BMJ Magyar Kiadás 2000;6:361-4.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

Rendszeres összefoglaló: Akut coronariaszindrómák: a kezelés mai elvei és gyakorlata

S. J. Maynard, G. O. Scott, J. W. Riddell, A. A. J. Adgey

Összefoglalás Az akut coronariaszindrómában szenvedő betegeknél, megfelelő kezelés nélkül nagy a halál vagy a szívinfarktus kockázata. Fokozott kockázatúak azok a betegek, akik 70 évesnél idősebbek, nyugalmi fájdalmuk van, felvételkor az EKG-n akut ST-depresszió látható és emelkedett szív eredetű troponin T és I-szintjük van hemodinamikai instabilitással vagy a nélkül. A közepes kockázatú betegeknél egy vagy több fokozott kockázati tényező szerepel, vagy rekurrens ischaemia, korai posztinfarktusos ischaemia, diabetes mellitus, vagy a kórelőzményben szívinfarktus vagy szívelégtelenség, vagy acetilszalicilátot szednek. A fokozott kockázatú, illetve a legtöbb közepes kockázatú betegnek a mellkasi fájdalom kezdetétől számított 24 órán belül glikoprotein IIb/IIIa-inhibitort kell adni, és náluk mielőbb angiográfiát kell végezni intervenciós kezeléssel. Azokat, akiknél nincsenek kockázati tényezők és az ergometria eredménye negatív, járóbetegként lehet kezelni.

Az akut coronariaszindrómák két csoportra oszthatók, az egyik csoportba tartozik az instabil angina és a non-Q myocardialis infarktus, a másikba az ST-elevációval járó szívinfarktus. Ebben a cikkben csak az instabil angina és a non-Q infarktus ellátását tekintjük át.

Az instabil angina a definíciója szerint olyan ischaemiás jellegű mellkasi fájdalom, amely a beteg szokásos anginás panaszainál gyakrabban, súlyosabb vagy tartósabb tünetekkel jelentkezik, nyugalomban vagy minimális megterhelésre is fellép, vagy amelyeket gyógyszeresen nehéz kezelni (1). Az újonnan jelentkező anginát is az instabil anginák közé soroljuk. A non-Q infarktus az instabil anginához hasonló tünetekkel jelentkezik, de a szívspecifikus enzimek plazmaszintjének emelkedése kíséri anélkül, hogy az EKG-görbén új Q-hullám jelenne meg. Az akut coronariaszindrómának nagy a morbiditása és a mortalitása. Hogy ez mekkora terhet ró az egészségügyi ellátásra, azt az akut ischaemiás szindrómák prospektív nyilvántartásából (PRAIS-UK) fogják tisztázni, amelynek alapján az instabil angina prevalenciáját és kezelését vizsgálják Nagy-Britanniában (2).

Az akut coronariaszindrómák kórélettanának pontosabb megismerése a terápiás lehetőségek újabb bővülését eredményezte. A folyamat az atheroscleroticus plakk fibrosus sapkájának eróziójával vagy ruptúrájával kezdődik, amit coronariathrombosis követ. A thrombus kialakulásának oka a thrombocyták aktivációja, amit a plakk összetevői, a kollagén és az érfal más elemei váltanak ki (3). A morzsalékony coronariathrombusból az áramlás irányában embolusok szakadhatnak le, ez gócos sejtnekrózis kialakulásához és a szív eredetű troponinok felszabadulásához vezet (3).

Az akut coronariaszindrómában nagy a szívinfarktus és a halál kockázata (4). Az ST-elevációval járó myocardialis infarktus optimális terápiája pontosan meghatározott (5). Az instabil angina és a non-Q infarktus kezelése azonban még vitatott ezen állapotok heterogén természete és az újabb terápiás lehetőségek miatt. Cikkünkben szó lesz arról, hogyan határozhatjuk meg a betegek kockázatát a tünetek, a kezdeti EKG-jelek és a szérummarkerek alapján, de szót ejtünk az új terápiás eszközök leghatékonyabb alkalmazásáról is.

