BMJ Magyar Kiadás 2000;6:337-42.

EREDETI KÖZLEMÉNYEK

A nők álláspontja a mammográfia álpozitív eredményével és az in situ ductuscarcinoma kimutatásával kapcsolatban: keresztmetszeti felmérés az Egyesült Államokban

Lisa M. Schwartz, Steven Woloshin, Harold C. Sox, Baruch Fischhoff, H. Gilbert Welch

Összefoglalás

Célkitűzés: Megállapítani, hogy mammográfiás szűrővizsgálatot követően a nők hogyan vélekednek, mit tudnak az álpozitív mammográfiás eredményekről és az in situ ductuscarcinoma kimutatásáról.
Módszer: Keresztmetszeti vizsgálat.
A vizsgálat helyszíne: Amerikai Egyesült Államok.
A vizsgálat alanyai: 479 nő (életkoruk 18–97 év között), akiknek kórelőzményében emlőrák nem szerepelt.
Az értékelés fő szempontjai: Az álpozitív eredményekkel és az in situ ductuscarcinoma kimutatásával kapcsolatos álláspont és ismeretek a mammográfiás szűrővizsgálat után.
Eredmények: A nők tudták, hogy előfordulnak álpozitív eredmények. Becslésük szerint 10 éven át tartó, évenkénti szűrés esetén az álpozitív eredmények aránya (medián) 20% (25-ös percentilis 10%, 75-ös percentilis 45%). A nők nagy megértéssel vették tudomásul, hogy álpozitív eredmények is léteznek: 63%-uk úgy vélte, hogy elfogadható, ha egy megmentett életre számítva 500 vagy annál több álpozitív eredmény fordul elő, és 37%-uk 10 000 vagy annál több ilyen téves eredményt is indokoltnak tartott. Ugyanilyen nagy megértést tanúsítottak azok a nők, akiknek már volt álpozitív eredménye (n=76): 39% elfogadhatónak tartana 10 000 vagy még több álpozitív leletet. A nők 62%-át nem befolyásolta, hogy vannak álpozitív eredmények, amikor arról döntött, hogy részt vesz a mammográfiás szűrővizsgálatban. A nőknek csak 8%-a gondolta azt, hogy a mammográfia ártalmas lehet a nem emlőrákos nők számára és 94% kételkedett abban, hogy lehet az emlőráknak olyan formája, amely nem növekszik. Kevesen hallottak az in situ ductuscarcinomáról, arról a rákról, amely előfordul, hogy nem növekszik. Miután azonban erről tájékoztatást kaptak, a nők 60%-a számolna azzal, hogy az ilyen elváltozást kimutathatja a szűrővizsgálat, amikor dönt a részvételről.
Következtetések: A nők tudják, hogy vannak álpozitív eredmények, és úgy látszik, hogy a mammográfiás szűrés elfogadható velejárójának tartják. Ezzel szemben, a legtöbb nő nem tudott arról, hogy a szűrés kideríthet olyan rákokat, amelyek esetleg sohasem növekszenek; de úgy vélik, hogy ezt lényeges volna tudni. A tájékoztatásnak talán kevésbé kell az álpozitív eredményekre összpontosulnia, inkább az in situ ductuscarcinoma kevésbé jól ismert lefolyásának kell hangsúlyt kapnia.

Bevezetés

A mammográfiás szűrővizsgálatot hathatósan támogatják az Egyesült Államokban. A megelőzés kérdéseivel foglalkozó kormányzati szervezet (Preventive Health Services Task Force) kivételével a szakmai társaságok azt javasolják, hogy a nők 40 éves koruktól kezdve évente vagy kétévente vegyenek részt szűrővizsgálaton (1–3). A mammográfia fontosságát a kórházak, a biztosítási programok és az emlőbetegeket gondozó központok egyaránt hirdetik. A minőség javítását célzó erőfeszítések rendszerint arra irányulnak, hogy nagyobb legyen a kiszűrt emlőrákok aránya, és az egészségügyi tervezéskor az ellátást minősítő beszámolókban ezeket az arányokat emelik ki. Jóllehet sok vita folyt a mammográfia esetleges hasznosságáról, sokkal kevesebb szó esett az esetleges ártalmáról.

