|
|
|
BMJ Magyar Kiadás 2000;6:351-3.
EGÉSZEN EREDETI KÖZLEMÉNYEK
A tű hosszának hatása a helyi reakciók gyakoriságára a 4 hónapos csecsemők életkorhoz kötött védőoltása során. Véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat.
Linda Diggle, Jonathan Deeks
Célkitűzés: A csecsemők életkorhoz kötött védőoltása során észlelt helyi reakciók gyakoriságának összehasonlítása két, különböző hosszúságú tű alkalmazása esetén.
Módszer: Véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat.
A vizsgálat helyszíne: Nyolc családorvosi praxis csecsemőtanácsadója Buckingham megyében.
A vizsgálat alanyai: A harmadik alapimmunizációra érkező egészséges, tizenhat hetes csecsemők. 119 csecsemőt vontunk be a vizsgálatba, közülük 110 oltási naplóját elemeztük.
Beavatkozások: A védőoltás 25 G-s, 16 mm-es narancssárga fejű és 23 G-s, 25 mm-es kék fejű tűvel történt.
Az értékelés fő szempontjai: A szülők a védőoltás után három napig figyelték a bőrpírt, duzzanatot és fájdalmasságot.
Eredmények: Hosszabb tű alkalmazásakor kezdetben a bőrpír gyakorisága 2/3-a volt a rövidebb tűnél észlelhetőnek [relatív kockázat: 0,66 (megbízhatósági tartomány: 0,45–0,99), p=0,04], és a harmadik napra ez 1/7-re csökkent [relatív kockázat: 0,13 (0,03–0,56), p=0,0006]. A duzzanat gyakorisága hosszabb tű esetén harmada volt a rövid tűnél észlelhetőnek [relatív kockázat: 0,39 (0,23–0,67), p=0,0002], és ez a különbség megmaradt mindhárom napon át. A fájdalmasság szintén kevésbé volt gyakori hosszabb tű esetén, de a különbség nem volt szignifikáns [relatív kockázat: 0,60 (0,29–1,25), p=0,17].
Következtetések: A 25 mm-es tű használata szignifikánsan csökkentette a helyi reakciók gyakoriságát a életkorhoz kötött csecsemőkori védőoltások során. Átlagosan minden ötödik beoltott csecsemő esetén megelőzhető lenne a helyi reakció a hosszabb tű használatával. Az oltóanyaggyártóknak változtatniuk kellene a jelenlegi gyakorlaton, hogy rövid tűvel szerelik fel a védőoltások egységcsomagjait.
Bevezetés
A Nagy-Britanniában az oltási naptár szerint a csecsemők 2, 3 és 4 hónapos korban részesülnek diftéria, pertussis és tetanusz (DPT), továbbá B típusú Haemophilus influenzae (Hib) elleni oltásokban (1). A témával foglalkozó országos módszertani levél a védőoltások mélyen, subcutan vagy intramuscularis injekció formájában történő beadását javasolja 25 G vagy 23 G átmérőjű tűvel, de a tű hosszára vonatkozóan nem tesz ajánlást (1). Nagy-Britanniában eddig nem vizsgálták, hogy milyen hosszúságú tű lenne optimális a csecsemők védőoltásához, bár az immunizálást végző nővérek részéről felmerült ilyen igény. Mi ezért egy véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatban hasonlítottuk össze a brit családorvosok által jelenleg használt két tű esetén az oltás okozta bőrpír, duzzanat és fájdalmasság gyakoriságát.
A vizsgálat alanyai és módszerei
A vizsgálat alanyai
A Buckingham megyében felkért 11 családorvosi praxisból nyolc vett részt a vizsgálatban. A praxisokban dolgozó nővérek szervezésében az egészséges csecsemők immunizálása a csecsemő-tanácsadókban történt. A szülők a második védőoltás alkalmával írásbeli tájékoztatást kaptak a vizsgálatról, és megkérdezték őket, hogy részt akarnak-e venni benne, amikor a harmadik oltásra jöttek. Kizárási tényezőnek csupán az alapimmunizáció szokásos ellenjavallatait tekintették (1). A vizsgálatot a helyi etikai bizottság jóváhagyásával végeztük.