Definíciók Akut coronariaszindrómák – Olyan klinikai állapotok csoportja, amely magában foglalja az ST-eleváció nélküli állapotokat (instabil angina, non-Q infarktus), illetve az ST-elevációval járó szívinfarktust. Instabil angina – Ischaemiás típusú mellkasi fájdalom, amely új keletű; vagy pedig gyakoribb, súlyosabb, illetve tovább tart a szokásos anginánál; gyógyszeresen nehezebben kezelhető; nyugalomban vagy minimális terhelésre jelentkezik. A szívspecifikus enzimek szintjének emelkedése nem kíséri. Non-Q myocardialis infarktus – Olyan szívinfarktus (a szívspecifikus enzimek koncentrációja nagyobb a normál tartomány felső értékének kétszeresénél), amely nem jár együtt új patológiás Q-hullám megjelenésével a 12 elvezetéses EKG-n. Myocardialis infarktus – Ischaemiás tünetek mellett a szívspecifikus enzimek koncentrációja nagyobb, mint a normálérték kétszerese. ST-elevációval járó myocardialis infarktus – Olyan szívinfarktus, amely a felvételkor készült EKG-n ST-szakasz-elevációval jár.

Módszerek

A szerzők együttesen döntötték el, hogy a cikkben milyen témákat tárgyalnak. Újabb anyagokhoz jutottunk a közelmúlt időszak jelentős kardiológiai kongresszusain, az interneten és az elektronikus orvosi adatbázisokban (kulcsszavak: instabil angina, akut coronariaszindrómák).

A kockázat felmérése

Nagy kockázat

Számos klinikai tanulmányban igyekeztek meghatározni azokat a tényezőket, amelyek a halál vagy myocardialis infarktus kialakulásának fokozott kockázatára utalnak. A két legfontosabb tényező az ST-depresszió megjelenése a felvételkor készült EKG-n, illetve a szív eredetű troponin koncentrációja. Ezenkívül a kockázati tényezők közé tartozik az előrehaladott életkor és a nyugalmi fájdalom hemodinamikai instabilitással vagy a nélkül (ábra) (1, 6).

Algoritmus a betegek kockázati szintjének meghatározására és az akut coronariaszindrómák kezelésére

A kockázat mértékének meghatározását már a sürgősségi osztályokon el kell kezdeni. Válogatás nélküli 773 esetet feldolgozó tanulmányban olyan betegeket vizsgáltak, akik a szív eredetű mellkasi fájdalom kezdetétől számított 12 órán belül jelentkeztek, és nem volt ST-elevációjuk. Hamm és munkatársai a felvételkor készített EKG-n 158 betegnél (20%) találtak ST-depressziót, 197 esetben (26%) T-inverziót, 87 főnél (11%) az EKG nem volt diagnosztikus – balszár-blokk vagy pacemakerritmus miatt –, és 331 (43%) főnél normális volt a kezdeti EKG (7). Lopez de Sa és munkatársai 1899 válogatás nélküli instabil anginával vagy non-Q infarktussal kezelt beteg esetét dolgozták fel (8). A 0,1 mm-es vagy nagyobb ST-depresszióval és fájdalom esetén a betegek 90 napos mortalitása szignifikánsan rosszabb (p<0,001) volt azokénál, akiknek ST-elevációjuk volt, az EKG-n látható ST-T eltérés nem akutan jött létre, vagy normális EKG-juk volt.

A szív eredetű troponin T és I a szívizom kontraktilis rendszerében található, és nagyon specifikus és szenzitív a szívizomsérülésre (9). Klinikai tanulmányok bizonyítják, hogy az akut coronariaszindrómás betegek 48%-ánál emelkedett ezen markerek koncentrációja (10). Ez a betegcsoport különösen kockáztatott a halál vagy szívinfarktus tekintetében, 30 napon belül a halál vagy a szívinfarktus összesített hányadosa 28% (11).

Közepes kockázat

Azokat a betegeket soroljuk a közepes kockázatú csoportba, akiknél észlelhető ugyan egy vagy több kedvezőtlen prognosztikai jel, de nem valamennyi. Ebbe a csoportba tartoznak azok is, akiknél korai posztinfarktusos ischaemia alakul ki, nyugalmi fájdalom vagy rekurrens ischaemiás tünetek lépnek fel a kórházi ápolás során, azok a betegek, akik az akut ischaemiás szindróma kialakulásakor már szedtek acetilszalicilsavat, a diabeteses betegek, illetve akinek a kórelőzményében szívinfarktus vagy szívelégtelenség szerepel.

