|
|
|
BMJ Magyar Kiadás 2000;6:355-8.
DOHÁNYZÁS VAGY EGÉSZSÉG
A dohányzás abbahagyását elősegítő beavatkozások hatásossága: a Cochrane-könyvtár adatai
Tim Lancaster, Lindsay Stead, Chris Silagy, Amanda Sowden (Cochrane Tobacco Addiction Review Group)
|
Peto becslése szerint a ma általánosan elterjedt cigarettázás a következő 50 évben mintegy 450 millió ember halálát fogja okozni világszerte. Ha a dohányzók fele most abbahagyná a cigarettázást, 20-30 millióval kevesebb lenne az idő előtti halálesetek száma a század első negyedében és mintegy 150 millióval 2025 és 2050 között (1). Ha elérnénk, hogy a fiatalok ne kezdjenek dohányozni, csökkenne a dohányzással kapcsolatos halálozás, de csak 2050 után. Ezért csak akkor csökkenhet a dohányzással kapcsolatos halálozás középtávon, ha a jelenleg dohányzók abbahagyják a cigarettázást. Bizonyított, hogy bizonyos kezelési formák mellett egyre több a sikeres leszokási kísérlet (2). A beszámolóval az a célunk, hogy összegezzük a rendelkezésre álló beavatkozások hatásosságára vonatkozó bizonyítékokat.
Módszerek
A Cochrane Tobacco Addiction Review Group összegyűjti és összegezi a dohányzás mérséklését és megelőzését célzó beavatkozásokra vonatkozó bizonyítékokat; rendszeresen beszámolókat készít tájékoztatásul az egészségpolitikusok, a klinikusok és azok számára, akik abba akarják hagyni a dohányzást. A Cochrane-könyvtárban húsz szisztematikus összefoglaló tanulmány található, részben ezek bizonyítékaira alapozták a dohányzás abbahagyásának irányelveit (3).
Mindegyik tanulmány módszereire és eredményeire vonatkozó részletek hozzáférhetők a Cochrane-könyvtárban (a kivonatok elérhetők az internetes honlapon: 
www.update-software.com/ccweb/cochrane/revabstr/g160index.htm). Az összefoglaló tanulmányok olyan véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok eredményeit összegzik, amelyekben a követési idő legalább hat hónap volt. Az eredmény értékelésekor lehetőleg a tartós absztinenciát vizsgálják, de ha az nem ismert, a pontprevalencia-arányt használják. Ahol lehetséges, az összefoglaló tanulmány a kezelés hatását metaanalízisre alapozott becslés formájában is megadja, Peto-féle esélyhányadossal kifejezve (4), 95%-os megbízhatósági tartománnyal. Az 1-nél nagyobb esélyhányados azt jelenti, hogy többen szoktak le abban a csoportban, amelynél beavatkozás történt. Az esélyhányados gyakorisági arány feltételezi, hogy a kezelés viszonylagos hatása – a különböző eredményességi mutatók alkalmazása ellenére – állandó. A dohányzást abbahagyók abszolút aránya pontprevalenciában megadva általában nagyobb, a folyamatos absztinencia szigorúbb mutatójával mérve pedig kisebb. Az abszolút arány attól is függ, hogy a különböző populációkban milyen arányban hagyják abba maguktól a dohányzást. A kezelés eredményeként rendszerint többen szoknak le az olyan populációkban, ahol az eleve, kiinduláskor maguktól abbahagyók aránya nagy (például a leszokást segítő rendelésen megjelenő, motivált páciensek körében) és kevesebben, ha a dohányzást spontán abbahagyók aránya kisebb (például egy családorvos összes dohányzó betege között) (5). Ezért az abszolút veszélyeztetettség különbségét és a kezelésben részesítendő betegek számát, bár ezek könnyebben érthető vizsgálati szempontok, nem lehet megbízhatóan számítani az összesített adatokból.
Mit tehet az orvos és a nővér?