Leginkább az álpozitivitás okozta ártalom keltett figyelmet. A mammográfiás lelet gyakran álpozitív. Egy 60 éves nőnek, akit 10 év óta évenként szűrtek, 50% esélye van, hogy legalább egyszer álpozitív eredményt kapjon, ami miatt újabb vizsgálatra kerül sor, és 20% az esélye, hogy álpozitivitás miatt biopsziát végeznek nála (4). Következésképpen, sokan aggasztónak tartják az álpozitivitással járó testi, lelki és anyagi kihatásokat (4–10). A szűrővizsgálatokat végző szakemberek közül többen arra a következtetésre jutottak, hogy a nők számára előnyös volna, ha felvilágosítást kapnának az álpozitív eredményekről, amikor megfelelő tájékoztatás után arról kell dönteniük, hogy vállalkoznak-e a szűrésre, vagy folytatják-e a részvételt a szűrővizsgálatokban (2, 11–13).

Eddig kevés figyelmet szenteltek a mind gyakrabban kimutatott in situ ductuscarcinomának, amely a szűrésnek nehezen meghatározható, mégis lehetséges ártalmát jelentheti (14). Bár az in situ ductuscarcinoma klinikai lefolyása kevéssé tisztázott, a legtöbb elváltozás nem növekszik (14, 17). Így egyre több az olyan nő, akit nyugtalanít, hogy rákja van, holott az elváltozása sohasem járt volna klinikai tünetekkel; közülük a legtöbb invazív kezelésben részesül, amelyről nem tudni, mennyire válik hasznára (például a mastectomia, a lumpectomia sugárkezeléssel kiegészítve) (14).

Nem tudjuk, hogy amikor a nőknek szűrővizsgálatot javasolnak, tájékoztatják-e őket, és ha igen, miképpen, az álpozitivásról és az in situ ductuscarcinomáról. Annak érdekében, hogy megállapíthassuk, mit tudnak a nők erről, országos felmérést végeztünk az Egyesült Államokban a nők körében, a populációt úgy választva, hogy igen gyakori legyen körükben a mammográfia – a 40 éves vagy idősebb nők több mint 85%-ánál legalább egyszer történt mammográfiás szűrővizsgálat (18). Azt akartuk kideríteni, hogy tudnak-e a nők az álpozitivitásról, úgy gondolják-e, hogy ez velük is előfordulhat; nem azért tartják-e elfogadhatónak az álpozitivitást, mert irreálisan hasznosnak vélik a mammográfiát; tudnak-e az in situ ductuscarcinomáról, s ha nem, szeretnének-e tájékozódni róla.

A vizsgálat alanyai és módszerei

Tervezés

Találomra választottunk ki nőket a National Decision Systems (Atlanta, GA) által telefonkönyvek és közigazgatási irattári anyagok (például gépjármű-vezetői engedélyek iránti kérelmek, választói névjegyzék, ingatlanvásárlás) alapján összeállított listából. A mintába csak olyan nőket vettünk be, akiknek a háztartásában volt telefon (az Egyesült Államokban a nők 80%-a). Rétegezett véletlen besorolásos mintavételt alkalmaztunk, hogy a szűrővizsgálati korban lévő nők nagyobb számban szerepeljenek. A nők kiválasztásakor a következő szempontokat vettük figyelembe: az életkort (18–39 éves: 200 nő; 40–49 éves: 250 nő, 50–69 éves: 250 nő; 70 éves vagy idősebb: 100 nő), a becsült jövedelmet (a jövedelem az 1992-es évi, négytagú családra számított létminimum kétszeresénél több vagy kevesebb volt) (19), végül a lakókörzetet.

1997 augusztusától októberéig 800 nőnek küldtünk kérdőívet (ösztönzésül 2 dollárt mellékelve). Postai kérdőíves felmérést választottunk és vizuális analóg skálát alkalmaztunk. Azoknak, akik nem válaszoltak, két hét elteltével emlékeztető levelet küldtünk, négy hét múlva elküldtünk egy második kérdőívet, s akik még ekkor sem válaszoltak, azokat hat hét múltán megpróbáltuk telefonon elérni.

