|
|
|
|
BMJ Magyar Kiadás 2001;2:93-6.
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK
A gastrooesophagealis refluxbetegség kezelése a családorvosi gyakorlatban
John Dent, Roger Jones, Peter Kahrilas, Nicholas J. Talley
Bevezetés
A gastrooesophagealis refluxbetegség potenciálisan súlyos állapot, amely nagymértékben ronthatja a beteg életminőségét, és magában hordozza az oesophagitis és szövődményeinek kockázatát (1). Gyakori kórkép, amelynek az egészségügyi finanszírozásra rótt terhe sem elhanyagolható. A legtöbb beteget a családorvosok kezelik, de a hatékony ellátás biztosítása nem könnyű feladat. A kezelés európai (2, 3), egyesült államokbeli (4) és kanadai (5) irányelvei több ponton is eltérnek egymástól.
|
Módszerek
A belgiumi Genvalban 1999-ben tartott nemzetközi multidiszciplináris ülésen a gastrooesophagealis refluxbetegséggel foglalkozó szakirodalmat, ezen belül több összefoglaló közleményt (6–8) is elemeztek a klinikai tapasztalatok tükrében (9). A résztvevők a bizonyítékok megalapozottsága és erőssége szerint szavaztak a betegség kezelésére vonatkozó álláspontokra. Ebben a közleményben összegeztük a genvali konferencián elfogadott következtetéseket, és bemutatjuk a gastrooesophagealis refluxbetegség családorvosi gyakorlatban folytatott kezelésének legfrissebb elveit. Átnéztük továbbá azokat az ülés előtt és után megjelent, a témával kapcsolatos közleményeket is, amelyeket a Medline és Embase adatbázisokban találtunk 1997 és 2000 márciusa között; a keresés során a gastrooesophagealis reflux kifejezést a gyógyszeres kezeléshez, a műtéthez, a költséghatékonysághoz és az életminőséghez kapcsolódó kulcsszavakkal kombináltuk.
A gastrooesophagealis reflux definíciója
Senkinél nem tekinthetünk el a gastrooesophagealis refluxbetegség diagnosztizálásától, akinél fennáll a gastrooesophagealis reflux szövődményeinek kockázata, vagy akinek állapotát jelentős mértékben károsíthatják a reflux tünetei (7, 9). Endoszkópiával a legtöbb betegnél nem lehet elváltozást kimutatni, így elsősorban a tünetekből indulhatunk ki. A gastrooesophagealis refluxbetegség legfőbb tünete a gyomorégés – a beteg életminősége ennek gyakoriságától és erősségétől függően romlik (9), viszont függetlenül attól, hogy fennáll-e oesophagitis és ha igen, mennyire súlyos. A tünetek ugyanúgy befolyásolják az életminőséget, mint más betegségek, például az ischaemiás szívbetegség esetében (10). Egy 1998-as, nagy esetszámú vizsgálatban az SF-36 típusú kérdőív segítségével kimutatták a gastrooesophagealis refluxbetegség életminőségre gyakorolt negatív hatásait, különösképpen a fájdalom, a pszichés állapot és a társadalmi szerep teljesítése tekintetében (11). A tüneteket többnyire az okozza, hogy a nyelőcső nyálkahártyája sav és pepszin hatásának van kitéve, és egyes betegek nyálkahártyája érzékenyebb, mint másoké.
Mennyire megbízható a diagnózis, ha a panaszok alapján állítjuk fel, és mit tehetünk a nagyobb biztonság érdekében?
A gastrooesophagealis refluxbetegséget még mindig gyakran diagnosztizálják tévesen dyspepsiaként, pedig két külön kórképről van szó, amelyeket különbözőképpen kell kezelni. A II. Római munkacsoport meghatározása szerint a dyspepsia az epigastriumban összpontosuló fájdalom vagy diszkomfortérzés (12). Ez a meghatározás nem szól a gyomorégésről, a gastrooesophagealis refluxbetegség legjellemzőbb tünetéről. A beteg panaszainak és anamnézisének gondos elemzése alapvetően fontos a diagnózis felállításához és ezt követően a gastrooesophagealis refluxbetegség kezeléséhez. A veszélyt jelző tünetek (lásd az endoszkópos vizsgálatról szóló keretben) felismerése fontos annak eldöntésében, hogy a beteget kórházba kell-e utalni.
