|
|
|
BMJ Magyar Kiadás 2001;2:101-2.
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK
Bizonyítékok a gyakorlatban: Kismedencei gyulladásos betegségek
Jonathan Ross
|
Háttér
Definíció: Kismedencei gyulladásos betegségen a női genitalis rendszer felső szakasza – petevezeték, ovarium – és az ezeket körülvevő struktúrák gyulladásos vagy fertőző betegségét értjük.
Incidencia és prevalencia: Pontos incidenciáját nem ismerjük, mert a klinikai kép alapján a betegség nem diagnosztizálható megbízhatóan (1–3). Az önálló diagnosztikai módszerek legjobbja a laparoszkópia, amellyel közvetlenül láthatóvá tehetőek a petevezetékek, csakhogy ez az invazív módszer nem alkalmazható rutinszerűen a gyakorlatban. Az Egyesült Államokban a nőgyógyászati osztályon fekvő betegek többségénél kismedencei gyulladás a felvétel oka, a kórházi zárójelentéseken a nőgyógyászati kiíró diagnózisok 49%-át ez teszi ki. A prevalencia valós értéke ennél minden bizonnyal nagyobb, mivel a betegség az esetek többségében tünetmentesen zajlik (1–4).
Etiológia – kockázati tényezők: A kismedencei gyulladás kockázati tényezői hasonlóak a szexuális úton terjedő betegségekéhez: fiatal életkor, rossz szociális körülmények, afro- vagy afro-karibi származás, alacsony szintű képzettség, új szexuális partner (2, 5, 6). Az esetek többségében a méh felől felszálló fertőzésről van szó. Az epithelium baktérium (főként Chlamydia trachomatis és Neisseria gonorrhoeae) által okozott sérülése képezi a lehetséges behatolási kaput az egyéb organizmusok számára. A genitalis rendszer felső szakaszáról vett izolátumokban általában sokféle kórokozó megtalálható, így Mycoplasma hominis és anaerobok is (7). A fertőzés felterjedését a kismedencébe befolyásolja a higiéné (a hüvelyöblítés gyakorisága) és a mechanikus fogamzásgátló módszerek alkalmazása is (8–11).
Prognózis: A kismedencei gyulladás morbiditása jelentős, az érintett nők jó 20%-a fogamzásképtelenné válik, 20%-uknál krónikus kismedencei fájdalom alakul ki, a fogamzás pedig 10%-uknál méhen kívüli terhességet eredményez (2). Az antibiotikus kezelést vizsgáló kontrollos tanulmányt nem találtunk. Kontrollt nem alkalmazó, megfigyeléses vizsgálatok eredményei szerint a klinikai jelek és tünetek a betegek nagy részénél kezelés nélkül is megszűnnek (12). Kiújuló epizódok esetén a tartós petevezeték-károsodás kockázata 4–6-szorosára növekszik (13).
Kezelési célok: A fájdalom és a rossz közérzet enyhítése; a mikrobiológiai gyógyulás elérése; a tartós petevezeték-károsodás kialakulásának megelőzése, az ezzel járó következmények (tartós kismedencei fájdalom, méhen kívüli terhesség, infertilitás) kiküszöbölése; a fertőzés továbbadásának megelőzése.
Az értékelés szempontjai: Az akut jelek és tünetek incidenciája és súlyossága; a belső nemi szervek mikrobiológiai gyógyulása, a krónikus kismedencei fájdalom, a méhen kívüli terhesség és a fogamzásképtelenség incidenciája; a fertőzés továbbadásának aránya.
Módszerek
A Clinical Evidence szokásos keresési módszerei, 2000 májusáig bezárólag (részletesen lásd legutóbb átvett közleményünkben: BMJ Magyar Kiadás, 2000. 3. szám, 169. oldal).
Kérdés: Kismedencei gyulladás gyanúja esetén kezdjünk empirikus kezelést, vagy várjuk meg a tenyésztés eredményét?
Lehetőség: Empirikus antibiotikus kezelés
Lényeg
A kismedencei gyulladásos betegség gyanúja esetén alkalmazott empirikus kezeléssel kapcsolatban nem találtunk sem mellette, sem ellene szóló bizonyítékokat.
Előnyök
Nem találtunk sem szisztematikus áttekintést, sem véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatot, amely az empirikus kezelést hasonlította volna össze a tenyésztés eredményét megváró kezeléssel.
Hátrányok
Nem találtunk megbízható bizonyítékokat az empirikus kezelés ártalmasságával kapcsolatban.