A kiválasztott 800 személyből 33 alkalmatlan volt (21 meghalt, 12 férfi volt), így 767 lehetséges válaszadó maradt. Ezek közül 55 nő lakcíme téves volt, ketten nem beszéltek angolul és 207-en nem küldték vissza a kérdőívet. A 767 nő közül összesen 503 (65,6%) küldött vissza kitöltött kérdőívet. Annak a 479 válaszolónak az anyagát dolgoztuk fel, akiknek a kórelőzményében nem szerepelt emlőrák.

Felmérés

Egy nagyobb projekt kapcsán, amely a nők mammográfiával kapcsolatos álláspontjával foglalkozott, 13 oldalas kérdőívet szerkesztettünk. Az előzetes vizsgálatot egykori katonanők körében végeztük el Vermontban, a White River Junction székhelyű Veterans Administration Medical Centerben.

Vizuális analóg skála

A nőktől azt kértük, hogy becsüljék meg a mammográfia szenzitivitását és az álpozitivitási arányt egy validált, vizuális analóg skálán (20). Hogy a válaszadókat megismertessük a skálával, két gyakorló kérdést iktattunk be olyan eseményekkel kapcsolatban, melyeknek szélsőséges a valószínűsége. Összességében a válaszolók 94%-a a skála helyes végét választotta mindegyik eseményre vonatkozóan: 1-hez közel, ha az volt a kérdés, hogy mekkora a valószínűsége, hogy megáll valaki a piros lámpánál; és 0-hoz közel, ha a kérdés úgy szólt, hogy mekkora a valószínűsége, hogy valakit eltalál egy meteorit.

Megkértük a nőket arra is, hogy hasonlítsák össze a mammográfia hasznosságát egyéb olyan betegségmegelőző tevékenységekkel, melyek egy 60 éves nő élettartamát meghosszabbíthatják (1. ábra). Azt kértük, hogy jelöljék meg mindegyik prevenciós stratégia helyét egy vízszintes skálán, amelynek egyik vége azt jelzi, hogy „sokkal kisebb a haszna”, másik vége pedig, hogy „sokkal nagyobb a haszna”, mint a 10 éven át folytatott, évenkénti mammográfiának A skála középső pontja azt mutatja, hogy „ugyanannyi a haszna”. Megmértük minden egyes nő bejelölésének a „sokkal kisebb a haszna” jeltől való távolságát és kiszámítottuk a mediánt.

1. ábra. A nők által felállított rangsor arról, hogy az egészségvédő stratégiák és a 10 éves mammográfiás program mennyire hasznosak a 60 éves nő élettartamának meghosszabbításában. A nyilak az egyes stratégiák besorolásának mediánját jelzik

Elemzés

Miután rétegezett, véletlen besorolásos mintavételt alkalmaztunk, a mintákat számítás alapján súlyoztuk, hogy a válogatás valószínűségét igazoljuk, és kiegyenlítsük a kisebb válaszadási különbségeket a minta rétegei között. A mintabeli megoszlást hozzáigazítottuk az Egyesült Államok1990-es népszámlálásának adatain (19, 21) alapuló, populációbeli megoszláshoz, így kiegyenlített súlyozást értünk el (22). Mivel a nyers eredmények és a súlyozott eredmények majdnem azonosak voltak, az egyszerűség kedvéért a nyers adatokat közöljük. A mintánk nagyságát tekintve, az eredmények hibahatárát 4-6%-ra becsüljük mindkét irányban (23). Minden elemzést a STATA szoftverrel (College Station, TX) végeztük.

Eredmények

A minta jellemzői

Az 1. táblázat mutatja a nők jellemzőit. A válaszadók 50 államból és Columbia választókerületéből származtak. A legtöbb nőnek volt legalább egy mammogramja: a 40 évnél fiatalabbak 35%-ának, a 40-es éveikben lévők 87%-ának, az 50–69 évesek 93%-ának és a 70 éves vagy idősebbek 87%-ának (3). Hasonló nagy volt azoknak az aránya, akik tervbe vették, hogy a következő két éven belül elmennek mammográfiás vizsgálatra.

1. táblázat. A minta jellemzői, az Egyesült Államok 1990. évi népszámlálásában szereplő 18 éves vagy idősebb nők adataival összehasonlítva. Ha másképpen nem jelöljük, az értékek százalékot jelentenek.

