BMJ Magyar Kiadás 2000;4:245-6.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

Tanulságos esetek: Veleszületett újszülöttkori hyperthyreosis és az anya korábbi radiojód-kezelése

C. M. Smith, J. Gavranich, A. Cotterill, C. P. Rodda

Az anya radiojód-kezelése nem véd a veleszületett hyperthyreosistól – egyetlen vérvétellel kiszűrhetők a veszélyeztetettek.

Kézenfekvő a veleszületett hyperthyreosis kockázata, ha a terhes nőnek feltűnő pajzsmirigy-túlműködéssel járó Basedow–Graves-betegsége van. Az anya anamnézisében szereplő Basedow–Graves-betegség azonban elkerülheti figyelmünket, különösen akkor, ha az anya izotópkezelés vagy műtét után thyroxinkezelésben részesül. Az anya pajzsmirigy-stimuláló ellenanyagai továbbra is megmaradhatnak a keringésben (1), következésképp az újszülött veszélyeztetett. A pajzsmirigy-stimuláló ellenanyagok mennyiségileg meghatározhatók a tireotrop hormont megkötő, gátló immunglobulin (thyroid stimulating hormone binding inhi-biting immunoglobulin, TBI) indexének mérésével (2). Ez a kompetitív radioreceptor-assay összehasonlítja a beteg immunglobulinjainak sertés TSH-receptorához kötődésének mértékét jelzett TSH (thyreoideastimuláló hormon) kötődésével. A magas anyai TBI-index jól jelzi, hogy az újszülött nagy valószínűséggel beteg lesz. Bár a születés előtt nem lehet biztosan megmondani, hogy a gyermek érintett-e (2–4), a 30-nál nagyobb anyai TBI-index jelzi, a 70-nél nagyobb pedig erősen jelzi, hogy az újszülött nagy valószínűséggel megbetegedett. Emiatt minden olyan anya újszülöttjét, akinek kórtörténetében Basedow-kór szerepel, mind klinikailag, mind biokémiailag gondosan ellenőrizni kell a születés után hét napig.

Basedow-kórban a várandós anyák 0,1–0,2%-a szenved, a veleszületett hyperthyreosis mégis ritka, 70 ilyen terhességből 1 esetben következik be, függetlenül az anya betegségétől vagy az antiteststatusától. A veleszületett hyperthyreosis átmeneti jellegű, három hónapig (néha tovább) tart, és az anyai serkentő (ritkán gátló) IgG-antitestek transplacentaris átjutásának következménye. Ha nem kezeljük, jelentős újszülöttkori morbiditáshoz vagy halálhoz vezethet (2). Két esetet mutatunk be, az első az anya TBI-indexének szülés előtti alkalmazását illusztrálja, a másodikban egy koraszülött csecsemő megbetegedését emeljük ki, akinél az anya Basedow-kórját kezdetben nem ismertük fel.

Esetismertetés

1. beteg

A Basedow–Graves-betegségben szenvedő anyának a 36. terhességi héten fiú gyermeke született spontán hüvelyi szüléssel. Az anya röviddel a fogamzás után radiojód-kezelésben (¹³¹I; 248 MBq) részesült, ekkor a terhességi próba eredménye negatív volt, és rákérdezéskor tagadta a terhesség lehetőségét. Az anya úgy döntött, hogy kihordja a terhességet. Az első trimeszterben kiújult a hyperthyreosisa, újra el kellett kezdenie propilthyouracilt szedni (50 mg-ot 8 óránként), és egész terhessége alatt folytatta ezt a kezelést. Pajzsmirigyműködése a szülésig folytatott propylthiouracil szedése mellett egyensúlyban maradt.

Az újszülött születési súlya 2400 g volt (10-es percentilis alatt); testhossza 460 mm (10-es percentilis), fejkörfogata 325 mm (10-es percentilis) volt. Ezek az eredmények enyhe intrauterin retardációra utaltak. Az 1 perces és az 5 perces Apgar-érték 9 volt. Fizikális vizsgálattal eltérést nem találtunk. A kezdeti nyugtalanság és a hypoglykaemia (2,0 mmol/l) gyakori orális táplálás mellett 8 óra alatt megszűnt. Az anyai anamnézis miatt a negyedik napon ellenőriztük a pajzsmirigyműködést. A szabad thyroxin (fT4) koncentrációja emelkedett [50,7 pmol/l, (referenciatartomány 15–40 pmol/l)], a TSH-koncentráció pedig alacsony volt [0,5 mE/l, (referenciatartomány 1,0–25,0 mE/l)]. Az anyai TBI-index emelkedett értéket mutatott [28 egység (referenciatartomány 15–15 egység; TRAK assay, Brahms Diagnostica GmbH, Berlin)]. Az újszülött nyugtalannak tűnt, nehezen lehetett táplálni. Nem volt tachycardiás, és a születés után nem fogyott jelentősebb mértékben. Lugol-oldatot (8 óránként 1 cseppet) és propylthiouracilt (10 mg/kg/ nap) kezdtünk adni, és ezeket 12, illetve 4 napig folytattuk. A klinikai és a biokémiai hyperthyreosis megoldódott, és a 2 éves korig folytatott követés során nem észleltünk eltérést.