Megjegyzés
Mivel nincsenek olyan diagnosztikai kapaszkodóink, amelyekkel klinikailag meggyőződhetnénk a kismedencei gyulladásos betegség fennállásáról, gyakori, hogy empirikus kezelésbe fogunk (3). A klinikai kép alapján hozott diagnózis pozitív prediktív értéke a laparoszkópiához képest 65–90%-os (1–3). Az alsó genitalis traktusból vett minta tenyésztési eredményének negativitása nem zárja ki a kismedencei gyulladást (2), így ennek alapján nem dönthetünk a kezelésről.
Kérdés: Hogyan hasonlíthatjuk össze a különféle antibiotikum-kezelési protokollokat?
Lényeg
Egyetlen szisztematikus összefoglalót találtunk, amely szerint a parenteralisan kezdett, majd orálisan folytatott antibiotikus kezelés hatékony a kismedencei gyulladás akut tüneteinek és jeleinek elmulasztásában (lásd a táblázatot). A kezelés optimális időtartamára vonatkozóan nem találtunk megbízható bizonyítékot, ahogy az orális és a parenteralis alkalmazási módok különbségére sem.
|
Előnyök
Egyetlen szisztematikus áttekintést találtunk (1966 és 1992 közötti időszakot nézve), amelynek később (az 1992 és 1997 közötti időszakban keresve) megtaláltuk a felújítását is (14, 15). E kettő összesen 26 vizsgálat 16 antibiotikum-protokollját tekinti át kismedencei gyulladásos betegségben szenvedő 1925 nőre vonatkozóan. A feldolgozott vizsgálatok között vannak esetismertetések, az pedig nem derül ki a közzétett adatokból, hogy mekkora a véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok aránya. A bevonás feltétele volt a kismedencei gyulladás biztos (klinikai, laparoszkópos vagy endometriumbiopszia alapján felállított) diagnózisa, valamint a C. trachomatis és a N. gonorrhoeae kimutatása céljából végzett tenyésztés elvégzése. A szerzők az antibiotikum-kezelést hatékonynak találták a tünetek oldásában, a klinikai és a mikrobiológiai gyógyulást 90–100%-osnak írták le (lásd a táblázatot). A kezelés időtartama: Ezt nem vizsgálták, de a leggyakrabban 14 napos kúrát alkalmaztak. Orális vagy parenteralis kezelés: A betegek állapotának alakulását ebből a szempontból nem elemezték. A legtöbbször parenteralisan kezdték a kúrát, majd bizonyos ponton orálisra cserélték. Két véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatban (249, illetve 72 beteg) összehasonlították az orális ofloxacint a parenteralis cefoxitinnel és doxycyclinnel, de nem találtak szignifikáns különbséget az egyes csoportok között (a klinikai gyógyulás aránya 95% körüli volt minden csoportban) (16, 17).
Hátrányok
A kezelés lehetséges káros hatásainak elemzése nem szerepelt a két szisztematikus áttekintés céljai között (14, 15). A nemkívánatos hatásokkal foglalkozó két véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatban ritkán fordult elő, hogy a kezelést le kellett állítani (a doxycyclin-metronidazol csoportban 20-ból 2 főnél; a 20 fős perfloxacin-metronidazol és a 16 fős ciprofloxacin csoportban senkinél) (18, 19).
Megjegyzés
Kevés bizonyítékot találtunk a kismedencei gyulladásos betegség hosszú távú következményeit, a kezelés nemkívánatos hatásait, a betegség különböző súlyosságú eseteinek kezelési különbségeit, az esetleges etnikai különbségeket és a szexuális kontaktusok feltárásának jelentőségét illetően. A petevezeték elzáródása és a következményes infertilitás az állapot kezelés megkezdése előtti súlyosságától függ (20), a klinikai javulásból pedig nem következtethetünk közvetlenül a fogamzásképesség épségére (21, 22).
Érdekütközés: Nem volt.
Birmingham Specialist Community Health NHS Trust, Whittall Street Clinic, Birmingham B4 6DH BMJ 2001;322:658-9.
Közleményünket a BMJ Publishing Group által kiadott Clinical Evidence című kiadvány 4. kiadásából (azaz 3. felújításából) vettük át. A kompendiumot hathavonta újítják fel és bővítik (bemutatását részletesen lásd BMJ Magyar Kiadás, 1998. 5. szám, 266. oldal).
Részletek – angol nyelven – az internetes honlapon:
Jonathan Ross, consultant in genitourinary medicine
j.d.c.ross@bham.ac.uk
www.clinicalevidence.org
Az angol nyelvű kiadvány megrendelhető kiadónknál, ügyintéző Hulley Orsolya, telefon: 316-4556, 316-4598.