BMJ Magyar Kiadás 2000;6:359-60.

A CSALÁDORVOSLÁS GYAKORLATA

Tíz perc, egy téma: Menorrhagia

Sally Hope

Amit Nagy-Britanniában e területen a családorvos végez, az Magyarországon a nőgyógyász dolga. A cikk a rendszerek eltérései ellenére is hasznos, mert a teendők átgondolásán túl segít abban, hogy a beutaláskor elmagyarázzuk a betegnek, miért kell feltétlenül felkeresnie a nőgyógyászt és mi történik ott majd vele. A cikk végén magyar orvostanhallgatók fejtik ki, melyik rendszerben dolgoznának szívesebben, a nőgyógyász szakorvos gondolatait pedig a 369. oldalon közöljük.

Egy családanya azért keresi fel Önt, mert elutasították a véradáson, mivel hemoglobinszintje nem érte el a 90 g/l-t. Már 20 éve pesszáriumot használ fogamzásgátlóként és elégedett vele. Két gyermeke van. Az utóbbi időben fáradtnak és ingerlékenynek érzi magát.

Mire kell Önnek ez esetben figyelnie?

• Kérdezzen rá a vérzés bőségére, jellemzőire, a tampon/betét szükséges cseréjének gyakoriságára a menstruációk idején.
• Szabályosak-e a ciklusok? Ha igen, akkor az ovulációk is, és valószínűleg segíteni fog a nem hormonális kezelés. A szabálytalan, anovulációs vérzés esetleg hormonális kezelést tesz szükségessé.
• Más kóroki tényezőket is át kell gondolnia, ha a vérzés nem szabályos időközönként jelentkezik, menynyisége hirtelen megváltozik, a cikluson belül is kialakul, coitus után is jelentkezik, a panaszok között dyspareunia, kismedencei vagy premenstruációs fájdalom szerepel.
• Gondolnia kell az endometriumrák lehetőségére, ha az alábbi speciális kockázati tényezők némelyike fennáll: polycystás ovarium szindróma, nagyfokú elhízás, idősödő és még nem szült nőről van szó, tamoxifent vagy más hormonnal nem kombinált ösztrogénkészítményt szed(ett).
• Milyen fogamzásgátlási módszert alkalmaz? Elégedett vele? A kombinált orális fogamzásgátlók csökkentik a mentruációs vérveszteséget. A réztartalmú spirálok növelhetik a veszített vér mennyiségét.

Mit kell tennie?