Beavatkozások
A csecsemők a harmadik védőoltást véletlen besorolással két csoportba elosztva, 25 G-os, 16 mm-es vagy 23 G-os, 25 mm-es tűvel kapták meg. A véletlen besorolás számítógépes program alapján, a gyakorlatnak megfelelően rétegzett blokkrandomizációs séma szerint történt. A besorolást zárt, sorszámozott, átlátszatlan boríték tartalmazta, amelyet csak a szülők írásbeli beleegyezése után lehetett felbontani. A védőoltást végző nővérek azt az utasítást kapták (szóban, a gyakorlatban is bemutatva és írásban), hogy az injekciót a comb anterolateralis felszínébe adják, a művelet közben a bőrt feszítsék meg és a tű a bőrfelszínre merőleges legyen (2). Az oltást a jobb combba adták úgy, hogy a tűt a fejéig vezették a bőrbe.
Értékelés
A szülők feljegyzést készítettek a bőrpírról, a duzzanatról és a fájdalmasságról az oltást követő 3 napon. A duzzadt területet és a bőrpír kiterjedését műanyag vonalzóval mérték, míg a fájdalmasságot (a végtag mozgatására, illetve a bőr érintésére adott reakciót) standard skála alapján ítélték meg. A szülők bérmentesítés nélkül feladható borítékot kaptak a feljegyzések viszszaküldéséhez, és ha a válasz késett, telefonon kerestük meg őket.
A vizsgálat kezdetén minden körzet a Pasteur– Mérieux 0,5 ml-es DPT/Hib-védőoltását alkalmazta. Időközben azonban az országos védőoltási készlet változása miatt át kellett térni az Evans cég DPT-vakcináját és a Wyeth–Lederle Hib-titerek keverékét tartalmazó, 1 ml térfogatú védőoltásra. A blokkrandomizáció biztosította, hogy a különböző védőoltásokban részesülők egyenlő számban kerüljenek a két csoportba.
Statisztikai analízis
A fájdalmasság tekintetében 25%-os, a bőrpír és a duzzanat vonatkozásában 30%-os relatív különbséget tartottunk klinikailag jelentősnek. Becslésünk szerint 250 csecsemőt kellett bevonni a vizsgálatba, hogy a próba ereje a különbség kimutatásában 80% legyen 5%-os szignifikanciaszint mellett. 2000 januárjában azonban ellátási problémák miatt a kombinált DPT/Hib-vakcina teljes sejtes pertussis komponensét sejtmentesre cserélték (3). Mivel így az oltás helyi reakciókeltő tulajdonságai megváltoztak, úgy döntöttünk, hogy a vizsgálatot előbb abbahagyjuk.
A helyi reakció mértékét 6 óra, 1, 2 és 3 nap után rögzítették. A reakciót mutató csecsemők arányát khi2-próbával hasonlítottuk össze. A reakció méretében lévő különbségek tendenciáját khi2-próbával vizsgáltuk.
Eredmények
A vizsgálatba bevont 119 csecsemő közül a véletlen besorolás után 61 kapta 16 mm-es, 58 pedig 25 mm-es tűvel a védőoltást (ábra). Kilenc csecsemőt nem vontunk be az analízisbe (négyet közülük 16 mm-es, ötöt 25 mm-es tűvel oltottak): nyolc esetben nem érkezett vissza a naptár, egy csecsemő pedig második oltását kapta, így tévesen került a vizsgálatba. Ennek a csecsemőnek a bevonása lényegesen nem befolyásolta az eredményeket. A két csoport fő jellemzői hasonlóak voltak (lásd a táblázatot).
 |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A 16 mm-es tűvel oltott immunizált csoportban a csecsemők több mint a felénél észleltek bőrpírt és duzzanatot (táblázat). A 25 mm-es tűvel vakcinált csoportban a bőrpír aránya 2/3-a volt a másik csoportban észleltnek [relatív kockázat: 0,66 (95 %-os megbízhatósági tartomány: 0,45–0,99)] és a harmadik napra ez az arány 1/7-re csökkent [relatív kockázat: 0,13 (0,03-0,56)]. Hasonlóképpen, a duzzanat gyakorisága a hosszabb tűvel beadott injekció után körülbelül egyharmada volt a rövidebb tűnél észlelt gyakoriságnak [relatív kockázat: 0,39 (0,23–0,67)], és ez a különbség a megfigyelés 3 napja alatt nem változott. A különbségek statisztikailag szignifikánsak. Fájdalmasság is ritkábban fordult elő, és a követés során ugyan kisebb volt a fájdalmasság aránya is a hosszabb tű alkalmazásakor, de a különbség itt nem volt szignifikáns (táblázat).