A betegellátás részeként adott egyszerű orvosi tanácsok hatását 31 tanulmányban vizsgálták – több mint 26 000 dohányosra vonatkozóan – az alapellátásban, kórházi osztályokon, járóbeteg-szakrendelésen és foglalkozás-egészségügyi rendeléseken (6). A Cochrane-összefoglalóban azt találták, hogy a dohányzás abbahagyásának egyszerű javaslata növelte a nem dohányzók arányát (esélyhányados 1,69, 95%-os megbízhatósági tartomány 1,45–1,98). A hangsúlyozottabb tanácsadás valamivel hatásosabb volt. A nővérek személyre szabott tanácsai ugyancsak hatásosak voltak (7). Az általános egészségnevelés keretében az egészségügyi szakdolgozók tanácsai nem voltak ilyen hatásosak.
Magatartási és pszichológiai befolyásolás
Nagy-Britanniában szakemberek, néhol szakrendelések állnak a motivált dohányosok rendelkezésére, hogy segítsék őket a leszokásban akár egyéni, akár csoportfoglalkozás keretében. Mind a kétféle foglalkozás javítja a leszokás kilátásait. A kilenc vizsgálatot áttekintő Cochrane-összefoglalóban azt találták, hogy az egyéni tanácsadás jobb, mint a leszokást sürgető egyszerű tanácsok vagy a nem személyre szabott foglalkozás (1,55; 1,27–1,90) (9). A csoportterápia hatásosabb volt, mint az önsegítő anyagok, de nem bizonyult következetesen jobbnak, mint a személyes kapcsolatra alapozott egyéb beavatkozások (8). Nem volt különbség az egyéni és csoportterápia között abban a két vizsgálatban, amelyben mindkettőt alkalmazták. A csoportkezelésnek elméletileg jobb a költséghatékonysága, de alkalmazhatóságának korlátot szab, hogy nehéz összeszedni és együtt tartani a résztvevőket (10).
A vizsgálatokban a terapeuták rendszerint klinikai pszichológusok voltak, de a beavatkozásra inkább a különböző pszichológiai technikák, nem pedig valamilyen meghatározott elméleti modell alkalmazása volt a jellemző. Ezért kevés bizonyíték van a különböző pszichológiai megközelítések viszonylagos hatásosságára. Huszonnégy, viszonylag kevés beteggel végzett tanulmányban vizsgálták az averziós kezelést, amely a dohányzás élvezetes ingerét kellemetlen ingerrel kapcsolja össze azzal a céllal, hogy kioltsa a rágyújtási kényszert. A Cochrane-összefoglaló szerint a nem specifikus averziós ingerek hatását csekélynek találták, és arra is csak korlátozottan találtak bizonyítékot, hogy a gyors dohányzási mód (a cigarettafüst mély és gyakori beszívása) elősegítheti a leszokást (11). Az ezüst-acetát, az averziós ingerlés farmakológiai módszere, kellemetlenné teszi a dohányfüst ízét. Az ezüst-acetát hatásának két vizsgálatában nem találták bizonyítottnak a kedvező hatást, bár a megbízhatósági tartományok szélesek (1,05; 0,63–1,73) (12).
Önállóan alkalmazható módszerek
Magatartási módszereket önsegítő anyagok segítségével is lehet alkalmazni, például szórólapokkal, útmutatókkal, hang- és videokazettákkal, számítógépes programokkal. Elvileg ezekkel sokkal több ember érhető el, mint a terapeuták által végzett beavatkozásokkal. Alkalmazhatók a tanácsadás kiegészítéseképpen, de személyes kapcsolat nélkül is (13). A Cochrane-összefoglaló szerint az önsegítő anyagoknak nincs további előnye a dohányzás abbahagyására vonatkozó egyszerű személyes tanácsokhoz képest. Volt azonban 12 olyan vizsgálat, amelyekben az önsegítő anyagok teljesen önálló alkalmazásait mérték fel. Ezek eredményei szerint az önsegítő anyagoknak volt némi hatásuk ahhoz képest, amikor nem történt semmilyen beavatkozás (1,23; 1,02–1,49).