• A (brit) családorvosnak ilyenkor el kell végeznie a bimanuális hüvelyi-hasi vizsgálatot, és szövettanra is kell mintát vennie. Akkor kell a beteget nőgyógyász szakorvoshoz irányítania, ha az uterust tapintással nagyobbnak találja a 10 hetes terhességnek megfelelőnél, vagy ha bármilyen kórosnak tűnő kismedencei képletet észlel. Ezeket az eseteket leszámítva a gyógyszeres kezelés vélhetően használni fog. A beteggel meg kell beszélnie, mire gondol és melyek a választási lehetőségek.
• A teljes vérkép vizsgálata fontos. A nyugati társadalmakban a vashiányos anaemia egyik leggyakoribb oka a menorrhagia. Sok nő azonban elutasítja, hogy vastablettát szedjen, mert a vaskészítmények székrekedést, hasmenést vagy bűzös flatulentiát okozhatnak, és inkább a vérszegénységet választják. Ilyenkor táplálkozási tanácsokkal kell őket ellátni, hiszen a vas így is bevihető, vagy a vastabletták felszívódását serkentő folyadékot kell ajánlanunk a bevételhez, amilyen a narancslé.
• Ha a klinikai kép alapján felmerül önben a gyanú, vizsgáltassa meg a pajzsmirigy vagy az egyéb endokrin szervek működését. Az endometrium funkciója kezdetben nem tartozik ezek közé.
• Ha a ciklusok szabályosak és a beteg inkább a nem hormonális kezelést választaná, amely időszakosan alkalmazható, ajánlja fel a napi 3×500 mg mefenaminsav és a napi 3×1 g tranexaminsav (a vérzés első napján és azokon a napokon, amikor erős a vérzés) szedésének lehetőségét. Mindkettőre vonatkozik a három hónapos kipróbálási idő. A mefenaminsav gastrointestinalis irritációt okozhat és ronthatja az asthmás betegek állapotát, viszont kedvezően befolyásolhatja a dysmenorrhoeát. A tranexamsav fejfájást és hányingert válthat ki, ezenkívül nem adható, ha a beteg anamnézisében thromboembolia szerepel. Három hónap elteltével gondolja át újra a kezelést, és ha a beteg is elégedett vele, folytassa meghatározatlan ideig. Ha a veszített vér mennyisége nem csökkent ez idő alatt, vagy a gyógyszer mellékhatásait a beteg nem képes tolerálni, a másik szer adását próbálja meg, és irányítsa a beteget nőgyógyász szakorvoshoz.
• Ha a beteg a hormonális fogamzásgátlást választja vagy ciklusai szabályozottá tételéhez hormonkezelésre van szükség, ajánlja fel az orális fogamzásgátló szedésének, a levonorgestrelt felszabadító intrauterin eszköz behelyezésének, vagy az orális, illetve injektált depó progeszteronkészítmény alkalmazásának lehetőségét. A levonorgestrelt felszabadító intrauterin eszközzel szabálytalan, folyamatos vérzést tapasztalhat a beteg a kezelés első hat hónapjában, de a 6–12. hónap során a vérveszteségnek 80-90%-kal csökkennie kell. Az eszköz öt éven át hagyható benn. Ha a páciens korábban réztartalmú vagy műanyag spirált választott, tranexaminsavat vagy mefenaminsavat is adhatunk mellé, vagy alternatívaként felajánlhatjuk, hogy a következő ciklus végén a spirált levonorgestrelt felszabadító intrauterin eszközre cseréljük.
• Kérjük meg, hogy vezessen naplót a következő három hónap során, vagyis a következő vizsgálat időpontjáig. Ügyeljünk arra, hogy az újabb vérvétel a hemoglobinszint meghatározása céljából egy héttel korábban történjen, hogy a páciens már a lelettel együtt érkezhessen az ellenőrző vizsgálatra.

A menorrhagia gyógyszeres kezelése. Engedéllyel átvéve, forrás: Evidence Based Clinical Guidelines – A menorrhagiás nők ellátásának első lépései című fejezet.

A betegek anamnézise és vizsgálati eredménye megtalálható a BMJ angol nyelvű honlapján.

The Surgery, Park Lane, Woodstock OX20 1UD
Sally Hope, general practitioner
SHope@doctors.org.uk

Sorozatszerkesztő: Ann McPherson és Deborah Waller

BMJ 2000;321:935.

HOZZÁSZÓLÁS

A cikkel kapcsolatban megkérdeztük néhány végzős orvostanhallgató véleményét is: a magyar vagy brit rendszer szerint dolgoznának-e szívesebben. A nőgyógyász szakorvos hozzászólása a 369. oldalon olvasható. Szívesen közreadjuk Olvasóink véleményét is. A szerk.

Úgy gondolom, hogy a nagyfokú menstruációs vérveszteség differenciáldiagnosztikája komoly tapasztalatot, rutint igényel, amelyet csak olyan orvos tud elsajátítani, aki rendszeresen kezel ilyen betegeket. Egy átlagos praxisban évenként legfeljebb néhány menorrhagiás beteg fordul meg, ennyi nem elég ahhoz, hogy a családorvos kellő gyakorlatot szerezzen e téren. Ezért szerintem a menorrhagia differenciáldiagnosztikája és kezelése szakorvosi feladat.

