BMJ Magyar Kiadás 2000;6:324-5.

SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK

Az akut bakteriális meningitis kezelési irányelvei

Létfontosságú a gyors diagnózis és kezelés

 

Az akut bakteriális meningitisben megbetegedő felnőttek közül csaknem minden negyedik meghal és sokan neurológiai maradványtünetekkel élik túl a fertőzést (1, 2). A betegség kimenetele az 1960-as évek eleje óta nem változott, dacára a hatékony antibiotikumok bevezetésének és a specializálódott intenzív osztályok kialakításának (3).

A prognózis annál rosszabb, minél később kezdjük meg a kezelést (4). Következésképpen a betegség kimenetele azon múlik, vajon a beteget kezelő orvosban felmerül-e akut bakteriális meningitis gyanúja és az egészségügyi rendszer felkészült-e a diagnózis gyors és pontos felállítására, az azonnali és hatékony kezelés megkezdésére.

Ebben a vonatkozásban felbecsülhetetlenek az olyan egységes irányelvek, mint amilyeneket a közelmúltban a brit Infection Society munkacsoportja tett közzé (5). Az irányelvek ajánlást adnak arra, hogyan kezeljük azokat a felnőtt betegeket, akiknél bakteriális meningitis vagy meningococcus-fertőzés gyanúja merül fel vagy igazolódik, és hogyan előzzük meg a fertőzés terjedését védőoltásokkal és profilaktikus antibiotikum-kezeléssel. A legtöbb országban már alkalmazzák ezeket az irányelveket, bár ott, ahol ma a B típusú Haemophilus influenzae vagy a meningococcus C szerotípusa ellen védőoltást adnak, számolni lehet a betegség epidemiológiai jellemzőinek változásával.

Kevés tapasztalat van arra vonatkozóan, mi az optimális terápia akkor, amikor a fertőzött beteg először keresi fel panaszaival az orvost. Az új közlemény alapján legjobb, ha a családorvos benzilpenicillint ad az akut bakteriális meningitis gyanújával érkező betegnek, mielőtt kórházba küldi. Az idősek esetében azonban nagyobb óvatosságra van szükség. Egyrészt ebben a korban a fertőzés kimenetelét nem javítja bizonyítottan a kórházi kezelés előtt adott antibiotikum, viszont kulcsfontosságú, hogy a kezelőorvos gondoljon rá, hogy akut bakteriális meningitisszel áll szemben és gyanú esetén azonnal utalja kórházba a beteget. Másrészt a kórházi kezelés előtt adott antibiotikum megnehezítheti a diagnózis mikrobiológiai igazolását.

Fiatal beteg esetén – ha meningococcus-fertőzésre van gyanúnk – talán a legjobb, amit tehetünk, az azonnali antibiotikum-kezelés, amelyet gyors kórházi felvétel követ. Ha a meningitis hátterében más baktérium kóroki szerepének lehetősége merül fel, ésszerűbb az azonnali kórházi elhelyezés, ahol lehetőség van a sürgős mikrobiológiai vizsgálat elvégzésére és az antibiotikum adására. Kórházi felvétel után a széles körben elfogadott empirikus antibiotikum-terápia a harmadik generációs cephalosporin, például a cefotaxim vagy ceftriaxon, amely ampicillinnel kombinálható, ha a listeriafertőzést nem tudjuk kizárni. Ha a fertőzés hátterében biztosan meningococcus áll, akkor penicillin a választandó szer.

A pneumococcusok csökkent penicillinérzékenysége egyre nagyobb problémát jelent a világ nagy részén, bár sokszor áttörhető a szokásosnál gyakrabban és nagyobb dózisban adott penicillinnel. Ha biztosak vagyunk a penicillinrezisztenciában, a választandó szer a rifampicin (6). A béta-laktámokra allergiás betegek esetében nehéz az optimális terápia megválasztása. A chloramfenicol nem ideális kis klinikai hatékonysága és mellékhatásai miatt; meropenem és széles spektrumú kinolonok ajánlottak, bár hatásosságukról kevés bizonyítékkal rendelkezünk.