Jellemzők Páciensek (n=479) 1990-es népszámlálás (%) Életkor (évek)     18–39 120 (25) 46     40–49 153 (32) 16     50–69 158 (33) 24     >70 48 (10) 14 Etnikai eredet     Fehér bőrű 431 (90) 78     Afroamerikai 19 (4) 11     Hispániai 10 (2) 7     Egyéb 19 (4) 4 A háztartás jövedelme (USD)     <10 000 24 (5) 13     10 000–24 999 86 (18) 24     25 000–49 999 158 (33) 33     50 000–99 999 163 (34) 22     >=100 000 48 (10) 8 Képzettség     Középiskolánál alacsonyabb 29 (6) 25     Középiskolai végzettség 268 (56) 53     Főiskolai végzettség 139 (29) 17     Egyetemi végzettség 43 (9) 5 Lakóhely     Északkelet 67 (14) 21     Középnyugat 115 (24) 24     Dél 153 (32) 35     Nyugat 144 (30) 20 A 95%-os megbízhatósági tartomány 4% és 6% között volt mindkét irányban, valamennyi százalékérték esetén

Mit tartanak ártalmasnak?

Összesen 441 nő (92,0%) vélekedett úgy, hogy a mammográfia nem ártalmas azok számára, akiknek nincs emlőrákja (2. táblázat). A 40 nő közül, aki azt gondolta, hogy káros lehet, 30 válaszolt, mikor megkértük, hogy adjon a válaszára magyarázatot. A leggyakoribb válaszok a következők: káros a sugárártalom miatt (16 fő), stresszt vagy szorongást kelt (4 fő), és káros az álpozitivitás lehetősége miatt (3 fő).

2. táblázat. A nők véleménye a szűrés hasznosságáról és ártalmairól

Páciensek száma (%) Ártalmasság Egyetért-e azzal, hogy „ha egy mammográfiás szűrésben részt vevő nőről kiderül, hogy nincs emlőrákja, ártalmasak lehetnek számára a mammográfiák”? 38 (8) Álpozitivitás „Képzeljen el egy tipikus, egészséges 60 éves nőt. Tegyük fel, hogy semmi mást nem tud róla. A következő 10 évben évente készül nála mammográfia, s nincs emlőrákja. Mi a valószínűsége, hogy ok nélküli riadalmat kelt benne az egyik mammogram lelete, amely szerint rákos, pedig nem az?” Medián 20/100, 25-ös percentilis=10% 75-ös percentilis=48% „Az, hogy lehetnek hamis eredmények, befolyásolja-e az ön döntését a mammográfiás vizsgálatban való részvételt illetően?”* 182 (38) Nem növekvő rák Egyetért-e azzal, hogy „az emlőráknak vannak olyan fajtái, amelyek annyira lassan nőnek, hogy még kezelés nélkül sem befolyásolják a nő egészségét”? 34 (7) Az in situ ductuscarcinoma (DCIS) ismertetése†: „Hallott-e már ezelőtt a DCIS-ről?”* 29 (6) A DCIS-ről szerzett információ befolyásolja-e döntését a mammográfiás vizsgálatban való részvételt illetően?* 287 (60) Hasznosság Egyetért-e azzal, hogy „ha egy mammográfiás szűrésben részt vevő nőről kiderül, hogy emlőrákja van, javára szolgáltak a mammográfiák”? 450 (94) A mammográfia szenzitivitása „Képzeljen el egy tipikus, egészséges 60 éves nőt. Tegyük fel, hogy semmi mást nem tud róla. Ha emlőrákja van, de nincsenek tünetei, mi az esélye, hogy a mammográfia kimutatja a rákot?” Medián 73/100, 25-ös percentilis=50% 75-ös percentilis=86% A hasznosság mértéke „Azonos körülmények között, ha ennek a 60 éves nőnek 10 éven át évente készülne mammogramja, akkor...” Nagyobb, vagy ugyanakkora a valószínűsége, hogy emlőrákban hal meg 34 (7) Kisebb a valószínűsége, hogy emlőrákban hal meg:     Egyötöddel vagy egytizeddel 62 (13)     Egyharmadával 120 (25)     Felével 263 (55)     Nullára csökken 0 (0) A 95%-os megbízhatósági tartomány 4% és 6% között volt mindkét irányban, valamennyi százalékérték esetén. Az „Egyetért-e” kezdetű kérdések értékeléséhez ötpontos Likert-skálát alkalmaztunk (határozottan egyetértőtől a határozottan nem egyetértőig); egyetértőnek minősítettük, aki azt válaszolta, hogy „nagyon egyetértek” vagy „egyetértek”. * Az „igen” választ adó nők százalékban. † A nőknek rövid tájékoztatást adtak arról, hogy az in situ ductuscarcinoma olyan elváltozás, amely nem mindig növekszik invazív rákká.