Az újabb megközelítésekben igyekeztek az egyéni szükségleteknek megfelelő önsegítő anyagokat készíteni. Az alapinformációk összegyűjtése után a dohányosok olyan anyagokat kapnak, amelyek megfelelnek demográfiai vagy viselkedésbeli jellegzetességeiknek (például motiváltság és készség a változtatásra) (14). Nyolc vizsgálatban a személyre szabott anyagok hatásosabbnak bizonyultak, mint az általános vagy a dohányzás fennállásának ideje szerint különbséget tevő anyagok (1,41; 1,14–1,75). A kizárólag csoportjegyekhez (mint például életkor, nem, etnikai hovatartozás) szabott anyagok nem voltak jobbak az általános anyagoknál. A telefonkapcsolat gazdaságos megoldás, hogy az önsegítő anyagokat egyéni kapcsolatfelvétellel egészítsék ki. Hat vizsgálatban hasznosnak bizonyult a tanácsadó kezdeményező telefonhívása, egy vizsgálatban a telefonos válaszadó szolgálat („quitline”) javított a dohányzást abbahagyók arányán. Egyre több anyag érhető el számítógépen vagy az interneten keresztül, bár még kevés a bizonyíték, hogy ezek a módszerek javítják az eredményeket.
Nikotinpótló kezelés
Ennek a kezelésnek az a célja, hogy pótolja a cigarettából a szervezetbe jutó nikotint és így csökkentse a dohányzás abbahagyásával járó megvonási tüneteket. Nikotinpótlásra rágógumi, tapasz, orrspray, belégző, nyelv alatti tabletta és speciális cukorka alkalmazható. A Cochrane-összefoglaló szerint több mint 90 vizsgálat alapján a nikotinpótlás segít a cigaretta elhagyásában (5). Összességében a dohányzás abbahagyásának valószínűségét másfél-kétszeresre növeli (1,71; 1,60– 1,83), függetlenül a kiegészítő támogatás és bátorítás mértékétől. Nagyobb volt a dohányzást abbahagyók aránya mind a placebo-, mind a hatóanyagcsoportban azokban a vizsgálatokban, amelyekben intenzív támogatást is nyújtottak. Úgy tűnik tehát, hogy a nikotinpótló kezelés növeli az abbahagyók arányát, függetlenül attól, hogy milyen volt az egyéb beavatkozásokkal elért viszonyítási alap. Mivel az összes nikotinpótló kezelést alkalmazó vizsgálathoz legalábbis egyszerű tanácsadás kapcsolódott, ez a minimum, amit nyújtani kell. A legtöbb vizsgálatba olyan dohányosokat vontak be, akiknél bizonyított volt a nikotinfüggőség. A kevésbé nikotinfüggő dohányosoknál az eljárás hasznossága bizonytalan.
Nincs közvetlen bizonyíték arra, hogy egyik vagy másik nikotinpótló készítmény jobb, mint a többi (lásd az ábrát). Így annak eldöntése, hogy melyik készítményt használjuk, egyéni választás kérdése. A tapasz 24 órán át egyenletes nikotinszintet biztosít, és nem feltűnő. A fő mellékhatás a bőr irritációja. Ha a tapaszt csak nappal viselik (16 óra hosszat) épp olyan hatásos, mint ha 24 órán keresztül hordják. A nyolchetes tapaszkezelés ugyanolyan hatású, mint a hosszabb kúra és nincs bizonyíték rá, hogy a fokozatos megvonás jobb, mint az azonnali. A belégző alkalmazása emlékeztet a cigarettázásra, így azok számára lehet hasznos, akiknek a dohányzás mozdulata hiányzik. Az orrspray gyorsabban juttatja be a nikotint a véráramba, így a cigaretta utáni sóvárgást enyhítheti. A rágógumi, a spray, a belégző és a cukorka egyaránt ingerelheti az orr- vagy a szájüreget. Az erősen dohányfüggők számára a 4 mg nikotint tartalmazó rágógumi hatásosabb a 2 mg-osnál.