2. beteg

A 33 éves primipara vietnami nő – aki alig beszélt angolul – a 18. gesztációs hetében jelentkezett. Kórtörténetében régóta tartó hypothyreosis szerepelt, ami miatt napi 200 µg thyroxint szedett. A 33. gesztációs héten spontán burokrepedés következett be, és megkezdődött az idő előtti vajúdás. Hüvelyi úton fiúgyermeket szült, a magzatvíz meconiummal festenyzett volt, de nem járt szövődménnyel, az 1 perces Apgar-érték 7, az 5 perces pedig 9 volt. Az újszülött születési súlya 2005 g volt (50-es percentilis), a fizikális vizsgálat megerősítette a számított gesztációs kort. Egyéb klinikai rendellenességet nem észleltünk.

Az újszülött a 8. napon már tudott szopni, nem volt tovább szükség az inkubátorra, testsúlya gyarapodni kezdett. A 10. napon hőemelkedése volt, és az előző két nap folyamán súlyából 70 g-ot vesztett. Fizikális vizsgálattal egyéb eltérést nem észleltünk. A 11. napon a láza 38 °C-ig emelkedett, fokozódó levertség vett erőt rajta, hasmenés és intermittáló tachycardia alakult ki nála, amely percenként 180-as frekvenciát is elért. Felső légúti fertőzése miatt az anya is rossz állapotban volt. Mivel az újszülött fizikális vizsgálatakor nem észleltünk eltérést, és a fehérvérsejtszáma is normális volt, vírusos betegséget diagnosztizáltunk, bár a septikaemia lehetőségét nem lehetett kizárni, ezért vér-, széklet- és vizelettenyésztést végeztünk. Széles spektrumú antibiotikumot (ampicillin és gentamicin) adtunk. A tenyésztések eredménye negatívnak bizonyult, ezért a betegséget továbbra is vírusos eredetűnek gondoltuk. A következő napra az újszülött hőmérséklete rendeződött, és pulzusa percenként 140-es frekvenciára csökkent. 48 óra múltán abbahagytuk az antibiotikus kezelést.

A 16. napon újra megvizsgáltuk, mivel az anyja azt panaszolta, hogy a baba állandóan enne. A fizikális vizsgálatkor percenként 200-as frekvenciát elérő tachycardiát észleltünk. Testsúlya 2050 g volt – úgyhogy az előző két hét során csak 45 g-mal gyarapodott. A pajzsmirigyfunkciós próbák emelkedett, 60 pmol/l-es fT4-koncentrációt és alacsony, <0,02 mE/l-es TSH-koncentrációt mutattak. A fiatal orvosgyakornok kolléga azt tanácsolta az anyának, hogy hagyja abba az anyatejes táplálást, ugyanis tévesen azt feltételezte, hogy az emelkedett fT4-koncentráció az anya thyroxinkezeléséből származik, és az anyatejen keresztül kerül az újszülött szervezetébe. Az újszülött általános állapota egyébként továbbra is jó volt, éhsége azonban fokozódott. A 20. napon ingerlékennyé vált. A pajzsmirigyfunkciós próbák a TSH továbbra is fennálló szuppresszióját (<0,02 mE/l), és az fT4-koncentráció további emelkedését (>77,3 pmol/l) mutatták. Carbimazol- (0,3 mg/kg/nap) és propranolol- (0,8 mg/kg/ nap) kezelést kezdtünk, aminek eredményeként azonnal klinikai és biokémiai javulást észleltünk, a kezelést az 56., illetve a 62. napig folytattuk. Az fT4-koncentráció a 28. napra normalizálódott, a TSH szuppressziója azonban a 62. napig fennmaradt.