Megbeszélés
Vizsgálatunk igazolta, hogy a csecsemők harmadik védőoltásakor (diftéria, pertussis, tetanusz és B-típusú Haemophilus influenzae) a bőrpír és a duzzanat szignifikánsan ritkábban fordult elő a 23 G átmérőjű, 25 mm-es kék fejű tű alkalmazásakor, mint a 25 G átmérőjű, 16 mm-es narancssárga fejű tű esetén. A különbség alapján minden 3–5 beoltott csecsemő közül 1-nél kivédhető lenne a bőrpír és 1-nél a duzzanat, ha a rövid tű helyett a hosszabbal oltanának.
A vizsgálatunkban összehasonlított tűket alkalmazzák leggyakrabban a családorvosi gyakorlatban (4). Mivel ezek mind hosszúságukban (16 és 25 mm), mind belső átmérőjükben (25 G és 23 G) különböztek, nem tudhatjuk, melyik tényezőtől függ a felelős a bőrpír és a duzzanat gyakoriságában észlelt különbség. Korábbi vizsgálatokban azonban, amikor azonos átmérőjű tűket különböző mélyre szúrtak (subcutan, illetve intramuscularisan), a helyi reakcióban hasonló különbségeket észleltek (5, 6). Véleményünk szerint vizsgálatunkban a 25 mm-es tű hossza biztosította, hogy az oltóanyag a négy hónapos csecsemők combizomzatába jusson.
Bár nem vak vizsgálatot végeztünk, a szülőknek nem mondtuk meg, melyik tűt használtuk gyermekük beoltásakor. Véleményünk szerint, ha a tűk elosztásának ismerete okoz is torzítást az eredményekben, kevéssé valószínű, hogy ez a hosszabb tű irányában történő torzítás legyen.
Az eredmények klinikai jelentőségűek a csecsemők védőoltását végzők számára. Nagy-Britanniában az életkorhoz kötött oltásokhoz használt vakcinákat jelenleg a rövidebb tűvel látják el, ezért indokolt a gyártási folyamat megváltoztatása. A gyermekkori védőoltások mellékhatásait csökkentő bármely tényező hozzájárulhat, hogy a szülők szívesebben fogadják a védőoltást, és örülnének ennek a családorvosok is (7).
|
Amit már eddig is tudtunk
Milyen új ismeretet ad ez a közlemény?
|
Köszönetet mondunk a vizsgálatban részt vevő szülőknek és csecsemőknek, a Buckingham megyei családorvosi rendelőkben dolgozó nővéreknek a védőoltások megszervezéséért és lebonyolításáért (Lyn Hurry-Waddesdon; Lyn Murphy-Whitehill; Carol Gill-Aston Clinton; Judith Brown-Meadowcroft; Cesca Carter-Wendover; Nicky Oliver-Oakfield; Chris Mildred-Wing; Clare Stroud-Tring Road). Ugyancsak köszönettel tartoznak Richard Moxon professzornak, dr. Paul Heathnek, dr. Jim Butterynek, dr. Jodie McVernonnak, dr. Jenny MacLennannek és dr Karen Sleemannek az Oxford Vaccine Grouptól tanácsaikért és segítségükért, valamint dr. Ann Mulhallnak a kutatómunka ellenőrzéséért.
Közreműködők: L. Diggle-től származik a vizsgálat ötlete és a vizsgálati terv, ő tartotta a kapcsolatot a nővérekkel és képezte ki őket. Ugyancsak ő végezte az adatgyűjtést, megírta a közlemény első vázlatát és ő vállalja a felelősséget a közleményért. J. Deeks tanácsot adott a vizsgálat megtervezéséhez, elkészítette a véletlen besorolási sémát és elvégezte az összes analízist.
Támogatás: A vizsgálat kivitelezését a Smith and Nephew alapítvány egy nővéreknek szóló kutatási ösztöndíjjal támogatta.
Érdekütközés: Nem volt.
Oxford Vaccine Group, University Department of Paediatrics, John Radcliffe Hospital, Oxford OX3 9DU Correspondence to: BMJ 2000;321:931-3.
Linda Diggle, senior research nurse
ICRF/NHS Centre for Statistics in Medicine, Institute of Health Sciences, University of Oxford, Oxford OX3 7LF
Jonathan Deeks, senior medical statistician
L. Diggle
linda.diggle@paediatrics.oxford.ac.uk