 |
Egyes klinikusok a nikotintartalmú készítmények kombinálását ajánlják (például tapasszal lehet bizonyos nikotinvérszintet biztosítani, a rágyújtási kényszert pedig valamelyik gyorsabban ható készítménnyel közömbösíteni). Kevés vizsgálat történt ahhoz, hogy világos bizonyítékot szolgáltassanak a tapasz és a rágógumi kombinálásáról. Az egyik vizsgálat nagyobb hatást mutatott orrspray és tapasz használata mellett, mint a tapasszal önmagában (15), de nem tudjuk, hogy ez csupán a nagyobb magasabb nikotinadag következménye-e. A nagy nikotintartalmú tapaszok a szokásos készítményeknél valamivel hatásosabbak voltak hat vizsgálatban (1,21; 1,03–1,42).
Gyógyszeres beavatkozások
Antidepresszánsok és szorongásoldó készítmények
A szorongáscsökkentő készítmények nem hatásosak, de egyre több a bizonyíték, hogy egyes antidepreszszánsok növelik az abbahagyási arányt (16). A bupropionról (legutóbbi számunkban mutattuk be, már kapható Magyarországon – szerk.) feltételezik, hogy gátolja a neuronok noradrenalin- és dopaminfelvételét. Lassan felszívódó formáját engedélyezték a dohányzás abbahagyására az Egyesült Államokban. A gyártók a közelmúltban hozták forgalomba a készítményt Hollandiában és azt tervezik, hogy 2000-ben Európa más részein is bevezetik. Két nagy esetszámú, publikált és két kisebb esetszámú, nem közölt vizsgálatban bizonyították a bupropion hatásosságát (2,73; 1,90–3,94) (16). Ezekbe a vizsgálatokba erősebb dohányosokat vontak be, akik magatartásbeli támogatást is kaptak. Az egyik vizsgálatban azt találták, hogy a bupropion magában vagy nikotintapasszal kombinálva hatásosabb, mint a tapasz egymagában (17). Ez az eredmény önmagában nem elegendő a kétféle kezelés viszonylagos hatásosságának megállapításához (18). A bupropion szájszárazságot és álmatlanságot okozhat, de a vizsgálatok során súlyos mellékhatás ritkán fordult elő. A gyártó 0,1%-os gyakorisággal jelentkező görcsrohamokról számolt be a lassú felszívódású bupropion napi 300 mg-os adagja mellett (19). A triciklikus antidepresszáns hatású nortriptylint két vizsgálatban hatásosnak találták (2,83; 1,59–5,03). Egy absztraktban azt közölték, hogy a szelektív szerotoninvisszavétel-gátló fluoxetin hatásos volt, de további vizsgálatok eredményeit még nem közölték (20).
Nem tisztázott, hogyan segítik elő az antidepreszszánsok a cigaretta elhagyását. Ismeretes, hogy a dohányzás és a depresszió között van kapcsolat, de bizonytalan, hogy ez a közös genetikai hajlamot vagy a nikotin neurokémiai hatását tükrözi-e. A vizsgálatokban a készítmények attól függetlenül hatásosak voltak, hogy a páciens depressziós volt-e vagy sem. Az sem ismert, hogy ez a hatásuk inkább a gyógyszercsoportra jellemző vagy készítményspecifikus.