Általánosságban nem szabad elvetni azt a gondolatot, hogy a családorvosok tevékenysége ne merüljön ki vérnyomásmérésben, a receptek és beutalók írásában. De a legtöbb praxisban nincsenek meg a bonyolultabb vizsgálatok tárgyi feltételei, nem beszélve az időkeretről. A háziorvosoknak még a jelenleg a jogkörébe tartozó vizsgálatok és kezelések elvégzésére sincs ideje. Persze vannak kivételek: egy lelkiismeretes családorvos időnként elvégezhet például egyszerűbb szűrővizsgálatokat, például emlővizsgálatot, rectalis digitalis vizsgálatot, és szakképzettségének, tudásának megfelelően elvállalhatja „bonyolultabb” betegségek kezelését is. Ha viszont a jelen helyzetben szélesebb tevékenységi körrel ruháznánk fel a családorvosokat, az az ellátás színvonalának rovására menne.

Ellentétekhez vezethetne, ha a családorvos által kezelt beteg mégis csak szakorvoshoz kerülne például a kezelés sikertelensége miatt. Ilyenkor a szakorvosok úgy éreznék, jogosan sajnálják a családorvos által „elvett” munkát, mert lám, még a beteg sem járt jól, pedig a szakellátásba nyilván csak az jutna el, akinél sikertelen volt az alapellátásbeli kezelés.

A betegek éreznék a legnagyobb különbséget a két rendszer között. A nőgyógyászati tünetek és panaszok kifejezetten intim problémák. Ha a beteg megbízik családorvosának nemcsak szakmai tudásában, hanem tapintatosságában, diszkréciójában is, kevésbé fog nehezére esni az ilyen személyes jellegű problémáit megosztani vele, mint egy idegen kórházi orvossal. Viszont sokan talán éppen az intim problémáikat nem szívesen mondják el családorvosuknak, akár attól is félve, hogy azt megtudhatják a praxis többi dolgozói vagy ismerősei, akik ugyanabba a praxisba tartoznak. Ilyenkor vonzóbb lehet egy személytelen, távoli szakorvos, akit bármikor, következmények nélkül „ott lehet hagyni”, ha az ember nem elégedett vele.

Mindezt mérlegelve úgy érzem, Magyarországon nincsenek meg a brit típusú családorvoslás feltételei, ezért számomra a magyar rendszer szimpatikusabb.

Hollandi Erzsébet, VI. éves hallgató, Semmelweis Egyetem, Budapest

Én szívesebben dolgoznék a brit rendszer szerint, mert az komolyabb feladatokkal és nagyobb felelősséggel ruházza fel a családorvost. A cikkben leírt világos irányelvekkel felvértezve merném vállalni egy menorrhagiás nő kivizsgálását és kezelését.

A betegek szempontjából is előnyös lenne, ha a lakóhelyükhöz közeli, ismert környezetben ismerős orvos tudná megoldani „bonyolultabb” betegségeiket is. Persze nem magától értetődő, hogy egy családorvos betegei megbízzanak felkészültségében és lelkiismeretességében, főleg, ha (akár csak látszólag) nem mindig ad rá okot.

Családorvosi gyakorlatom során tapasztaltam, hogy a magyar családorvosok feladatainak köre igen korlátozott, pedig véleményem szerint egy megfelelően képzett és lelkiismeretes orvos sokkal többet tudna tenni betegei gondozásában. Ennek megvannak a személyi, tárgyi és infrastrukturális feltételei.

Személyi feltétel, hogy a családorvos legyen szakmailag felkészült az orvostudomány összes területén, és képes legyen vállalni a több feladattal járó nagyobb felelősséget. Ez lehetetlen rendszeres képzés nélkül. Nem hiszem azt sem, hogy ehhez elegendő lenne egy-egy folyóirat alkalmi olvasgatása, ezt ki kell egészíteni rendszeres és kötelező továbbképző programokkal.

A tárgyi feltételek szempontjából talán néhány praxis kellően felszerelt, de legtöbb helyen igen súlyos hiányosság mutatkozik. Például a vérnyomás-monitorozás és -beállítás – néhány különleges esettől eltekintve – legjobban a háziorvosi praxisban kivitelezhető, amihez elengedhetetlen, hogy minden praxisban legyen jó technikai állapotú ABPM-készülék (ami csak az alapfeltétel, mert a beteget meg kell tanítani használatára, és az eredményeket értékelni is kell stb.)