Armstrong és munkatársai 8001 akut coronariaszindrómás beteget követtek figyelemmel (3513 ST-eleváció nélküli szívinfarktusos és 4488 instabil anginás beteg) (6). A kórházi kezelés során feljegyezték a kezelésre reagáló (nem refrakter) rekurrens ischaemiás epizódokat (ST-szakasz-eltéréssel vagy T-inverzióval járó ischaemiás tünetek, hemodinamikai instabilitással vagy a nélkül), illetve a refrakter rekurrens ischaemiát (antianginás kezelés ellenére legalább 10 percig tartó, EKG-eltéréssel járó ischaemiás tünetek). Egy év után azok közül, akiknél nem észleltek rekurrens ischaemiát, az ST-eltérés nélküli infarktusos esetek mortalitása 9,2%, míg az instabil anginás betegeké 6,0%. A kezelésre reagáló rekurrens ischaemiás betegek mortalitása azonban egy év után 11,9% illetve 7,6%, míg refrakter rekurrens ischaemiás epizódok után 23,2% és 16,7% volt. A szerzők megvizsgáltak 4125 olyan beteget is, akiket ST-elevációval járó mellkasi fájdalom miatt vettek fel, és akik 74%-a thrombolyticus kezelésben részesült (6). Az egyéves mortalitás a rekurrens ischaemia nélküli esetekben 8,9% volt, kezelésre reagáló ischaemiás panaszok esetén 10,7%, refrakter rekurrens ischaemia mellett 16,4%.

Egy tanulmány szerint, amely 9461 ST-eleváció nélküli akut coronariaszindrómás beteget foglalt magában, azoknak a betegeknek, akik korábban acetilszalicilsavat szedtek, a vizsgálati besoroláskor kisebb valószínűséggel volt infarktusa, mint instabil anginája (43,9% szemben 48,8%, p=0,001) (12). Harminc nap után azonban nagyobb volt a halál vagy a szívinfarktus kialakulásának kockázata körükben, mint azoknál a betegeknél, akik nem szedtek acetilszalicilsavat (16,1% szemben 13,0%, p=0,001).

Csekély kockázat

Kicsi a kockázata halál vagy szívinfarktus bekövetkeztének azoknál a betegeknél, akik fiatalabbak 60 évesnél, nem szerepel a kórelőzményükben nyugalmi fájdalom, normális a felvételi EKG-juk, a szív eredetű troponin T és I vizsgálatuk eredménye negatív, és akiknél nem észlelhető hemodinamikai instabilitás. Kockázatukat konzervatív módszerek alkalmazásával kell tovább értékelni. Erre a korai időszakban elvégzett terheléses vizsgálat a legalkalmasabb. Kedvezőtlen prognózisra utal az csekély terhelhetőség, az inadekvát szisztolés vérnyomás-emelkedés, a kamrai arrhythmiák és a kis terhelésnél több elvezetésben megjelenő ST-depresszió (13). Azoknál a betegeknél, akiknél a fizikai terheléses vizsgálat nem kivitelezhető, farmakológiai terheléses szívizom-szcintigráfiát végzünk.

Kezelés

Az új szerekkel a legnagyobb egészséghaszon és költséghatékonyság úgy érhető el, ha a kezelési stratégiát a betegek kockázati szintjéhez igazítjuk (ábra). A coronariaintervenciós kezelések költsége és legújabban a hatékony glikoprotein IIb/IIIa-inhibitorok megjelenése teszi a kérdést igazán időszerűvé.

Számos tanulmányban vizsgálták a thrombocytagátló szerek hatékonyságát az akut coronariaszindrómák kezelésében, elsődleges szerként, illetve az intervenciós kezelés kiegészítőjeként. Az 1. táblázat a négy legnagyobb tanulmányt foglalja össze, amelyekben a forgalomban kapható glikoprotein IIb/IIIa-inhibitorok alkalmazását vizsgálják akut ischaemiás szindrómában (14–17). Kimutatták, hogy a glikoprotein IIb/IIIa-inhibitorok hatékonyak akut coronariaszindrómában szenvedő betegeknek, beleértve azokat is, akiknél intervenciós kezelést végeztek.

