BMJ Magyar Kiadás 2000;4:199-200.

SZERKESZTŐSÉGI KÖZLEMÉNYEK

Miért legyen önkéntes a tévedéseink bejelentése?

Ez lenne a műhibák kivédésének egyik legjobb módszere

Az orvosoknak, nővéreknek és gyógyszerészeknek közös célja a gyógyítással kapcsolatos tévedések felderítése, okainak megértése vagy olyan átfogó intézkedések megvalósítása, melyek csökkentik a kockázatot. A cél elérésének egyik fontos eszköze a tévedések bejelentése. Az Egyesült Államokban nemrégiben nyilvános vita keretei között vizsgálták a kötelező, illetve az önkéntes bejelentő rendszerek veszélyeit és előnyeit, hogy megállapítsák, mi a leghatékonyabb módszer, amely elősegítené, hogy nyíltan feltárják az orvosi tévedéseket (1, 2). A biztonságos orvosi gyakorlat kérdéseivel foglalkozó intézet erőteljes hangon indítványozta a nem büntető, önkéntes tévedés-bejelentő programok bevezetését (3).

Az USA-ban mind az önkéntes, mind a kötelező bejelentési rendszerekre vannak országos modellek. Az orvosi tévedések jelentőrendszere bizalmas és önkéntes program. Évente mintegy 1000 teljes értékű tévedésjelentés érkezik be ide klinikusoktól, állami testületektől – ám a számokon túl lényegesen nagyobb jelentőségű a jelentések minősége. Valamennyi bőséges információt tartalmaz, ez lehetővé teszi számunkra a biztonságos gyógykezeléssel kapcsolatos problémák széles körű elemzését és azok rendszerből eredő okainak vizsgálatát. A hibák megismétlődésének megelőzésére gyakorlati ajánlásokat dolgoztunk ki, melyeket széles körben terjesztünk hírlevelek és más oktatóprogramok közvetítésével.

A bejelentésekből származó információk alapján módunk volt befolyást gyakorolni a gyógyszergyárakra, gyógyászati eszközöket készítőkre és olyan kormányzati testületekre, mint a Food and Drug Administration, annak érdekében, hogy megváltoztassanak bizonyos egészségügyi szabványokat, módosítsanak néhány gyógyászati termék kivitelezésén. Így például a cisplatinnal történt sorozatos balesetek után az intézet rávette a gyártókat, hogy tüntessék fel a maximális dózist az ampullák kupakján és címkéjén. Hasonlóan, miután sorozatosan előfordult, hogy a vincristint véletlenül intrathecalisan adták, a gyártók most a veszélyre figyelmeztető címkét tesznek az ampullákra, és a forgalmazók külön címkét helyeznek el minden egyes fecskendőn és annak csomagolásán. Számos példát lehetne még idézni, amikor az intézet a tévedések adatai alapján el tudta érni a gyártóknál, hogy megváltoztassák a jelzéseket, a csomagolást, a szakmai kifejezéseket, és hogy biztonsági figyelmeztetést csatoljanak a gyártmányhoz.

A biztonságos orvosi eszközökről szóló 1990-es törvény (Safe Medical Devices Act) példa a kötelező bejelentési programokra. Eszerint az egészségügyi intézményeknek és a gyártóknak jelenteniük kell minden olyan komoly sérülést vagy megbetegedést, amely valamilyen orvosi eszköz meghibásodásával vagy helytelen használatával függ össze. Ugyanakkor ez a szövetségi (központi) törvény nem tudta elérni, hogy teljesítsék a felhasználói hibák bejelentési kötelezettségét. Az is igaz, hogy mindaddig kevés intézkedés történik, amíg jelentős számú és komoly szövődményt nem jelentenek. Egyes államokban szintén vannak kötelező bejelentési rendszerek, ahol az olyan tévedéseket jelentik, amelyek súlyosan ártanak a betegeknek. Mégis, ezeket az adatokat szinte kizárólag a gyakorló orvosok vagy az egészségügyi intézmények megbüntetésére használják (1). Alig kerül sor a rendszerből eredő hibaforrások elemzésére, és ritkán használják az információt arra, hogy másokat is figyelmeztessenek a hasonló tévedések előfordulásának lehetőségére.