Álpozitív eredmények

A nőknek összesen 99%-a gondolta, hogy álpozitív eredmények is előfordulnak a 60 éves korban kezdett, tíz éven át folytatott, évenkénti mammográfiás szűrés során. Becslésük szerint, az ilyen programban az álpozitivitás aránya 20% (medián). Ez a becslés összhangban van egy nemrég megjelent közléssel, mely szerint a 60 éves nők esetében 10 év alatt 47% a valószínűsége az álpozitív leletnek, ami miatt kontrollvizsgálat történik, és 19% a valószínűsége olyan álpozitív mammogramnak, ami miatt biopsziát végeznek.

Az álpozitivitás fontosságának értékelésére azt kérdeztük a válaszolóktól, hogy számításba vennék-e az ilyen eredményeket, mikor elhatározzák, hogy mammográfiás vizsgálatra mennek; csak 38% válaszolt igenlően. Amikor azt kérdeztük, hogy hány álpozitív vizsgálati eredményt tartanak elfogadhatónak egy megmentett élethez viszonyítva, a nők nagyon megértőnek bizonyultak: 63%-uk elfogadna 500 vagy annál is több álpozitív leletet, 37%-uk pedig tízezret, vagy még többet is (2. ábra). Egy megmentett élethez viszonyítva az álpozitív mammogramok tényleges száma a legjobb becslések szerint valahol 30 és 200 között van, ha elfogadjuk, hogy a 12 éves rendszeres szűrés 1000 nő közül 2–6 életét menti meg (24, 25), és hogy a tízéves álpozitivitási arány 20% és 40% között van (4). Tehát az álpozitivitás tényleges száma messze elmarad a legtöbb nő számára elfogadható értéktől.

2. ábra. Az álpozitív eredmények száma, amelyet a nők, egy megmentett élethez viszonyítva elfogadhatónak tartanak

Azok a nők, akiknek már volt álpozitív mammogramja, hasonlóképp nagyon megértők voltak az álpozitív eredményekkel kapcsolatban. Hetvenhat nő (16%) közölte, hogy volt álpozitív mammogramja – azaz emlőbiopsziája nem bizonyított emlőrákot. Ebben az alcsoportban 93% úgy vélte, hogy a mammográfia nem ártalmas az olyan nő számára, akiről kiderül, hogy nincs emlőrákja, 35%-uk számításba venné az álpozitivitást, amikor dönt a szűrésben való részvételről, 71% elfogadhatónak tartana 500 vagy annál több álpozitivitást egy megmentett élethez viszonyítva, és 39% tízezret vagy még többet is elfogadna (2. ábra).

Mit tartanak hasznosnak?

Tisztázni akartuk, hogy ez a nők részéről tapasztalt, rendkívüli megértés nem annak tulajdonítható-e, hogy a mammográfiát irreálisan hasznosnak vélik. Ezért azt is vizsgáltuk, hogy mit tartanak hasznosnak. A várakozásnak megfelelően, a legtöbb nő (94%) azt gondolta, hogy akiknek emlőrákját mammográfiás szűrővizsgálattal diagnosztizálták, azok számára hasznos volt, hogy a szűrésben részt vettek (2. táblázat). Bár a legtöbben úgy vélték, hogy a mammográfia csökkenti az emlőrák miatti halál valószínűségét, senki sem gondolta, hogy a kockázat nullára csökkenhet. Legtöbben azt remélték, hogy a mammográfia az emlőrákos halál kockázatát felére csökkenti, és az ehhez legközelebb álló vélemény szerint, egyharmaddal csökkenti a kockázatot (24, 25) [mi ezt tartottuk a helyes válasznak; azonban egy nem régi tanulmány szerint, a kockázat egyharmados csökkenése túlzott becslés lehet (26)]. A nők tudatában voltak, hogy a mammogramok nem mutatnak ki minden rákot. Az egyszeri mammográfia (60 éves nő esetében) felismerési arányát 73%-ra becsülték (medián), s ezzel alulbecsülték a közölt 94%-os felismerési arányt (95%-os megbízhatósági tartomány 83–99%) (27).

