|
|
|
BMJ Magyar Kiadás 2000;4:202-3.
SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK
Izolált szisztolés hypertonia: alaposan újra kell értékelnünk
Kockázati tényező, amelyet kezelni kell, különösen 50 éves kor fölött
Már évszázadokkal ezelőtt sejtették, hogy a magas vérnyomás összefügg a pulzus peckelővé válásával és a szélütéssel. A probléma időskorban, izolált szisztolés hypertonia formájában csúcsosodik ki, amikor is a normális diasztolés érték mellett emelkedett szisztolés vérnyomást találunk. A 60 éven felüliek jó felére ez jellemző (1). Gyakorisága miatt eredetileg az öregedés részjelenségének és – akárcsak az esszenciális hypertoniát – jóindulatúnak tartották. Mára azonban a kereszt- és hosszmetszeti, valamint véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatok eredményei alapján egyértelműen bizonyított, hogy az izolált szisztolés hypertonia komoly cardiovascularis kockázatot jelent (2, 3). Ennek ellenére továbbra is gyakori, hogy nem ismerjük fel és ezért nem is kezeljük (4). A probléma gyökere abban a százévnyire visszanyúló elfogultságban keresendő, amely olyannyira előtérbe helyezte a diasztolés vérnyomásérték jelentőségét és olyannyira óvott a szisztolés hypertonia kezelésének káros következményeitől.
Miután a higanyos vérnyomásmérő elterjedt, az a konvenció is követte, hogy a diasztolés érték jobb jelzője a cardiovascularis kockázatnak, mint a szisztolés. Ez utóbbiról úgy tartották, hogy erős a napszaki ingadozása, magas értéke pedig mindössze az „erős” bal kamra jele. E felfogás életben maradását az életbiztosító társaságok diasztolés értékbe vetett hite is segítette, no meg a vérnyomáscsökkentéssel foglalkozó korai vizsgálatok, amelyekben szintén a diasztolés értéknek jutott szerep. Tovább erősítette ezt a hitet az a felfedezés, hogy az esszenciális hypertoniára a fokozott perifériás ellenállás, emiatt pedig megnövekedett artériás középnyomás jellemző, ezek pedig inkább a diasztolés, mint a szisztolés értékkel mutatnak összefüggést. Azt a tényt, hogy a szisztolés érték ugyanannyira vagy még inkább fontos, mint a diasztolés, különösen 50 éves kor fölött, széles körben elutasították. Igaz, a diasztolés érték valóban hatékony kockázatjelző a fiatalok és az esszenciális hypertoniában szenvedők esetében, a kohorsz- és az intervenciós vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy 50 éves kor felett, és különösen izolált szisztolés hypertonia esetén erre nem alkalmas (5).
Az öregedés csaknem minden populációban a szisztolés érték növekedésével, a diasztolés csökkenésével és a pulzusnyomás kiszélesedésével jár (6). Ez az arteriosclerosis következménye (7). Az izolált szisztolés hypertoniát tehát idővel mindegyikünknél kialakulónak kell tekintenünk – azzal a kiegészítéssel, hogy (ellentétben az esszenciális hypertoniával) ez nem jár a perifériás ellenállás változására utaló semmilyen jellel. Viszont egyáltalán nem tekinthetjük jóindulatúnak. A pulzusnyomás 50 éves kor fölött jobb előrejelzője a cardiovascularis események bekövetkezésének, mint akár a szisztolés, akár a diasztolés érték önmagában (5). A Framingham-vizsgálat legutóbbi, 2000 férfire és nőre vonatkozó (életkoruk a vizsgálat kezdetén 50–79 év, ischaemiás szívbetegségre utaló bizonyítékok nélkül) adataiból az derül ki, hogy a cardiovascularis események száma a szisztolés vérnyomás minden vizsgált tartományában fordított arányban állt a diasztolés értékkel (minél alacsonyabb a diasztolés érték, annál nagyobb a kockázat). Ebből az következik, hogy – legalábbis 50 éves kor fölött – az artériafal merevsége a döntő tényezője a cardiovascularis kockázatnak (8).
Bár az izolált szisztolés hypertonia önálló patológiai entitásként való elfogadását továbbra is sokan elutasítják, a kezelésével nyerhető egészséghaszon ma már bizonyított (2, 3). A cardiovascularis események relatív kockázatának csökkenése az izolált szisztolés hypertoniában szenvedő idősek esetében hasonló a fiatal betegekéhez – áll a legutóbbi Cochrane-összefoglóban (9). Mivel pedig az abszolút kockázat az idősek esetében sokkal nagyobb, a kezeléstől is sokkal nagyobb haszon várható náluk, mint a fiatalabbaknál (9). Az egyetlen stroke megelőzéséhez szükséges kezelési minimum (number needed to treat – a fogalom magyarázatát lásd BMJ Magyar Kiadás 1999. 5. szám, 316. oldal – a szerk.) az izolált szisztolés hypertoniában szenvedőknél ráadásul csak nagyjából a fele annak, amennyit az enyhe hypertoniában szenvedők vizsgálatakor megállapítottak (9, 10). Az időseknél ezenkívül kevesebb mellékhatás jelentkezik a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek szedésekor, vagyis jobban tolerálják a kezelést (9). Az izolált szisztolés hypertonia mégis mostohagyerek maradt mind a diagnosztika, mind a kezelés oldaláról (4).
A WHO és az International Society of Hypertension legújabb közös irányelvei arra sarkallnak, hogy nagyobb jelentőséget tulajdonítsunk az artériafal merevségének és a pulzusnyomásnak a cardiovascularis kockázat becslésében, és további vizsgálatokat sürgetnek a merev artériák eddig kevésbé tanulmányozott jeleinek prognosztikai megbízhatóságát illetően (11). Ma már nem pusztán egy szám (az artériás nyomás értéke) jelenti a legyőzendő nehézséget, hanem számos tényező együtt, amelyek között fontos helyet foglal el az életkor, csakúgy, mint az orvosok konzervatív hozzáállása (12). Ideje tehát elfogadnunk az izolált szisztolés hypertonia klinikai jelentőségét, és ehhez igazítani napi gyakorlatunkat.
Ian B. Wilkinson, lecturer in clinical pharmacology
David J. Webb, Christison professor of therapeutics and clinical pharmacology
Clininical Pharmacology Unit, University of Edinburgh, Western General Hospital, Edinburgh EH4 2XU
John R. Cockcroft, senior lecturer in cardiology
Department of cardiology, University Wales College of Medicine, Heath Park, Cardiff CF4 4XN
(CockcroftJR@cf.ac.uk)
BMJ 2000;320:1685.