1. táblázat. A glikoprotein IIb/IIIa-inhibitorok akut coronariaszindrómában történő alkalmazását vizsgáló multicentrikus vizsgálatok összefoglalása

Vizsgálat Hatóanyag Elsődleges végpont Fő eredmény Egyéb eredmények Biztonságosság CAPTURE (14) (n=1265) 1997 Abciximab vagy placebo az angioplastica előtt 18–24 órán át és utána 1 órán át Halál és infarctus myocardii vagy sürgősségi revascularisatio 30 napon belül Az elsődleges végpont csökkent az abciximab-csoportban (11,3% szemben 5,9%, p=0,012) Hat hónap után nem volt különbség az összesített végpontot tekintve Súlyos vérzés (abciximab 3,8% szemben placebo 1,9%), főként az artériás punkció helyén PRISM (15) (n=3232) 1998 Tirofiban vagy heparin 48 óráig Halál, infarctus myocardii vagy refrakter ischaemia 48 órán belül Elsődleges végpont csökkent a tirofibancsoportban (3,8% szemben 5,6%, p=0,01) A 30 napos mortalitás csökkent a tirofibancsoportban (2,3% szemben 3,6%, p=0,02) Nem volt különbség a súlyos vérzés gyakoriságában (0,4%) PRISM-PLUS (16) (n=1915) 1998 Tirofiban, heparin vagy tirofiban és heparin átlagosan 71,3 óráig (szórás 20 óra) Halál, infarctus myocardii vagy refrakter ischaemia 7 napon belül Az elsődleges végpont csökkent a tirofiban+ heparincsoportban szemben a heparinnal (12,9% szemben 17,9%, p=0,004). Önmagában a tirofiban adását abbahagyták a nagy mortalitás miatt Az összesített végpont 30 nap, illetve 6 hónap után csökkent a tirofiban+heparin csoportban (18,5% szemben 22,3%, p=0,03, 27,7% szemben 32,1%, p=0,02) Nem volt különbség a súlyos vérzések gyakoriságában PURSUIT (17) (n=10 948) 1998 Eptifibatid vagy placebo 72 óráig (intervenciós kezelés esetén 96 óráig) Halál vagy nem végzetes szívinfarktus 30 nap alatt Az elsődleges végpont csökkent az eptifibatidcsoportban (14,2% szemben 15,7%, p=0,04) 6 hónap után az eptifibatid-csoport 1,5%-os előnye megmaradt Súlyos vérzés (TIMI) (eptifibatid 3,0% szemben placebo 1,3%, p<0,001, bypassműtéten át nem esett betegeknél)

A thrombocytareceptor gátlásának további elemzését végezték olyan ischaemiaszindrómás betegek kezelésében, akiknek instabil panaszaik vagy tüneteik voltak (PRISM-PLUS). Theroux és munkatársai kimutatták, hogy akut coronariaszindrómában a tirofiban és a heparin együttes alkalmazása előnyösebb, mint a hepariné önmagában a közkórházban és szakközpontokban kezelteknél, illetve azoknál a betegeknél, akiket a közkórházból a szakközpontba szállítottak. 7 nap után a halál összesített aránya a tirofiban plusz heparin csoportban 12,9% a heparincsoportban 21,6%, a szívinfarktusé 10,8% és 20,4%, a refrakter ischaemiáé 10,8% és 21,4% (18). A vérzéses szövődmények nem váltak szignifikánsan gyakoribbá.

Hahn és munkatársai kimutatták, hogy a glikoprotein IIb/IIIa-gátlókkal befolyásolható a szív eredetű troponin koncentrációjának emelkedése (19). Sorozatos méréseket végeztek az első 24 órában a szív eredetű troponin I koncentráció meghatározására 52 heparinnal és 53 heparin mellett tirofibannal kezelt betegnél, véletlen besorolás után (PRISM-PLUS vizsgálat). Habár a kiindulási troponin I-érték a két csoportban hasonló volt, a tirofibannal és heparinnal kezelt csoportban szignifikánsan kisebb csúcsértéket [5,2 (szórás 8,3) szemben 15,5 (29,1) ng/ml, p=0,017], illetve az átlagértéket észlelték [3,2 (5,0) szemben 8,5 (14,8) ng/ml, p=0,016] a kezelés első 24 órájában.

