BMJ Magyar Kiadás 2001;2:103-5.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

ABC Könyvek: Colorectalis rák: A colorectalis rák elsődleges kezelése – számít-e, hogy ki operál?

Colin McArdle

A colorectalis rák viszonylag rossz prognózisa legfőképpen annak tulajdonítható, hogy észlelésekor a daganat már előrehaladott stádiumban van: az esetek akár egyharmadában lokálisan előrehaladott vagy metasztatikus a betegség, ami eleve kizárja a műtétet. Még a kuratívnak tartott reszekción átesett betegek közel fele is 5 éven belül meghal.

Nyugat-Skóciában például 1991 és 1994 között hét kórházba 1842 beteget vettek fel colorectalis rák miatt, akiknek körülbelül egyharmada volt sürgősségi eset. Potenciálisan kuratív reszekciót értek el az elektív műtétre előjegyzett betegek körülbelül 70%-ánál; a kuratív reszekciók aránya alacsonyabb volt az akut esetek között. Az elektív műtétre felvett betegek 5%-a, a sürgősségi esetek 13%-a meghalt. Az elektív műtétre váró betegek közel 60%-a, míg a sürgősségi esetek 44%-a élte túl két évvel a műtétet. Ezek az adatok jellegzetesen ábrázolják a brit populációszintű vizsgálatok eredményeit.

Colocrectalis adenoma – vajon mennyire függ a beteg életben maradása attól, hogy ki operálja?

A műtét eredményessége sebészfüggő

A legtöbb sebész elismeri, hogy a műtét utáni szövődmények incidenciája nagymértékben függ az operatőr személyétől. Közel húsz éve Fielding és munkatársai a vastagbélrák vizsgálata során felhívták a figyelmet a reszekció után kialakult anasztomóziselégtelenség, és a lokális recidívák arányainak változékonyságára.

Az 1980-as években végzett Glasgow Royal Infirmary eredeti vizsgálatban hasonló különbségeket észleltek a posztoperatív morbiditás és mortalitás alakulásában. A kuratívnak tartott reszekciók esetében a sebészek között háromszoros különbségek is voltak a 10 éves túlélésben.

Az állapot alakulásának (összes reszekció) relatív kockázata a 95%-os megbízhatósági tartományokkal, a beavatkozást végző sebész (n=16) kiléte szerint. A nyugat-skóciai vizsgálat adatai. (A relatív hazárd fogalmát lásd BMJ Magyar Kiadás, 2000. 2. szám, 125. oldal – a szerk.)

Az állapot alakulásának eltérései aszerint, ki operálta a beteget, kuratív reszekció után (n=338)   Összesített arány (%) Sebészek közötti szórás (%) Anasztomóziselégtelenség 9 0–25 Lokális recidíva 11 0–21 Posztoperatív mortalitás 6 0–20 Túlélés (10 éves) 41 20–63 Az adatok az eredeti Glasgow Royal Infirmary Study adatai (McArdle et al, BMJ 1991;302:1501-5).

Felmerülhet bennünk, hogy ezek régi adatok, amelyek aligha érvényesek a jelenlegi helyzetre. A nyugat-skóciai vizsgálatban azonban – bár a betegek összesen 33%-a volt sürgős eset – az akut esetek aránya kórházanként 24% és 41% között, míg sebészenként 10% és 50% között változott.

Hasonlóképpen, a kuratívnak tartott reszekciók aránya 45% és 82% között változott a sebész személyétől függően; az elektíven operált betegeknél a posztoperatív mortalitás szintén változó, 0% és 17% közötti volt. A vizsgálatban részt vevő 16 sebész közül többen rosszabb eredményeket értek el, mint kollégáik.

A sebész egyéni képességein túl több tényező befolyásolhatja az azonnali és a hosszú távú kimenetelt: az esetek összetétele, a sebész filozófiája, a beavatkozás sikerességének megítélése, a kórszövettani lelet minősége, az egyéb prognosztikai tényezők és a kis esetszám (lásd külön részletesen). Ezen tényezők ellenére valószínűnek tűnik, hogy a fent említett vizsgálatokban észlelt sebészfüggő, azonnali posztoperatív morbiditási és mortalitási mutatók közötti különbségek megfelelnek a valóságnak. Mára már többször elemezték a colorectalis rák sebészetének azonnali kimenetelét, és az eredmények nagyjából ugyanazt mutatták.