A kiegészítő terápia szerepe élénk vita tárgya. A kortikoszteroidok csökkentik a gyermekkori Haemophilus influenzae-meningitist követő neurológiai maradványtüneteket, de jótékony hatásuk felnőtteknél még bizonyításra vár (7). Remélhetőleg eldönti a kérdést az a multicentrikus európai vizsgálat, melyben a dexamethason hatékonyságát vizsgálják akut bakteriális meningitis esetén, és amelynek lezárása egy éven belül várható. A koponyaűri nyomásfokozódást a glicerin és a mannitol csökkentheti (8). Hangsúlyozni kell a folyadékegyensúly és a bőséges folyadékpótlás fontosságát, hiszen a folyadékmegszorítás sem az agyoedemán, sem a fertőzés kimenetelén nem javít (9, 10). Mivel az agyi perfúzió az artériás középnyomás függvénye, a hypovolaemia igen kedvezőtlenül érinti ezeket a betegeket (11), akik amúgy is hipotenzióval társult szepszis veszélyének vannak kitéve. Az akut bakteriális meningitisben szenvedők nagy részét intenzív osztályon kell elhelyezni, ahol a monitorozás és a cerebralis és extracerebralis szövődmények kezelése megoldható.

Fontos, hogy minden családorvos ismerje ezeket az irányelveket, hiszen minél inkább számolunk az akut bakteriális meningitis lehetőségével, annál valószínűbb, hogy a diagnózis gyors felállításával és az azonnali kezeléssel megmenthetjük a beteget.

Kirsten Møller, research fellow
(kirsten.molter@dadlnet.dk)

Peter Skinhøj, professor
Department of Infectious Diseases, M7722, University Hospital Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark

  1. Pfister HW, Feiden W, Einhäupl KM. Spectrum of complications during bacterial meningitis in adults. Results of a prospective clinical study. Arch Neurol 1993;50:575-81.
  2. Bohr V, Hansen B, Kjersem H, Rasmussen N, Johnsen N, Kristensen HS, et al. Sequelae from bacterial meningitis and their relation to the clinical condition during acute illness, based on 667 questionnaire returns. Part II of a three part series. J Infect 1983;7:102-10.
  3. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, Miller SI, Southwick FS, Caviness VS, et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N Engl J Med 1993;328:21-8.
  4. Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med 1998;129:862-9.
  5. Begg N, Cartwright KAV, Cohen J, Kaczmarski EB, Innes JA, Leen CLS, et al. Consensus statement on diagnosis, investigation, treatment and prevention of acute bacterial meningitis in immunocompetent adults. J Infect 1999;39:1-15.
  6. Reacher MH, Shah A, Livermore DM, Wale MCJ, Graham C, Johnson AP, et al. Bacteraemia and antibiotic resistance of its pathogens reported in England and Wales between 1990 and 1998: trend analysis. BMJ 2000;320:213-6.
  7. Lebel MH, Freij BJ, Syrogiannopoulos GA, Chrane DF, Hoyt MJ, Stewart SM, et al. Dexamethasone therapy for bacterial meningitis. N Engl J Med 1988;319:964-71.
  8. Kilpi T, Peltola H, Jauhiainen T, Kallio MJ. Oral glycerol and intravenous dexamethasone in preventing neurologic and audiologic sequelae of childhood bacterial meningitis. The Finnish Study Group. Pediatr Infect Dis J 1995;14:270-8.
  9. Täuber MG, Sande E, Fournier MA, Tureen JH, Sande MA. Fluid administration, brain edema, and cerebrospinal fluid lactate and glucose concentrations in experimental Escherichia coli meningitis. J Infect Dis 1993;168:473-6.
  10. Singhi SC, Singhi PD, Srinivas B, Narakeshi HP, Ganguli NK, Sialy R, et al. Fluid restriction does not improve the outcome of acute meningitis. Pediatr Infect Dis J 1995;14:495-503.
  11. Mřller K, Larsen FS, Qvist J, Knudsen GM, Wandall J, Gjřrup I, et al. Dependency of cerebral blood flow upon mean arterial pressure in patients with acute bacterial meningitis. Crit Care Med (in press).

BMJ 2000;320:1290.