Egyre nyilvánvalóbb, hogy ezeknek a szereknek az alkalmazása leginkább a fokozott kockázatú betegek számára hasznos. Heeschen és munkatársai 2222 beteget kezeltek thrombocytareceptor-inhibitorral ischaemiás szindróma miatt vizsgálatuk során (PRISM). A szív eredetű troponin I koncentrációja 629 főnél (28,3%) volt emelkedett. Az emelkedett troponin I-koncentrációjú betegeknél, a 30. napon értékelve, a tirofiban szignifikánsan csökkentette a halál és szívinfarktus összesített arányát 42-ről 13 esetre (13,0% szemben 4,3%, p<0,05) (20). Ezzel ellentétben nem találták hatásosnak a kezelést azoknál a betegeknél, akiknél a troponin I vizsgálati eredmény negatív volt. Hasonló hatást tapasztaltak azoknál a betegeknél, akiknek a troponin T-vizsgálata pozitív volt.

Ezek alapján a fokozott magas kockázati csoportba tartozó betegeknek glikoprotein IIb/IIIa-inhibitorokat kell kapniuk a hagyományos gyógyszeres kezelés kiegészítéseként, amelynek magában kell foglalnia az acetilszalicilsavat, nitrátokat, b-blokkolókat, kis molekulatömegű heparint, statinokat, és balkamra-elégtelenség esetén ACE-gátlókat. Fontos a mielőbbi angiográfia a coronariaelváltozások anatómiai meghatározásához és annak eldöntéséhez, hogy szükséges-e a revascularisatio. Az instabilkoszorúér-betegek fragminnal és azonnali revascularisatióval végzett kezelését értékelő tanulmány (FRISC II) eredménye szerint szignifikánsan csökkent a halál és a szívinfarktus aránya 6 hónap után a revascularisatióra besorolt betegek körében azokhoz viszonyítva, akik nem invazív kezelésben részesültek (9,4% szemben 12,1%, p=0,031) (21). Továbbá, a glikoprotein IIb/IIIa-gátló infúzióját érdemes az angioplasztika vagy a stentbeültetés közben is folytatni, mivel szignifikáns előnnyel jár a beavatkozást követően (14, 16).

A közepes kockázatú csoport kezelése sokkal összetettebb kérdés. A szokásos kezelést kell kapniuk és azok számára, akiknél emelkedett a szív eredetű troponin T és I koncentrációja, vagy a felvételkor készült EKG-görbén akut ST-depresszió látható, előnyös a glikoprotein IIb/IIIa-gátló. A kockázat további meghatározásához az ergometria, a farmakológiai terheléses szívizom-szcintigráfia vagy ambuláns ST-szakasz-monitorozás végezhető. A legtöbb betegnél koronarográfiára kerül sor, és szükség esetén intervenciós kezelésre.

A kezelés időben való elkezdése szintén létfontosságú. Bhatt és munkatársai több mint 10 000 akut coronariaszindrómás beteget vizsgáltak meg (22). Amikor az eptifibatiddal vagy placebóval kezelt betegek körében 30 nap után a halál és a szívinfarktus arányát elemezték a mellkasi fájdalom kezdete és a terápia elindítása között eltelt idő szerint, olyan tendenciát tapasztaltak, hogy minél előbb kezdték a kezelést, annál jobb volt az eredmény. Az eptifibatidkezelés legnagyobb abszolút hasznát korai alkalmazás esetén tapasztalták. Ha a mellkasi fájdalomtól számított 0–6 óra között adták, a betegek 2,8%-nál, 6–12 óra között 2,3%-nál és 12–24 óra között 1,4%-nál. Ezek alapján a maximális hatás kifejtéséhez a glikoprotein IIb/IIIa-gátlók alkalmazását a lehető leghamarabb el kell kezdeni.

A csekély kockázatú betegek, ha a terheléses vizsgálat eredménye negatívnak bizonyul, ambulánsan kezelhetők.

Érdekütközés: S. J. Maynard, A. A. J. Adgey és J. W. Riddell támogatást kapott konferencián való részvételhez és A. A. J. Adgey költségtérítést kapott egy előadás megtartásáért.

Regional Medical Cardiology Centre, Royal Victoria Hospital, Belfast, BT12 6BA
S. J. Maynard, research fellow
G. O. Scott, research fellow
J. W. Riddell, research fellow
A. A. J. Adgey, consultant cardiologist

Correspondence to:
A. A. J. Adgey

BMJ 2000;321:220-3.