A beteg felvétele, a műtét típusa és a posztoperatív mortalitás kórházak és sebészek szerint (n=1842) a nyugat-skóciai vizsgálatban. A számok százalékot jelölnek.   Összesen (átlag) Kórház (szórás) Sebész (szórás) Sürgősségi felvétel 33 24–41 10–50 Duke-féle besorolás szerint A vagy B 49 43–56 29–68 Kuratív reszekció 68 63–75 45–82 Palliatív reszekció 25 15–29 11–48 Posztoperatív mortalitás:     Elektív műtét 5 0–7 0–17     Sürgős műtét 13 9–24 4–38

Mennyit számít a sebész tapasztalata (műtéteinek száma)?

A sebészfüggő kimenetel közti különbségeknek két magyarázata lehet, nevezetesen, hogy az adott sebész hány beteget kezelt, és hogy jártas-e ezen a területen.

Bár más műtétek esetében kellőképpen bizonyított, hogy a beavatkozások száma fontos, a colorectalis rák sebészeténél hiányoznak a meggyőző bizonyítékok arról, hogy a műtétszám befolyásolná a kimenetelt. A Lothian and Borders vizsgálatban 20 sebész közül öten végezték a rectumcarcinoma műtétek 50%-át. Ennél az öt sebésznél szignifikánsan kisebb volt az anasztomóziselégtelenség aránya, de ez inkább a szakképzettségnek, semmint a beavatkozások számának tulajdonítható. Egy német többcentrumos vizsgálatban a kis munkaterhelésű, kevés rectumcarcinomát operáló sebészek esetében a lokális recidívák aránya jóval belül volt azon a tartományon, amit a nagyobb munkaterhelésű sebészek értek el. A Manchester térségében végzett, 927 beteget érintő kimeneteli elemzésben a prognózist nem befolyásoló változók szerinti kiegyenlítés után nem találtak összefüggést a kimenetel és a műtétek száma között.

A colorectalis műtét azonnali és hosszú távú kimenetelét befolyásoló tényezők – kivéve a sebész szakképzettségét Az esetek összetétele A nem szakosodott sebészek betegeinek nagyobb része idősebb, akiknek gyakran egyéb kísérő betegségük is van, és akik az elváltozás progressziója miatt akut esetként jelentkeznek; a szakképesített sebészeknek általában kevesebb akut esetük van, a legtöbb betegük fiatalabb, jobb általános állapotban van, és kevesebb az előrehaladott betegség. A sebészi filozófia Ugyanazzal az esettel szemben az agresszív sebész radikális műtétre vállalkozhat technikai szövődményeket kockáztatva annak érdekében, hogy javítsa a beteg életminőségét és kilátásait; ezzel szemben egy konzervatívabb felfogású sebész a körülírtabb műtét mellett dönt, a posztoperatív szövődmények kockázatát minimalizálva (de ezáltal rontva a hosszú távú túlélés esélyeit) A beavatkozás jellegének megítélése A reszekció kuratív vagy palliatív volta a sebész személyes benyomásán alapszik a laparotomia alatt. Borderline reszekció esetén az optimista sebész úgy gondolja, hogy kuratív beavatkozást végzett, míg a kevésbé derűlátó sebész szerint csak palliatív reszekciót sikerült elérni. A kórszövettani lelet minősége A mintavétel elégtelensége tévesen azt sugallhatja, hogy a nyirokcsomók és a reszekció széli részei nem érintettek, míg az alaposabb mintavételből kiderülhet a daganat jelentősebb kiterjedtsége. Az így született patológiai stádiumbesorolás ily módon befolyásolhatja a kimeneteli elvárásokat, és az eredmények helytelen értelmezéséhez vezethet. Egyéb prognosztikai tényezők Nem szabad figyelmen kívül hagyni más tényezők – például a hátrányos szociális-gazdasági helyzet – szerepét sem. Kis esetszám A legtöbb sebésznél előfordul, hogy időnként egyes betegcsoportjai a vártnál rosszabbul reagálnak. Ez évről évre változik. Kis esetszámra alapozott bármilyen következtetés félrevezető lehet, mivel az csak az adott sebészre vonatkozik.

A szakosodás jelentősége

A specializáció kérdése ennél bonyolultabb. A rectumcarcinoma műtéte egyértelműen nagyobb technikai kihívást jelent, mint a vastagbél sebészete. Logikusnak tűnhet tehát – de nagyon nehéz kimutatni (többnyire amiatt, hogy az egyes sebészek kevés beteget operálnak) –, hogy az erre szakosodott sebészek jobb kimenetelt érnek el. A svédországi preoperatív radioterápiás vizsgálatokba véletlen besorolással bevont 1400 rectumtumoros beteg kimenetelének elemzése azt mutatta, hogy a lokális recidíva és a halálozási arány szignifikánsan alacsonyabb volt azok körében, akiket a több mint 10 éves szakirányú gyakorlattal rendelkező sebészek operáltak.

