölte a sajtóban, többé nem folytatnak kiközösítési eljárást azok ellen, akik elfogadják a vérátömlesztést. Viszont úgy tekinthetik, mint aki önmagától kiválik a gyülekezetből, ha cselekedete a hívek tudomására jut; de biztosítom, hogy az orvosi titoktartást Önre vonatkozóan is törvény írja elő.” Szükségtelen megemlíteni, hogy ilyen esetekben a vérkészítmények alkalmazásával kapcsolatos minden orvosi dokumentációt védeni kell az illetéktelen ellenőrzéstől. Egyébként az a szankcionálás is jogi felelősségrevonással járhat, amely nem előre megfontolt folyamat része, hanem az orvosi titoktartás megszegésével jöhet létre.

Következtetések

A vérátömlesztés elfogadására vonatkozó álláspont változásának jelenlegi időszakában alighanem az a legfontosabb tanács az orvos számára, hogy a Jehova tanúi körébe tartozó beteget az egyház hivatalos elvi álláspontjától függetlenül kezelje. Minden beteg esetét külön át kell gondolni és egyedi kezelést kell alkalmazni. Bár ez lényegében mindig is így volt, a gyakorlatban ezt a betegcsoportot a legtöbb orvos a legtöbb kórházban kollektíven kezelte az egyház hivatalos irányvonalának megfelelően, ahelyett, hogy alaposan tisztázták volna, mi az illető személyes meggyőződése és mit szeretne. Az orvost gyakran arra ösztönözték, hogy az egyes kezelési döntéseknél vegye fel a kapcsolatot az egyház képviselőjével (a kórházzal összeköttetést tartó bizottságával). Felül kell bírálni ezt a gyakorlatot, miután ebben egyre nagyobb az eltérés és a változatosság a tagok körében. Ma a változó álláspont alapján, a Jehova tanúihoz tartozó beteg vérvesztés miatt bekövetkező, idő előtti halálát el kell kerülni, hiszen a közeljövőben további változásokkal az ilyen halál teljesen megelőzhető.

A szerző nézetei és véleménye nem feltétlenül azonos a Regionális Etikai Tanács, a Kaiser Permanente és a Northwest Permanente PC. álláspontjával.
Érdekütközés: A szerzőnek – aki nem tartozott és jelenleg sem tartozik a Jehova tanúihoz – anyagi támogatást senki nem ajánlott fel. Vallási tekintetben semleges, nem tagja egyetlen szervezett egyháznak sem. Ellenszolgáltatás nélküli, önkéntes orvosszakértője 1997 óta az Associated Jehova’s Witnesses for Reform on Blood szervezetnek, mely reformot javasol az Őrtorony Társaság vérre vonatkozó elvi álláspontjában. Vannak rokonai, akik a Jehova tanúihoz tartoznak, az ő érdekeiket érintheti e közlemény megjelenése.

Regional Ethics Council, Kaiser Permanente, Interstate Medical Office East, Portland, OR 97227, USA
Osamu Muramoto, council member
muramoto@aracnet.com

BMJ 2001;322:37-9.