A legtöbb nő (82%) többre értékelte a 10 éves mammográfiás programot, mint az egyszeri mammográfiát (1. ábra). Az egészségvédő stratégiák rangsorolásakor a dohányzás mellőzését, a rendszeres tornát és a zsírszegény étrendet sokkal hasznosabbnak tartották, mint a mammográfiát. Meglepő módon, azt gondolták, hogy az emlő önvizsgálata sokkal hasznosabb, mint a 10 éven át évenként végzett mammográfia.

A nem növekvő rák

Kevesen hallottak arról, hogy létezik nem növekvő emlőrák is (2. táblázat). Csak 7%-uk értett egyet abban, hogy bizonyos emlőrákok olyan lassan nőnek, hogy még kezelés nélkül sem befolyásolnák a nő egészségét. A következő rövid magyarázatot adtuk az in situ ductuscarcinomáról: „Szeretnénk megtudni, hogy mi a véleménye az in situ ductuscarcinomáról (DCIS), amely olyan emlőelváltozás, amely csak a mammogramon mutatható ki. A rákos betegségekkel foglalkozó szakorvosok is bizonytalanok a DCIS-szel kapcsolatban, mert néha invazív, néha nem. Ha a DCIS nem válik invazívvá, akkor nem befolyásolja az élettartamot, még akkor sem, ha nem kezelik. Az orvosok nem tudják, hogy melyik DCIS lesz invazív. Ma majdnem mindenkit kezelnek, akinél DCIS derül ki. Műtétet végeznek, kemoterápiát vagy sugárkezelést alkalmaznak sok olyan nőnél, aki sohasem betegedett volna meg. Számukra a kezelés fizikailag nem jár haszonnal.”

A válaszoló nőknek csak 6%-a hallott az in situ ductuscarcinomáról, név szerint, vagy úgy, hogy ráillett a fenti leírás; 60%-uk venné számításba, amikor dönt arról, hogy részt vesz-e mammográfiás vizsgálaton, és ebben a tekintetben leginkább a fiatalabb nők mutattak érdeklődést (a nők 71%-a 18–39 éves volt).

Annak megállapításához, hogy a nem növekvő rákról szerzett információ mennyiben befolyásolja a döntéshozatalt, arra kértük a nőket, hogy határozzák meg, kívánnák-e az in situ ductuscarcinoma kezelését, az invazívvá válás különböző valószínűségétől függően (3. ábra). Egy olyan elképzelt forgatókönyv esetén, amikor egyre valószínűbb volt, hogy az in situ ductuscarcinoma invazívvá válik, egyre több nő döntött a kezelés mellett, ahogy az invázió valószínűsége nőtt. Ha az in situ ductuscarcinoma invazívvá válásának valószínűsége 1%, a nők 42%-a választaná a kezelést, míg 33%-os inváziós valószínűség esetén 78% döntene a kezelés mellett. Az in situ ductuscarcinoma invazívvá válására vonatkozóan kevés becslést közöltek, változó értékekkel, melyek 33%-ot is elértek (14, 17).

3. ábra. A nők által megállapított határértékek az in situ ductuscarcinoma kezelésére vonatkozóan, az invazívvá válás lehetőségétől függően

Megbeszélés

A tanulmányunkban szereplő nők tudatában voltak, hogy a mammográfiás szűrésnek álpozitív eredménye is lehet, de úgy látszik, hogy ezt a szűrés elfogadható velejárójának tartották. Jóllehet, a vizsgálatok azt igazolják, hogy az álpozitív eredményeknek rövid távú testi-lelki kihatásai vannak (6–9), a mi válaszadóink nagyon megértők voltak ebben a tekintetben. Legtöbbjüket ez nem befolyásolná, amikor arról dönt, hogy részt vesz-e a szűrésben; és majdnem 40%-uk elfogadhatónak tart, minden egyes megmentett élethez viszonyítva, 10 000 vagy még több álpozitív eredményt, ami miatt biopsziára kerül sor.