Lokális recidíva és betegségspecifikus túlélés (n=683) a szakképzettség és a műtétek száma szerint. A számok százalékot jelentenek. Colorectalis sebészeti képzettség 21 reszekciónál kevesebbet végző sebészek (323 beavatkozás) 21 vagy több reszekciót végző sebészek (360 beavatkozás) Nincs (n=574)     Lokális recidíva 44,6 27,8     Túlélés 39,2 49 Van (n=109)     Lokális recidíva 21,1 10,4     Túlélés 54,5 67,3 Az adatok a kanadai vizsgálatból származnak (Porter et al., Ann Surg 1998;227:157-67)

A leghasznosabb adatok valószínűleg abból a kanadai vizsgálatból származnak, amelyben 683 rectumcarcinomás beteget 52 sebész kezelt, akik közül öten colorectalis sebészeti szakképesítéssel rendelkeztek. Az öt sebész 109 műtétet (16%) végzett. A képzettségtől függetlenül 323 beavatkozást (47%) olyan sebészek végeztek, akik a vizsgálat ideje alatt egyenként 21-nél kevesebb reszekciót hajtottak végre. Többváltozós analízis eredményei szerint a lokális recidíva kockázata nagyobb volt azoknál a betegeknél, akiket colorectalis sebészetben nem képzett operatőr, vagy 21-nél kevesebb műtétszámmal rendelkező sebész operált. Hasonlóképpen, a betegségspecifikus túlélés kisebb volt azoknál a betegeknél, akiket ezen két sebészcsoport operált. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy mind a szakosodás, mind a műtétszám a kimenetel fontos független meghatározói lehetnek.

A sebészekre jelenleg fokozottan odafigyelnek, részben azért, mert azonnal hozzáférhető kimeneteli eredmények állnak rendelkezésre, részben pedig azért, mert jelentős különbségek vannak a kimenetelben a sebész személyétől függően. A probléma mindenestre bonyolult. A kis esetszám, az éves nyilvántartás, az esetek összetétele, a sebészi szándék, a stádiumbesorolás minősége, és a prognosztikai tényezők figyelembevételének hibái miatt helytelen következtetésekre juthatunk.

A zavaró tényezők figyelembevételével is megállapítható, hogy a sebészek egy része kevésbé kompetens, az általuk operált eseteknek rosszabb a kimenetele.

Az itt tárgyalt vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy egyes sebészek kollégáiknál kevésbé kompetensek, és ezen tényezők ronthatnak a túlélésen. Jelenleg komoly erőfeszítésekkel és jelentős anyagi támogatással végzett többcentrumos tanulmányokban vizsgálják az adjuváns kemoterápia és radioterápia hatékonyságát annak érdekében, hogy a vastagbélrákos betegek túlélése legalább kismértékben javuljon. Amennyiben a szakosodással javítani lehetne a műtéti eredményeken – és a bizonyítékok szerint ez lehetséges –, a túlélésre gyakorolt hatás nagyobb lenne, mint amit a jelenleg vizsgált adjuváns terápiás lehetőségek bármelyikével el lehetne érni.

Ajánlott irodalom Holm T, Johansson H, Cedermark B, Ekelund G, Rutqvist L.E. Influence of hospital and surgeon related factors and outcome after treatment of rectal cancer with or without pre-operative radiotherapy. Br J Surg 1997;87:657-63. McArdle CS, Hole D. Impact of variability among surgeons on post-operative morbidity and mortality and ultimate survival. BMJ 1991;302:1501-5. Parry JM, Collins S, Mathers J, Scott NA, Woodman CBJ. Influence of volume of work on the outcome of treatment for patients with colorectal cancer. Br J Surg 1998;86:475-81. Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW, Newman SC. Surgeon-related factors and outcome in rectal cancer. Ann Surg 1998;227:157-67.

Colin McArdle az edinburghi Royal Infirmary sebészeti klinikájának professzora.
Az ABC Könyvek: Colorectalis rák szerkesztői: D. J. Kerr, a University of Birmingham rákkutató intézetének professzora, Annie Young, a University of Birmingham Egészségtudományi karának tudományos munkatársa, és F. D. Richard Hobbs a University of Birmingham családorvosi tanszékének professzora. A sorozat e darabja 2000 végén jelent meg könyv formájában.

BMJ 2000;321:1121-3.