Egyéb gyógyszeres kezelések
A klonidin, amelyet elsősorban vérnyomáscsökkentő gyógyszerként törzskönyveztek, bizonyos farmakológiai hatásaiban hasonló a bupropionhoz és a triciklikus antidepresszánsokhoz. A Cochrane-összefoglaló hat klinikai vizsgálatban találta bizonyítottnak a hatásosságot (1,89; 1,30–2,74), de a szer használhatóságát korlátozza az észrevehető szedatív hatás és a posturalis vérnyomáscsökkenés (21). Vizsgálták a nikotinantagonista mecamylamint mint kiegészítést nikotinpótlással kombinálva, de nem engedélyezték használatát ezzel az indikációval. A két vizsgálat azt mutatta, hogy a mecamylamin, a cigaretta elhagyása előtt kezdve, majd tovább folytatva, elősegítheti a dohányzás abbahagyását (22). Azt is kimutatták, hogy a mecamylamin és a nikotinpótlás kombinációja, a cigaretta elhagyása előtt kezdve, növelheti az abbahagyási arányt a nikotin önmagában történő alkalmazásával összehasonlítva.
A lobelin parciális nikotinagonista, egy indiai dohányfajta (Lobelia inflata) leveléből nyerik. Szabadalmazott dohányzáselleni gyógyhatású készítmények tartalmazzák, de az FDA visszavonta forgalmazási engedélyét az Egyesült Államokban, ugyanakkor a kanadai egészségügyi hatóság a közelmúltban engedélyezett egy lobelintartalmú készítményt a dohányzás abbahagyásának az elősegítésére. A Cochrane-összefoglaló szerzői nem találtak olyan vizsgálatot, amelyikben a követési idő elérte volna a hat hónapot. Egy nem publikált vizsgálatban, amelyben nyelv alatti tabletta formájában alkalmazták, nem találtak bizonyítékot a hatásosságára hathetes időszak alatt (23).
Egyéb kezelési módok
A Cochrane-összefoglalóban 20 vizsgálat alapján az akupunktúrát nem találták hatásosnak az álakupunktúrához képest. Lehet, hogy az akupunktúra jobb, mint ha semmit sem csinálnak, de valószínűleg placebohatása van (24). A Cochrane-összefoglalóban kilenc kis esetszámú tanulmány alapján a hipnoterápiát nem találták hatásosabbnak más viselkedésterápiás beavatkozásoknál (25). A hipnoterápiát nehéz értékelni a nem specifikus hatást kizáró „ál” eljárás hiányában. A bizonyítékok nem mutatják egyértelműen hasznosnak a fizikai terhelést a dohányzás abbahagyásában (26).
Következtetések
A társadalmi szokások, a törvényi szabályozás és a közegészségügyi rendszabályok hatására változnak a dohányzási szokások. Ilyen háttér mellett sok dohányos hagyja abba a cigarettázást klinikai beavatkozás nélkül. Mindazonáltal az egészségügyben dolgozó szakemberek többsége úgy véli, hogy segítséget kell nyújtani azoknak, akiknek erre szükségük van a dohányzás abbahagyásához (27). Közleményünkből kiderül, hogy vannak hatásos stratégiák mind az egyének, mind a tanácsadó egészségügyi szakemberek számára. Kevés olyan vizsgálat van, amelyben közvetlenül hasonlítják össze a lehetséges eljárásokat, ezért nem könnyű egyiket a másikkal szemben ajánlani. Sok dohányos többször is megpróbálja letenni a cigarettát – számukra előnyös, hogy többféle segítség közül választhatnak.
Támogatás: National Health Service Research and Development Programme and the Imperial Cancer Research Fund.
Érdekütközés: Nem volt.
Imperial Cancer Research Fund General Practice Research Group, Department of Primary Health Care, University of Oxford, Institute of Health Sciences, Oxford OX3 7LF Monash Institute of Public Health, Monash Medical Centre, Locked Bag 29, Clayton, 3168 Victoria, Australia NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York, York YO10 5DD Correspondence to: BMJ 2000;321;355-8.
Tim Lancaster, clinical reader
Lindsay Stead, review group coordinator
Chris Silagy, director
Amanda Sowden, senior research fellow
T. Lancaster
tim.lancaster@dphpc.ox.ac.uk