A gastrooesophagealis refluxbetegség diagnózisát általában a hetente legalább kétszer fellépő gyomorégés alapján állapítjuk meg, a ritkábban jelentkező panaszok azonban nem zárják ki a betegséget (9, 13). Még senki nem fogalmazta meg, mi lehetne a viszonyítási alap (standard), amihez azok gyomorégése lenne mérhető, akiknek nincs oesophagitise (7, 9). Mindenesetre, ha körültekintően megbizonyosodtunk arról, hogy amit a beteg panaszol, az valóban gyomorégés, kicsi a valószínűsége annak, hogy ezt nem a gastrooesophagealis refluxbetegség okozza. Közvetett bizonyítékok sora és a klinikai tapasztalat is azt mutatja, hogy azok 75%-ának, akiknek a gyomorégés az egyetlen vagy a legfőbb panasza, gastrooesophagealis refluxbetegsége van (9). Amikor a panaszok felől érdeklődünk, fontos, hogy a gyomorégést pontosan meghatározzuk. Ha például a gyomorégést úgy írjuk le, mint „a gyomortájról vagy a mellkas alsó részéből a nyakba sugárzó égő érzés”, az adatok szerint több gastrooesophagealis refluxbetegségben szenvedő beteget lehet azonosítani, mint ha csak a „gyomorégés” kifejezést használjuk (9, 11). A diagnózis pontosságát javíthatjuk valamilyen strukturált diagnosztikai kérdőív alkalmazásával, vagy gyógyszeres kezelés segítségével – ez utóbbira nemsokára visszatérünk.
Mikor kérjünk endoszkópos vizsgálatot?
A gastrooesophagealis refluxbetegségben szenvedők kevesebb mint felénél sikerül endoszkóppal a diagnózis felállítását segítő elváltozást kimutatni, ezért e módszer szerepe korlátozott ezen a téren. A betegek egy részénél ennek ellenére hasznos az endoszkópia a diagnózis tisztázásában, a betegség súlyosságának megítélésében, az oesophagitis szövődményeinek felismerésében és a legjobb terápia meghatározásában (lásd a keretben). Nem született még konszenzus a vizsgálat pontos szerepéről és legjobb időzítéséről (15, 16). Az endoszkópos vizsgálat felhasználása a helyi költségektől, a hozzáférhetőségtől függ, és attól is, hogy hol tart a kezelés. A betegek nagy részét – legalábbis kezdetben – empirikusan kell kezelni.
Ellentmondásos és nehéz kérdés, hogy keressük-e a Barrett-oesophagus jeleit vagy sem, és milyen kezeléshez folyamodjunk, ha már kimutattuk (17). Ha fennáll, nagyobb a nyelőcső-adenocarcinoma kockázata, de a követés megítélésének szempontjai nagyon szerteágazóak. Barrett-oesophagus esetén javasolt az endoszkópos követés. A családorvos tevékenységét e tekintetben a gasztroenterológus véleményének kell vezérelnie (17). Ennek gyakorlatához létezik részletes irányelv (18).
|
A korai endoszkópos vizsgálat indikációi Veszélyt jelző tünetek (például dysphagia, fogyás, vérzés, hasi képlet). Az endoszkópos vizsgálat ezen kívül indokolt lehet: |
Az endoszkópos vizsgálat leletét szabványszerű szóhasználattal kell megfogalmazni, úgy, hogy az érthető és egyértelmű legyen. A leletben ki kell térni a vizsgálat eredményének terápiás vonatkozásaira, és
– különösképpen – a leletezőnek szkeptikusnak kell lennie az endoszkóppal észlelt minimális elváltozások (erythema, oedema, sérülékenység) diagnosztikai validitását illetően. Az oesophagitis endoszkópos értékelésére és a lelet elkészítésére a Los Angeles-i osztályozást ajánljuk (9, 19, 20). Az endoszkópos vizsgálat eredményének elemzésekor a kezelés esetleges hatásait sem szabad figyelmen kívül hagynunk. Súlyos oesophagitis hiányában az endoszkópos vizsgálat ismétlése ritkán indokolt. A nyelőcső-pH monitorozását azokra az esetekre kell tartogatni, akiknél az endoszkópos vizsgálat és a savszekréció-gátló kúra után a diagnózis még mindig kétséges.
A különböző gyógyszerek hatékonysága
A gastrooesophagealis refluxbetegség kezelésében alkalmazott módszerek hatékonyságát véletlen besorolásos klinikai vizsgálatokkal kellőképpen körüljárták (a hatékony kezelési formákat lásd a keretben) (9), bár a felezett dózisú protonpumpagátlókkal kapcsolatos adatok szerint ez a forma a tartós, szakaszos kezelésben, és nem kezdeti terápiaként ajánlott (9, 21, 22). A relatív hatékonyságot nem befolyásolja az endoszkóppal kimutatott oesophagitis, sem az, hogy a kezelés rövid vagy hosszú távú. A H2-receptor-antagonisták és a protonpumpa-gátlók biztonságossága és tolerálhatósága nagyon jól ismert (23).