Ennek a nagy megértésnek lehetséges magyarázata, hogy a nők túlságosan optimisták a mammográfia hatásosságát illetően. Nem találtunk bizonyítékokat erre a magyarázatra. Nem volt olyan válaszoló, aki azt gondolta volna, hogy a mammográfiás szűrés kiküszöbölné az emlőrákos halál kockázatát. A nők tudták, hogy vannak rákok, melyeket a mammográfia nem mutat ki (ténylegesen alábecsülték a közölt szenzitivitást). A legtöbb nő felismerte, hogy az élet meghosszabbítására hasznosabb az egészséges életmód, a dohányzás mellőzése, a rendszeres testmozgás és a zsírszegény táplálkozás, mint a mammográfia; ahogy ez igaz is, egy átlagos 60 éves nő esetében (28).

Arra a következtetésre is juthatnánk, hogy a nők nem voltak teljesen tisztában az álpozitív eredmény következményeivel (például a szorongással, a fájdalommal, a kellemetlenséggel, vagy olyan rendkívül ritka ártalmakkal, mint az érzéstelenítéssel összefüggő súlyos fertőzés vagy halál). Azt találtuk azonban, hogy azok a nők, akiknek volt álpozitív mammográfiás leletük, ugyanolyan megértők voltak, mint akiknek nem volt. A nők tehát úgy látszik, azt gondolták, az álpozitivitás megéri azt a biztonságot, amit az jelent, hogy megtudták, nincs rákjuk. Gram és munkatársai megállapították, hogy az álpozitív mammográfiás eredményű nők fele az eseményt úgy tekinti, mint aminek általában pozitív hatása volt az életére (8), és legtöbbjük továbbra is részt vesz mammográfiás vizsgálaton (29).

Figyelemre méltó, hogy mennyire eltért a nők véleménye az in situ ductuscarcinoma esetleges diagnózisáról az álpozitív mammogramokról alkotott benyomásukhoz képest. Az álpozitivitással ellenkezően, legtöbben nem tudtak az emlőrák nem növekvő formáiról, sőt kételkedtek benne, hogy ilyen lehet. Amikor tájékoztattuk őket a nem növekvő rákról, úgy tűnt, hogy aggasztja őket. Legtöbben számításba vennék, amikor eldöntik, hogy részt vesznek-e a szűrésben. A közlés leginkább a fiatal nőket érdekelte, akiknél a mammográfiás szűréssel felfedezett rákok 90%-a in situ ductus carcinoma (15). Azonkívül, a nők annál inkább szükségesnek tartották az in situ ductuscarcinoma kezelését, ahogy – feltételezve – nőttön nőtt az invazív emlőrákká alakulás valószínűsége, s ez arra utal, hogy az ilyen értesülések befolyásolhatják a döntéseket.

A vizsgálat korlátai

Tanulmányunk egyik korlátja a minta összetétele: nem vontunk be a vizsgálatba olyan nőket, akiknek a háztartásában nem volt telefon, és olyanokat, akik azt kérték, hogy hagyjuk ki őket az adatbázisból. Ily módon az egyesült államokbeli nők 80%-a maradt alkalmas mintavételre.

Továbbá, jóllehet a mintánk széles körre terjedt életkor, képzettség és jövedelem tekintetében, mégis különbözött az átlagpopulációtól: a nők jobb módúak, képzettebbek és csaknem kivétel nélkül fehér bőrűek voltak. Az etnikai kisebbségekhez tartozók és a társadalmi-gazdasági helyzet tekintetében kedvezőtlenebb helyzetben lévők nem voltak kellő arányban képviselve. Újabb vizsgálatok szükségesek annak megállapítására, hogy ezeknek a nőknek mi az álláspontja.

Felmerülhet, hogy mintánkban módszeres torzítást idéz elő, hogy a válaszolók különböznek a nem válaszolóktól. A kérdőíveink 66%-os válaszolási aránya csökkenti, de nem oszlatja el teljesen ezt az aggályt. A válaszolók és a nem válaszolók nem különböztek életkoruk tekintetében (ez volt az egyetlen változó, amit felhasználhattunk az összehasonlításkor). Főbb megállapításaink azonban eléggé szélsőségesek voltak (például a nőknek csak 7%-a tudott a nem növekvő emlőrákról), még ha a válaszolók és a nem válaszolók jelentősen különböztek is, hogy azt sugallják, végső következtetéseink kellően megalapozottak. Bár a kérdőív hosszú és összetett, az egyes kérdésekre adott válaszarány nagy volt. A legkisebb válaszarányt az in situ ductuscarcinoma kezelésére vonatkozó kérdés kapta (82%), az összes többi kérdés esetén átlagosan 98% volt az arány.

