|
|
|
BMJ Magyar Kiadás 2000;4:243-4.
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK
Tanulságos esetek: Az orális digitális vizsgálat
Ritu Gupta, Michael Perry
| A gondos vizsgálathoz hozzátartozik a szájüreg tapintása akkor is, ha elváltozás nem látható. |
Minden orvostanhallgatónak meg kell tanulnia, hogy a rectalis vizsgálat mennyire fontos, különösen a gyomor-bél rendszeri vagy húgyivarszervi tünetek esetén. A fizikális vizsgálat nélkülözhetetlen része a tapintás, ami még inkább igaz akkor, amikor a daganatok nem láthatók, de a vizsgáló ujjal érezhetők.
A szájüregi rákok sokszor – különösen a kezdeti stádiumban – kevés tünettel járnak, ezek közül is jó néhány hátterében (tévesen) jóindulatú okot feltételezünk. Éppen ezért nélkülözhetetlen a nagyfokú éberség, ha a rosszindulatú daganatokat még lehetőleg gyógyítható stádiumban akarjuk felismerni. Az alábbi három eset bemutatásával hangsúlyozni szeretnénk a digitális vizsgálat fontosságát minden olyan betegnél, akinek a tünetei szájüregi betegség gyanúját keltik.
Esetbemutatások
1. beteg – A 62 éves nő amiatt jelentkezett, hogy 3 hete úgy érzi, mintha gombóc lenne a torkában, érzése szerint a nyelvhát bal oldalán. A szájüreget megtekintve semmilyen eltérés (különösen szájnyálkahártya-fekély vagy -duzzanat) nem volt észlelhető, a nyelv szabadon mozgott. Tapintással viszont nagy, infiltráló, indurált képletet lehetett érezni a mélyben, a nyelv bal hátsó, oldalsó szélén. MR-vizsgálattal az elváltozás egyértelműen kimutatható volt; a nyaki nyirokcsomókban és a mellkasban nem látszott eltérés. A tumor TNM-stádiuma T4, N0, M0 volt. A rizikófaktorok közül az erős dohányzás (napi 30 cigaretta) és nagy mennyiségű alkohol fogyasztása (napi 4–10 pohár bor) emelhető ki. A próbakimetszés eredménye rosszul differenciált laphámrák volt, amely a nyelv bázisából indult ki. A beteg a műtétet elutasította, palliatív sugárterápiában részesült (mely még a közlemény írásának idején is zajlik).
2. beteg – Az 56 éves nő, akinek az anamnézisében a nyelv jobb szélén észlelt mérsékelt fokú nyálkahártya-dysplasia szerepelt, amiatt fordult hozzánk, hogy 10 nap óta megduzzadt és fáj a jobb oldali submandibularis nyálmirigye. Nyálkő sem klinikai, sem radiológiai vizsgálattal nem volt kimutatható. Napi 5 cigarettát szívott, de előzőleg 20 évig naponta körülbelül 20 szálat, és olykor napi „fél üveg” szeszes italt is elfogyasztott. A jobb submandibularis papilla körüli minimális erythemától eltekintve a szájfenék nyálkahártyája épnek tűnt, a nyelv pedig szabadon mozgott. Tapintással viszont 1,5 cm×1,5 cm nagyságú fájdalmatlan tömöttség volt észlelhető egy beszűkült ductusszájadék körül. A sublingualis ductust helyreállítottuk, a gyanús nyálkahártyából pedig biopsziával mintát vettünk. A szövettani vizsgálat eredménye carcinoma in situ volt. A tumor TNM-stádiuma Tis, N0, M0 volt. Azóta a daganatot eltávolítottuk.