A cisaprid hatékonysága hasonló a standard dózisú H2-receptor-antagonisták effektivitásához, de alulmarad az omeprazol standard dózisával szemben (24). H2-receptor-antagonistával kombinálva hatékonyabb, mint a két szer bármelyike egymagában (25), de cardialis mellékhatásainak kockázata miatt a cisaprid ma már kimaradt a refluxbetegség általános kezeléséből.
|
A gyógyszeres terápiák hatékonysági sorrendje (kezdve a leghatékonyabbal) (9) Protonpumpagátló nagy dózisban. |
Hogyan indíthatjuk a kezelést?
A panaszok okának elmagyarázása és a beteg megnyugtatása (például a ráktól vagy a szívbetegségtől való félelem eloszlatása) fontos lépés a kezelés kezdetén. A családorvosnak nem szabad megfeledkeznie a beteg életmódjában bekövetkezett változásokról, és az öngyógyításról (például az antacidák használatáról) sem, mert ezzel a beteg már jó ideje élhet. Az életmód bizonyos változtatásaival elérhető a refluxbetegség bizonyos javulása. A tüneteket provokáló ételek és italok kerülése segíthet, igaz, ettől a nyelőcsőgyulladás még általában nem gyógyul meg (9). A dohányzás abbahagyása és a fogyás kedvez a beteg általános egészségi állapotának, de alig, vagy egyáltalán nem befolyásolja a refluxbetegséget.
A gastrooesophagealis refluxbetegség kezelését kétféleképpen kezdhetjük. Alkalmazhatjuk mindjárt a leghatékonyabb protokollt, a gyógyszer adagját fokozatosan csökkentve, vagy indíthatunk a minimális beavatkozással, később fokozatosan növelve az adagot. Mindkét módszer mellett szólnak érvek (lásd a keretben). Amennyiben nagy adagokkal kezdünk, a tetemesebb kezdeti költségeket a tünetmentesség gyors elérése ellensúlyozza, ami jelentős mértékben kedvez a betegnek, és csökken az orvos ismételt látogatásának igénye. Véleményünk szerint ajánlatos a leghatékonyabb protokollal kezdeni (9), ami jelenleg egy protonpumpagátló standard dózisát jelenti. Az empirikus terápiának is ez a legkedveltebb módja.
Bár az empirikus kezeléssel megbizonyosodhatunk róla, helytálló volt-e a feltételezett diagnózis, végezhetünk akár formális terápiás vizsgálatot is (9), ami abból áll, hogy a protonpumpagátlót a standard adagnál nagyobb dózisban adjuk 1-2 hétig. Ennek a próbának a szenzitivitása és specificitása gastrooesophagealis refluxbetegségben körülbelül a nyelőcső-pH monitorozásával egyenértékű.
Az első kúra után érdemes egy ideig abbahagyni a terápiát, mivel a betegek egy részének nem lesz szüksége további kezelésre, legalábbis néhány hónapig (26). Ha a tünetek azonnal kiújulnak, hosszabb távú kezelésre van szükség.
A Helicobacter pylori eradikációjával a nyelőcsőgyulladás nem gyógyul meg, és a gastrooesophagealis reflux relapsusait sem lehet megelőzni (9). Mindenesetre a betegek egy részénél valószínűleg komplex kölcsönhatásban áll egymással a savszekréció, a H. pylori eradikációja és a nyelőcsőt érő savhatás.
A tartós kezelés stratégiái
A gastrooesophagealis refluxbetegségben szenvedő betegek többségének tartós kezelésre van szüksége (27, 28). Ennek vezérelve az, hogy fokozatosan csökkentsük a gyógyszereket addig, amíg a kezelés olcsóbb lesz, ugyanakkor hatékonyan enyhíti a tüneteket; ennek menetét a fentiekben írtuk le (9). A módszer alapját a költségek minimalizálása képezi, bár a relatív gyógyszerköltség családorvosi körzetenként változik, ráadásul a hatékonyság csökkenése nem mindig jár együtt a kiadások csökkenésével. A megfelelő kezelési szint megtalálása a betegek egy részénél hosszú időt vesz igénybe.
Gyógyszeres kezelés nélküli periódus után panaszokkal visszatérő betegek esetében a kezelést a már bevált protokoll szerint kell újrakezdeni, fokozatosan csökkentve a gyógyszeradagot. Azoknál a betegeknél, akik csak időszakosan, rövid ideig igényelnek szekréciógátló kezelést, hatékonyabb lehet protonpumpagátlót teljes dózisban alkalmazni ahelyett, hogy protonpumpagátló felezett dózisáról, vagy H2-receptor-antagonista standard adagjáról indulva a dózis fokozatos növelésével találjuk meg a megfelelő szintet (26).