Bár a szűréssel foglalkozó szakorvosok sok figyelmet szenteltek az álpozitív mammogramok keltette szorongásnak (13), úgy gondoljuk, a mammográfiás tanácsadás során a klinikusoknak kevesebb időt kellene arra fordítaniuk, amit a legtöbb nő tud és elfogad – azt ugyanis, hogy a szűrésnek álpozitív eredménye is van. Ezzel szemben, valószínűleg több időt kellene arra szánni, hogy tájékoztassák a nőket, az in situ ductuscarcinoma kimutatásához társuló, kevésbé ismert, nem egyértelmű következményekről.

Amit már eddig is tudtunk Ismeretes, hogy az álpozitív eredmények és a nem növekvő rák diagnózisa problémát jelentenek a mammográfiás szűrés során. Keveset tudunk arról, hogy a nők hogyan vélekednek ezekről a kérdésekről. Milyen új ismeretet ad ez a közlemény? Majdnem mind a 479 nő (99%) tudott róla, hogy előfordulnak álpozitív leletek. Úgy látszik, az álpozitív mammogramokat a nők nem tartják a szűréssel kapcsolatos, lényeges ártó tényezőnek – még azok a nők sem, akiknek volt már álpozitív eredménye. A nőknek az álpozitivitás iránti megértését nem lehet azzal magyarázni, hogy túlságosan optimisták a mammográfia hatásosságát illetően. Kevés nő (6%) volt csak tudatában, hogy létezik nem növekvő emlőrák is.

Köszönjük R. Pritchard segítségét a vizsgálat megtervezésében, R. P. Mogielnickinek hasznos tanácsait, J. Windernek és S. Shukwitnek az adatgyűjtésben nyújtott segítségét.
Közreműködők: L. M. Schwartz és S. Woloshin minden munkát közösen végeztek, és együttesen vezetik a Védelmi Minisztérium alapítványának vizsgálatát, mely „elősegíti a tájékoztatáson alapuló döntést a mammográfiás vizsgálatban való részvételről”, ők vállalják a felelősséget a leírtakért. Ők kezdeményezték és hozták összhangba a kutatási hipotézis megfogalmazását, megvitatták az alapötleteket, megtervezték a protokollt, kialakították a kérdőívet, részt vettek az adatgyűjtésben, az elemzésben és a közlemény megírásában. H. C. Sox és B. Fischhoff részt vett a kutatási hipotézis megfogalmazásában, az alapötletek megvitatásában, a vizsgálat tervezésében, a kérdőív kialakításában és a cikk megírásában. H. G. Welch részt vett a kutatási hipotézis megfogalmazásában, az alapötletek megvitatásában, a vizsgálat tervezésében, a kérdőív kialakításában, az elemzésben és a cikk megírásában.
Támogatás: S. Woloshin és L. M. Schwartz a veterán ügyeknek, az egészségügyi kutatásban és fejlesztésben pályakezdőket támogató díját kapja. Ezt a munkát a Védelmi Minisztérium emlőrák-kutatási programjának (DAMD 17-96-MM-6712) új kutatói díjával is támogatták. A közleményben kifejtett nézetek nem feltétlenül azonosak a Veterán Ügyek Minisztériumának vagy az USA kormányzatának álláspontjával.
Érdekütközés: Nem volt.

Veterans Administration Outcomes Group (111B), Veterans Administration Medical Center, White River Junction, VT 05009, USA
Lisa M. Schwartz, assistant professor of medicine
Steven Woloshin, assistant professor of medicine
H. Gilbert Welch, associate professor of medicine

Department of Medicine, Dartmouth-Hitchock Medical Center, Lebanon, NH 03756, USA
Harold C. Sox, Joseph M. Huber professor

Department of Social and Decision Sciences, Carnegie Mellon University, Pittsburgh, PA 15213, USA
Baruch Fischhoff, professor

Correspondence to:
L. M. Schwartz
lisa.schwartz@dartmouth.edu

BMJ 2000;320:1635-40.