Mint a fentiekből és más példákból is (4, 5) látható, a nem megtorló, bizalmas, önkéntes bejelentési rendszerek sokkal használhatóbb adatokat szolgáltatnak a tévedésekről és azok okairól, mint a kötelező rendszerek. Ennek legfőbb oka, hogy az önkéntes rendszerek a frontvonalban helytálló gyakorló orvos számára megteremtik a lehetőséget, hogy a megtorlástól való félelem nélkül számolhasson be az eset minden részletéről. A jelentésekben éppen az információ mélysége kulcsfontosságú a hiba megértéséhez. A bejelentésre kötelezett gyakorló orvosok sokkal kevésbé hajlamosak a történtek teljes mélységben való feltárására, mivel fő motivációjuk az önvédelem, illetve az előírásokhoz való ragaszkodás, és nem az, hogy másokat megóvjanak hasonló tragédiától. Az önkéntes bejelentési rendszerek arra is felbátoríthatják az orvosokat, hogy olyan veszélyes helyzetekről és tévedésekről is beszámoljanak, amelyek nem okoztak szövődményt, de okozhattak volna. Nem lehet kötelezővé tenni, hogy az ilyen „majdnem hibákat” is jelentsék, úgyhogy rengeteg hasznos információ vész el, és a hibamegelőzési stratégiák hatásfoka jelentősen romolhat.

A bejelentés széles körű elterjedését akadályozó okok a három alábbi csoport valamelyikébe sorolhatók: az egyén vagy az intézmény félelme a következményektől; az a tévhit, hogy a hibát felhasználhatják az orvosi alkalmasság megítélésére; és az a lehetőség, hogy a tévedésbejelentéseket jogi betekintésre is igénybe vehetik. Ennek megfelelően a biztonságosabb betegellátás érdekében folyó kutatásaink egyik kulcsfontosságú tényezője, hogy a tévedésekről szóló bejelentések szélesebb körű védelmet élvezzenek, és olyan nem büntető szemlélet kialakítása, mely többre értékeli a rendszerből eredő tévedések megoldását, mint az elkövetők megbüntetését.

A kötelező bejelentésen alapuló rendszerek többségét arra szánták, hogy felfedjék és megbüntessék a „rossz” orvosokat és intézményeket. Azzal, hogy a hangsúlyt az egyénre, illetve magára a hibára – és nem a kijavítás módjára – helyezik, elriasztanak a bejelentéstől. Még ha a kötelező bejelentési program amnesztiát vagy mentesítést ígér is az egyén számára, gyakran bünteti azokat, akik elmulasztják a jelentést. Az orvosoknak nem arra van szükségük, hogy a tévedések jelentésére kényszerítsék őket. Éppen arra van szükségük, hogy ne kelljen tartaniuk a megtorlástól, s ez csak önkéntes bejelentési programokkal érhető el.

A kötelező bejelentésen alapuló programok feltételezik, hogy a tévedést elkövetőnek kell jelentenie az esetet. Mégis, a súlyos tévedések elemzése mindig a rendszer többszörös hibáit tárja fel, és többen is felelősek. Kinek kell akkor jelentenie a hibát? Vajon a gyógyszergyáraknak vagy az orvosi eszköz készítőjének, mivel a termék neve, címkéje vagy tervezése ismételten felhasználói tévedéshez vezetett, vagy magának az érintett gyakorló orvosnak? Melyik orvosnak kell jelentenie azt a szövődményt, melynek oka félreérthető előírás vagy rosszul elkészített gyógyszer? Szükségszerűen, a bejelentési kötelezettség felelőssége a vezetőségből kijelölt személyekre fog hárulni. A vezetők lehet, hogy nem mutatnak nagy hajlandóságot, vagy nem is alkalmasak a kötelezőt meghaladó adatok közlésére, még a jogi eljárás veszélyét minimálisra csökkentő törvényes védelem mellett sem. Így megint csak kevés hasznos információhoz lehet jutni az orvosi tévedés alapvető okairól.

Mind a kötelező, mind az önkéntes bejelentő programok haszontalanok, ha nem kapcsolódnak erős, jól szervezett elemző és döntéshozó rendszerhez. A biztonság növelése érdekében a jelentéstételt hatékony, jól időzített rendszerváltoztatásoknak kell kísérniük, melyeket akkreditációs bizottságok és szabályozó hivatalok hagynak jóvá, a betegek biztonságát növelő előírások közreadásával. Hasonlóképpen magát a bejelentő rendszert is olyan független, multidiszciplináris, szakértő testületnek kell irányítania, amely képes a rendszerből eredő hibák tárgyilagos megállapítására és a hatékony változtatások előmozdítására.

A tévedések bejelentése alapfeltétel a hibák csökkentését célzó tevékenységben. Ugyanakkor foglalkozni kell a jelentéstételt akadályozó tényezőkkel ahhoz, hogy egy eseményjelentő rendszer érdemi hatással lehessen a betegek biztonságára. A bejelentés csak akkor fog működni, ha az orvosok biztonságosnak érzik, s ha a jelentéstétel a gyógyító közösség kultúráján belül elfogadott tevékenység lesz. Mindaddig, amíg az egészségügy nem teszi magáévá ezt a szemléletet, az orvosi bejelentések sora továbbra is kiaknázatlan kincsesbánya marad.

Michael R. Cohen, president
Institute for Safe Medication Practices, 1800 Byberry Road, Huntingdon Valley, PA 19006, USA
(mcohen@ismp.org)

BMJ 2000;320:728-9.