3. beteg – A 67 éves férfi kérte vizsgálatát, aki négy hete fájdalmatlan csomót érzett nyelve oldalsó szélén, amely állandóan alsó fogsorához dörzsölődött. A szájüreg megtekintésekor semmilyen elváltozás nem volt megfigyelhető, a nyálkahártya épnek tűnt. Tapintással azonban 3 cm-es kemény terület volt észlelhető a nyelv posterolateralis széle mentén, amelyet az MR-vizsgálat megerősített (lásd az ábrát). A vizsgálat a nyaki nyirokcsomókban és a mellkasban viszont nem mutatott ki elváltozást. A daganat TNM-stádiuma T4, N0, M0 volt. A rizikófaktorok közül a dohányzás (változó mennyiségű cigaretta, naponta legfeljebb 20 szál) és mérsékelt mennyiségű alkohol fogyasztása emelhető ki. Két testvérbátyja tüdőrákban halt meg. A próbakimetszés eredménye rosszul differenciált invazív laphámrák volt, mely a nyelv bázisából indult ki. Kombinált sebészi és sugárkezelésben részesült. Jelenleg jó az általános állapota.
 |
Megbeszélés
A bemutatott esetek azt igazolják, hogy a digitális vizsgálat nélkülözhetetlen szájüregi tumor gyanúja esetén, mivel ezek a daganatok – az előrehaladott invazív laphámrákot is beleértve – gyakran nem okoznak látható nyálkahártya-elváltozásokat, mint amilyen a fekély, a vörös vagy a fehér foltok. Becslések szerint a szájüregi rákoknak körülbelül 60%-a fekély, 30%-a pedig szövetszaporulat képében jelentkezik (1), de ne feledkezzünk meg arról, hogy nem mindig figyelhetők meg ilyen elváltozások, ahogyan ezt három esetünk is bizonyítja. Ezekben az esetekben a nyálkahártya teljesen épnek tűnt. Az anamnézis felvétele után már tudtuk, hogy a betegek veszélyeztetettek, és alapos vizsgálatra van szükség, de a tumorok valódi természetét és méretét csak tapintással lehetett megbecsülni.
A szájüregi carcinoma időben felállított diagnózis esetén potenciálisan gyógyítható (2). Az esetek nagy része meg is előzhető, miután a szájüregi rák szorosan összefügg a dohányzással és az alkoholfogyasztással. Más rizikófaktorok kisebb mértékben befolyásolják a gyakoriságát (2, 3). Sokan túl későn jelentkeznek vizsgálatra, mivel a tünetek gyakran csak a betegség előrehaladott stádiumában válnak nyilvánvalóvá. Emellett egyesek szoronganak a tünetek miatt, és halogatják az orvoshoz fordulást, mások abban reménykednek, hogy a tünetek végül önmaguktól meg fognak szűnni. Ha a daganat már a nyaki nyirokcsomókat is érinti (melyek nem minden esetben nagyobbodnak meg), a gyógyulás esélye körülbelül felére csökken (4). A TNM-rendszeren belül a T-stádium, és főleg a tumor mélységi inváziójának mértéke szignifikáns előrejelzője a regionális terjedésnek és a túlélésnek (5). Egyéb tényezők, mint a daganat növekedési sebessége, szintén nagy prognosztikai jelentőségűek (6, 7). Ezért, ha elmulasztjuk a rutinszerű digitális vizsgálatot a szájüregi tünetekkel jelentkező betegeknél, lehet, hogy nem veszünk észre daganatokat, főleg a kicsiny és potenciálisan gyógyítható tumorokat.
A szájüregi carcinoma incidenciája és mortalitása hasonló a méhnyakrákéhoz és a malignus melanomáéhoz (7, 8). Az incidencia becsült értéke évente körülbelül 3,4 új eset 100 000 főre számítva – ez körülbelül 2000 új esetet jelent évente Nagy-Britanniában –, és úgy tűnik, a fiatalok körében az előfordulás növekedést mutat (3, 9). Ha viszont korán felismerik és kezelik a szájüregi rákot, akkor jelentősen csökken mind a mortalitás, mind a morbiditás (2). Éppen ezért, nagyfokú klinikai éberség szükséges minden szájüregi tünetekkel jelentkező beteg esetében, még az ismert rizikófaktorok hiányában is.
Maxillofacial Unit, Kings College Hospital, London SE5 9RS Correspondence to: BMJ 1999;319:1113-4.
Ritu Gupta, senior house officer
Michael Perry, specialist registrar in maxillofacial surgery
Mr. M. Perry, Maxillofacial Unit, Royal Surrey County Hospital, Guildford, Surrey GU2 5XX