A kezelési költségeket tovább csökkenthetjük, ha a lehető legritkábban végeztetünk endoszkópos vizsgálatot. A gyógyszeradag csökkentésének sikerességét a tünetek alapján is megítélhetjük. Ha a beteg panaszai jól uralhatók, a családorvos megnyugodhat afelől, hogy a nyelőcsőgyulladás nagy valószínűséggel meggyógyult (9), és nincs szükség endoszkópos vizsgálatra. A beteg jó állapota és elégedettsége is arra sarkall, hogy ne végeztessünk fölöslegesen endoszkópos vizsgálatokat.
|
A kisebb, illetve a kicsitől a nagyobb adagok felé haladó terápiás módszerek előnyei és hátrányai
|
Csak azoknál a betegeknél nem kell csökkenteni a gyógyszeradagot, akik nyelőcsőgyulladása (Los Angeles-i besorolás szerint C és D súlyosságú) súlyos. Ezeknél a betegeknél a standard dózisú protonpumpagátlókon kívül más gyógyszerekkel aligha előzhető meg az oesophagitis kiújulása és a szűkületek kialakulása (9). Endoszkópiára nincs minden esetben szükség, mivel elég azt feltételezni, hogy a panaszmentes betegeknél a nyelőcsőgyulladás gyógyul. Akiknek tüneteit nem sikerül kellő mértékben visszaszorítani, azokat endoszkópos vizsgálatra kell küldeni.
Az antirefluxműtét jó lehetőség a betegek egy részénél, mivel megszüntethető vele az e nélkül soha abba nem hagyható gyógyszeres kezelés. A műtétet nem csak azoknak ajánlhatjuk, akiknél a gyógyszeres kezelés eredménytelen volt. Ötéves követési idő alatt a nyitott antirefluxműtét és a tartós protonpumpagátló kezelés egyformán hatékonynak bizonyult (29). Figyelembe kell venni, hogy a beteg a konzervatív kezelést vagy a műtétet szeretné inkább. A protonpumpagátlók hosszú távú alkalmazásáról szóló adatok szerint ez a módszer biztonságosabb, mint az antirefluxműtét, aminek alacsony, de valószínűleg elkerülhetetlen mortalitása (0,2%) és jelentősebb morbiditása van. A 10 éve bevezetett laparoszkópos műtét kiszorította a hagyományos műtétet, ám ehhez a sebészeknek speciális képességeket kell kifejleszteniük és fenntartaniuk, hogy tartósan jó eredményeket érhessenek el (30).
Köszönetünket fejezzük ki Tim Robinsonnak a közlemény első vázlatának kidolgozásában nyújtott segítségéért.
Támogatás: A kézirat elkészítéséhez az AstraZeneca biztosított támogatást.
Érdekütközés: R. Jones kongresszusi részvételeit, előadásait és konzultációit a Wyeth, a GlaxoWellcome és az AstraZeneca támogatta. J. Dent klinikai vizsgálatok kivitelezéséért, előadásokért, továbbképzési tevékenységek szervezéséért az AstraZeneca, a Lederle, és a Janssen Pharmaceuticals cégek támogatásában részesült. Alapkutatási laboratóriuma együttműködési kutatási programban áll az AstraZeneca céggel, és az itt végzett munkájáért részleges támogatásban részesült. N. J. Talley az AstraZeneca, a Janssen, és a TAP cégek konzulense volt, és kutatási támogatásban részesül a Lederle Australia, valamint a Pharmacia & Upjohn Australia cégektől. P. Kahrilas az AstraZeneca, a TAP, a Janssen Pharmaceuticals, a Wyeth-Ayerst Pharmaceuticals cégektől kapott támogatást lektorálási és továbbképzési programok kivitelezéséért az refluxbetegség témában.
Department of Gastroenterology, Hepatology, and General Medicine, Royal Adelaide Hospital, Adelaide, SA 5000, Australia Department of General Practice and Primary Care, Guy’s, King’s, and St. Thomas’ School of Medicine, London SE11 6SP Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Northwestern University Medical School, Chicago, IL 60611-3008, USA Department of Medicine, University of Sydney, Nepean Hospital, Penrith, PO Box 63, NSW 2751, Australia Correspondence to: BMJ 2001;322:344-7.
John Dent, professor of medicine
Roger Jones, professor of general practice
Peter Kahrilas, professor of medicine
Nicholas J. Talley, professor of medicine
R. Jones
roger.jones@kcl.ac.uk