Ebben az esetben nem határoztuk meg az anya vagy az újszülött TBI-indexét. A fizikális növekedési jellemzők értéke a 11. hónapig – a koraszülés miatti igazítással – a testhossz és a testsúly esetében az 50-es percentilis, a fejkörfogat esetében pedig a 75-ös percentilis körül mozgott. A fejlődés jellegzetes pontjain megfelelő fejlettségi szinteket tapasztaltunk.

Amikor az apával – aki folyékonyan beszélt angolul – közöltük a veleszületett pajzsmirigy-túlműködés diagnózisát, eszébe jutott, milyen sovány volt a felesége, amikor megismerte, és hogy jókora golyvája is volt. Majd miután 11 évvel a szülés előtt, Basedow–Graves-betegség miatt radiojód-kezelésben részesült, hypothyreoticussá vált és thyroxinpótlásra szorult.

Megbeszélés

Basedow–Graves-betegségben szenvedő anyák újszülöttjeinél a hyperthyreosis látható tünetei, jelei és biokémiai bizonyítékai általában az élet első hetében jelentkeznek. A pajzsmirigy-túlműködés három hónapig vagy hosszabb ideig is eltarthat, attól függően, hogy az anyai immunglobulinok mennyi idő alatt tűnnek el a csecsemő keringéséből. A beszámolók kezelés nélkül a halálozást 16–25%-ra becsülik, ha a betegség elég súlyos ahhoz, hogy klinikailag diagnosztizálható legyen; kezelés nélkül a túlélőknél súlyos hosszú távú következmények alakulhatnak ki, így craniosynostosis, mely microcephaliát és mentális retardációt eredményez (3). Az érintett újszülötteknél jelentős az akut megbetegedés veszélye is. Gyakori a tachycardia, bár az arrhythmia, a szívelégtelenség és a tüdőödéma kevésbé gyakori, az exophtalmus és a golyva ritka. A fokozott anyagcserét bizonyíthatja a kezdeti túlzott testsúlyvesztés, és ha ezt követően nem sikerül visszanyerni a testsúlyt az újszülöttkori periódus alatt (mint a 2. esetben, ahol az újszülöttnek hasmenése volt, lázas volt, izzadt, kipirult és megnőtt az étvágya). Az 1. esetben intrauterin növekedési retardációt is észleltünk. Mindketten koraszülöttek voltak, a diagnózis felállítása előtt nyugtalannak és ingerlékenynek látszottak; gyakran ezek a nem jellegzetes tünetek és a hozzájuk járuló tachycardia jelentik az egyedüli klinikai irányvonalat, az anya anamnézisének pontos feltárása éppen ezért döntő fontosságú.

Az első esetben az újszülött betegsége nem volt súlyos, és gondoltunk is a veleszületett hyperthyreosis lehetőségére, mivel az anya még mindig pajzsmirigygátló gyógyszert szedett, és a szülés előtt enyhén emelkedett TBI-indexet mutattunk ki. A második esetben az anyai anamnézis pontatlan felvétele késleltette a diagnózis felállítását, és jelentős megbetegedést eredményezett. Bár az anya antitestszintjét nem határoztuk meg, az eset azt mutatja, hogy az antitestek az anya definitív kezelése után tartósan fennmaradnak. Ez az eset arra is rátereli a figyelmet, hogy az autoimmun hypothyreosis diagnózisát nem lehet csupán feltételezni egy terhes nőnél, aki thyroxinpótló kezelésben részesül. A szoptatást nem szabad leállítani a hypothyreosis miatt thyroxinnal kezelt anyák esetében, még akkor sem, ha az újszülöttnek pajzsmirigy-túlműködésre utaló tünetei vannak.

Hyperthyreoticus anya (fent) beteg gyermeke (lent). Mindkettőnek golyvája van. Az anya engedélyével közölt fényképek.

Támogatás: Célzott támogatás nem volt.
Érdekütközés: Nem volt.

Mater Children’s Hospital, South Brisbane, Queensland 4101, Australia
C. M. Smith, senior registrar
A. Cotterill, director of paediatric endocrinology

Ipswich Hospital, Ipswich, Queensland 4305, Australia
J. Gavranich, staff paediatrician

Department of Paediatrics, Monash University, Monash Medical Centre, Clayton, Victoria 3168, Australia
C. P. Rodda, paediatric endocrinologist

Correspondence to:
C. P. Rodda Christine.Rodda@med.monash.edu.au

BMJ 2000;320:1260-1.