A legfontosabbnak az infrastrukturális feltételeket tartom, ugyanis azt, hogy a magyar háziorvosok szélesebb tevékenységi körrel legyenek felruházva, leginkább az akadályozza, hogy már így is több feladatuk van, mint amennyit teljesíteni tudnak.

A brit rendszerhez hasonló Magyarországon csak akkor jöhetne létre, ha egy családorvosnak nem 1500, hanem talán feleennyi betegről kellene gondoskodnia. Ez komoly infrastrukturális átalakítást tenne szükségessé: az alapellátásra fordított anyagi eszközöket növelni kellene a szakellátás rovására. Ideális esetben ez nem okozna gondot, hiszen ahány beteget családorvosuk kezel a kórházak helyett, annyival kevesebb kórházi ágyra is lenne szükség. Attól tartok, az egészségügy ilyen jelentős átalakítására még várni kell.

Kern Dávid, VI. éves hallgató, Semmelweis Egyetem, Budapest

Jobb a magyar ellátási rendszer

Magyarországon a nőgyógyászati ellátás az alapellátás része, annyiban legalábbis, hogy a nőgyógyászati rendelésre a páciensek beutaló nélkül mehetnek. Ezért legtöbb nő, ha vérzészavara van, egyenesen a nőgyógyászt keresi fel.

A két orvosi ellátási rendszer különbsége abban is megnyilvánul, hogy Nagy-Britanniában a lakosság számához képest kevesebb nőgyógyász dolgozik, mint nálunk, így kisebb a szakorvosi ellátás kapacitása, ezért a sürgősségi esetek kivételével elég hosszú időt tölt el a páciens a várólistán. Ez is magyarázza a családorvosok által alkalmazott hosszas konzervatív, sokszor ex juvantibus jellegű kezelést, amit a cikkben bemutatott terápiás séma is illusztrál.

A menorrhagia, vagyis bőséges menstruációs vérzés kezelésére javasolt gyógyszerek közül hazai gyakorlatunkban nem alkalmazunk mefenaminsavat, amely egy nem szteroid gyulladásgátló készítmény (Magyarországon a Ponmel kapszula van forgalomban, mely 250 mg mennyiségben tartalmazza) és a méhvérzés mennyiségét nem befolyásolja. Nagyon jól alkalmazható azonban a nőgyógyászatban is más kórképek, például a dysmenorrhoea (fájdalmas menstruatio) kezelésére. A másik ajánlott gyógyszer a tranexaminsav viszont igen jól beválik a nőgyógyászati gyakorlatban is a méhvérzés csökkentésére (hazai forgalomban: Exacyl filmtabletta 500 mg adagban).

A menorrhagia miatt nőgyógyászhoz forduló beteg a bimanuális vizsgálat kiegészítéseként gyakran ultrahangvizsgálaton is átesik, ami az organikus elváltozás (myoma uteri, ovarialis képletek) felismerése mellett az endometrium állapotáról is tájékoztat (a méhbélhártya vastagsága, a méhűr esetleges deformitásai). Továbbá a nőgyógyász a konzervatív kezelési próbálkozások helyett hamarabb választja az endometriumbiopszia elvégzését (abrasio uteri) és a hisztológiai lelet alapján oki kezelést tud alkalmazni amellett, hogy a kürettázs sokszor önmagában is terápiás hatású.

A menorrhagia konzervatív terápiájában, ha a beteg elfogadja és a hormonális kezelésnek nincs medikális ellenjavallata, a legeredményesebb módszer az orális fogamzásgátló kezelés, vagy a ciklus második felében progesztogének adása.

Véleményem – a gyakorló nőgyógyász több évtizedes tapasztalatára alapozva – az, hogy a túl hosszú konzervatív próbálkozás a megoldást egyrészt elodázza, másrészt az esetleges malignus elváltozás okát indokolatlanul későn deríti ki, vagyis semmiképpen nem szolgálja a beteg érdekét.

Dr. Kovács László, egyetemi tanár, Szegedi Tudományegyetem, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika