BMJ Magyar Kiadás 2000;4:235-9.

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK

Bizonyítékok a gyakorlatban: Akut ischaemiás stroke

Gord Gubitz, Peter Sandercock

Kezelési lehetőségek minősítése Az akut ischaemiás stroke kezelésében Hasznos: Stroke-osztály működtetése Acetilszalicilsav alkalmazása Lehet előnyös is, káros is: Thrombolyticus terápia Valószínűleg hatástalan vagy káros: Azonnali antikoaguláns kezelés A vérnyomás hirtelen csökkentése Az intracerebralis haematoma esetében Hasznossága nem ismert Műtéti eltávolítás

Háttér

Definíció: A stroke-ot gyorsan kialakuló góctünetek, esetenként az agyműködés teljes kiesése jellemzi, a tünetek 24 óránál tovább tartanak, de torkollhat halálba is, a hátterében pedig a vascularis okokon kívül egyéb nem deríthető fel (1). Az ischaemiás stroke elsősorban vérellátási elégtelenség (például thrombembolia) következménye, ritkán vérzésé. Incidencia és prevalencia: A stroke a harmadik leggyakoribb halálok a fejlett országokban (2). A kórkép világszerte problémát jelent: évente körülbelül 4,5 millió ember hal meg miatta. Bármely életkorban előfordulhat, de az esetek fele 70 éves kor felett következik be (3). Etiológia: Az esetek 80%-ában cerebralis infarktus alakul ki, amelyet az agyi artériák thrombosisa vagy emboliája okoz (4); a többi esetben intracerebralis vagy subarachnoidealis vérzés a kiváltó ok. Prognózis: Az akut ischaemiás stroke az esetek 10%-ában 30 napon belül halállal végződik (5). Az akut szakaszt túlélő betegek 50%-ánál marad fenn hat hónap után valamilyen fokú maradványtünet (6). Kezelési célok: Az agy ischaemiás területein a vérkeringés gyors helyreállítása és fenntartása; az agyállomány károsodásának, és ezáltal a tünetek, a rokkantság és a másodlagos szövődmények lehető legkisebb fokúra csökkentése. Az értékelés szempontjai: A halál és az önellátási zavar kockázata [azok aránya, akik meghalnak vagy segítségre szorulnak a hely- és helyzetváltoztatás, az öltözködés, az étkezés és a tisztálkodás elvégzésében a stroke után háromtól hat hónapig tartó időszakban (7)]; az életminőség.

Módszerek

A Clinical Evidence munkatársai a Cochrane Library és a Cochrane Stroke Review Group adatbázisát vizsgálták át 1998-ban, majd 1999 júliusában újabb kereséssel frissítették fel eredményeiket, szisztematikus áttekintések és újabb véletlen besorolásos, kontrollos klinikai vizsgálatok értékelésével.

Kérdés: Mennyire hatékony a betegek speciális stroke-osztályon végzett kezelése?

Egy véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatokat feldolgozó szisztematikus áttekintés szerzői azt találták, hogy a speciális stroke-osztályon kezelt betegeknek nagyobb az esélyük a túlélésre, és arra, hogy egy évvel a stroke után saját otthonukban élhessenek, mint azoknak, akiket általános profilú osztályon kezelnek, emellett a stroke-osztályon ápolt betegek hamarabb távozhatnak a kórházból. Ez az eredmény – a megfigyeléses vizsgálatok tapasztalatai szerint – a rutin klinikai gyakorlatban reprodukálható.

Előnyök

Egyetlen – 1999-ben átdolgozott – szisztematikus áttekintést találtunk (7). Húsz olyan véletlen besorolásos, kontrollos klinikai vizsgálatot dolgoztak fel (3864 beteg), amelyek során a speciális stroke-rehabilitációs egységek és a hagyományos ellátás eredményeit hasonlították össze. A publikációk többségében a speciális egység kijelölt részleget vagy osztályt jelent, bár néhány vizsgálatot a stroke-betegek ellátására szervezett mobil csapattal végeztek. A vizsgálatok alanyai a stroke kezdete utáni első vagy második héten kerültek az osztályokra. A stroke-rehabilitációs egységekben kezeltek közül kevesebben haltak meg vagy váltak önellátásra képtelenné az egyéves (medián) követési idő végéig (a relatív kockázat csökkenése 10%, 95%-os megbízhatósági tartomány 5%-tól 15%-ig; kezelési minimum 16 fő, 10–43 fő) (1. ábra). Az ápolás időtartamát az egyes vizsgálatokban eltérően határozták meg, ezért az eredmények is jelentősen eltérhetnek, ami a további következtetések levonását nem teszi lehetővé. Összességében az ápolási idő a stroke-egységekben 2–11 nappal rövidebb volt.

1. ábra. Az egyes beavatkozások proporcionális hatása a halál és az önellátási zavar szempontjából a követési periódus végén, a szisztematikus áttekintések eredményei alapján (7, 9, 12, 13). Csak az egészséghasznot jelentő hatásokat ábrázoltuk, a kárt okozókat nem. (MT: megbízhatósági tartomány)

Hátrányok

Nem írtak le a stroke-osztályoknak tulajdonítható káros hatást.

Megjegyzés

A halál és a függővé válás kockázatát talán a thrombolysis csökkenti nagyobb mértékben, a stroke-osztályos kezelést a legtöbb betegnél alkalmazhatjuk, míg a thrombolysist csak a betegek kis hányadánál. A vizsgálatok nem szolgálnak magyarázattal arra a kérdésre, hogy a multidiszciplináris szemlélet melyik tényezőjének köszönhető a kedvező végeredmény. A legtöbb vizsgálatban az értékelésből kihagyták a legenyhébb és a legsúlyosabb eseteket. A szisztematikus áttekintés (7) publikálása óta megjelent egy prospektív követéses vizsgálat is, amelyben 80 svéd kórház több mint 14 000 esetét dolgozták fel (8). A stroke-osztályon kezelt betegek ápolási függőségének foka kisebb volt a harmadik hónap végén (a relatív kockázat csökkenése 6%, 1–11%). Bár a torzítások elkerülhetetlenek az ilyen vizsgálatoknál, az eredmények arra utalnak, hogy a metaanalízis eredményei a mindennapi gyakorlatban is elérhetőek.

Kérdés: Mennyire hatékonyak a gyógyszeres terápiás lehetőségek az akut ischaemiás stroke kezelésében?

Terápiás lehetőség: Thrombolysis

Kevés bizonyíték áll rendelkezésre annak eldöntéséhez, hogy az akut ischaemiás stroke esetében előnyös vagy inkább hátrányos a thrombolysis. Egy szisztematikus áttekintésben azt találták, hogy az azonnali thrombolysis hosszú távon csökkenti a halál és az önellátási zavar kialakulásának tényleges kockázatát, viszont rövid távon a halálos kimenetelű intracerebralis vérzés kockázata nagyobb. Tisztázatlan, hogy melyik esetben lesz előnyös, és melyikben hátrányos a kezelés.

Előnyök

Egyetlen szisztematikus áttekintést találtunk (1999-ben frissítették fel), amiben placebóval hasonlították össze röviddel a tünetek kialakulása után alkalmazott thrombolyticus kezelést (9). Ebben 17 véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatot elemeztek, összesen 5216 szigorúan válogatott alannyal. A vizsgálatokban a csoportba sorolás előtt az intracranialis vérzés és egyéb, a stroke-tól különböző okok kizárására CT- vagy MR-vizsgálatot végeztek. A szisztematikus áttekintésben három különböző hatóanyagról gyűjtöttek adatokat: a sztreptokinázról, az urokinázról és a rekombináns szöveti plazminogénaktivátorról, de a különböző hatóanyagok közvetlen összehasonlítására nem volt lehetőség. Két vizsgálatban intraarteriális úton, a többi esetben intravénásan alkalmazták a szereket. A thrombolysis csökkentette a halál és az önellátási zavar kialakulásának kockázatát a vizsgálati periódus végén (az abszolút kockázat csökkenése 4,2%, 1,2–7,2%; a relatív kockázat csökkenése 7%, 3–12%; a kezelési minimum 24 fő, 14–83 fő) (1. és 2. ábra). Hasonló eredménnyel zárultak az intravénás rekombináns szöveti plazminogénaktivátort alkalmazó vizsgálatok is (az abszolút kockázat csökkenése 5,7%, 2,0–9,4%; a relatív kockázat csökkenése 10%, 4–16%; kezelési minimum 18 fő, 11–50 fő).

2. ábra. A thrombolysis hatása a halál és az önellátási zavar tekintetében a vizsgálati időszak végén, egy véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatokat feldolgozó szisztematikus áttekintés alapján (9)

Hátrányok

Halálos intracranialis vérzés: A szisztematikus áttekintésben (9) a thrombolysis a placebóval szemben növelte a halálos intracranialis vérzés kockázatát (az abszolút kockázat növekedése 4,4%, 3,4–5,4%; a relatív kockázat növekedése 396%, 220–668%; kezelési minimum 23 fő, 19–29 fő). Az intravénás rekombináns szöveti plazminogénaktivátort alkalmazó vizsgálatok eredményei is hasonlóak voltak (az abszolút kockázat növekedése 2,9%, 1,7–4,1%; a relatív kockázat növekedése 259%, 102–536%; kezelési minimum 34 fő, 24–59 fő). Halál: A szisztematikus áttekintés szerint a thrombolyticus terápia placebóval szemben növelte a halál kockázatát a követési periódus végén (az abszolút kockázat növekedése 3,3%, 1,2–5,4%; a relatív kockázat növekedése 23%, 10–38%; kezelési minimum 30 fő, 19–83 fő). A halálesetek számának növekedését viszont részben ellensúlyozta, hogy a stroke után fél évvel életben lévők között kevesebb volt az önellátási zavartól szenvedő beteg. Végeredményben a kezelés hatására csökkent a halálesetek és az ellátásra szorulók száma.

Megjegyzés

A rekombináns szöveti plazminogénaktivátort intravénásan alkalmazó nyolc vizsgálat (9) között a kezelés hatásosságát tekintve nem volt szignifikáns különbség, viszont nem alakult ki egységes kép az utolsó betegvizsgálat idejére a halálesetek számát vagy a halál és az önellátási zavar együttesét illetően. Magyarázatául szolgálhat a thrombolysissel párhuzamosan az első 24 órában alkalmazott alvadásgátló kezelés (acetilszalicilsav vagy heparin), a stroke súlyossága, a CT-vizsgálattal már a korai szakaszban kimutatható ischaemiás elváltozások, végül a tünetek jelentkezése és a vizsgálati besorolás között eltelt idő. A rendelkezésre álló kevés adattal elvégzett alcsoport-analízis azt mutatja, hogy a tünetek megjelenésétől számított három órán belül elkezdett kezelés a leghatásosabb, de a „terápiás ablak” hossza nem határozható meg biztosan. A legtöbb vizsgálat a három hónapos kimenetel adataira épít, csak egy vizsgálat közöl adatokat az egyévesről (10). Kevés bizonyítékot találtunk annak kérdésében, hogy kik számára hasznos leginkább és mely betegek számára legkevésbé a thrombolysis.

Terápiás lehetőség: Acetilszalicilsav

Az egyik véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatokat elemző szisztematikus áttekintés eredményei szerint az akut ischaemiás stroke első 48 órájában megkezdett thrombocytaaggregáció-gátló kezelés – hasonlóan az acetilszalicilsav tartós alkalmazásához – csökkenti a halál és az önellátási zavar kockázatát (11). A szisztematikus áttekintésbe bevont tanulmányok során a kezelés megkezdése előtt a legtöbb betegnél CT-vizsgálatot végeztek a haemorrhagiás forma kizárása céljából: náluk az acetilszalicilsav hasznosnak bizonyult. Kevesebb bizonyíték szól amellett, hogy az acetilszalicilsav akkor is hasznos, ha adása előtt nem történik CT-vizsgálat.

Előnyök

Az acetilszalicilsav korai alkalmazása: Egyetlen szisztematikus áttekintést találtunk, amelyet 1999-ben dolgoztak át (12). Nyolc véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatot elemezve (41 325 alany) placebóhoz hasonlították a 14 napon belül elindított thrombocytagátló terápia hatását igazolt vagy feltételezett akut ischaemiás stroke esetében; az adatok 98%-a két nagy esetszámú, véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatból származik, amelyek a 48 órán belül elkezdett kezelés (160–300 mg acetilszalicilsav) hatását vizsgálták (13, 14). A legtöbb beteg esetében a csoportba sorolás előtt CT-vizsgálattal győződtek meg a stroke ischaemiás eredetéről, de az eszméletüknél lévő betegeket a CT-vizsgálat előtt is besorolhatták, ha tüneteik alapján a stroke ischaemiás eredetűnek tűnt. A kezelés időtartama 10 és 28 nap között változott. A hat hónapos követési időszak végére az első 48 órában elkezdett acetilszalicilsav-kezelés csökkentette a halál és a az önellátási zavar kockázatát (a relatív kockázat csökkenése 3%, 1–5%; kezelési minimum 77 fő, 43–333 fő) (2. ábra). Egyetlen további beteg teljes felépülésére számítva a kezelési minimum 91 (50–500) fő volt.

Hátrányok

Az acetilszalicilsav-kezelés növelte a vérzéses szövődmények számát (ezer főre számítva körülbelül 2 betegnél okozott intracranialis és 4-nél extracranialis vérzést), de ezt a csekély kockázatot jócskán ellensúlyozta a halál és a más okból bekövetkező rokkantság kockázatának csökkenése mind rövid (12), mind hosszú távon (15). Az acetilszalicilsav egyéb gyakori mellékhatásai (dyspepsia, obstipáció) dózisfüggőek (16).

Megjegyzés

Nem találtunk meggyőző bizonyítékot arra, hogy akut ischaemiás stroke kezelésében lenne az acetilszalicilsavnak olyan adagja, amely hatásosabb lenne a többinél. Azoknál a betegeknél, akiknek a stroke következményeként nyelési panaszaik vannak, az acetilszalicilsavat kúpban lehet alkalmazni.

Terápiás lehetőség: Azonnali antikoaguláns kezelés

Egy véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatokat értékelő szisztematikus áttekintés eredményei szerint az azonnal elkezdett antikoaguláns kezelés (nem frakcionált heparin, kis molekulatömegű heparin, heparinoidok vagy specifikus trombininhibitorok) sem rövid, sem hosszú távon nem kedvező az akut ischaemiás stroke-ban. E kezelés mellett a mélyvénás thrombosis és a tüdőembolia ritkábban fordult elő, de az intracranialis és az extracranialis vérzés dózisfüggő kockázata ezt ellensúlyozta.

Előnyök

Halál és önellátási zavar: Egyetlen szisztematikus áttekintést találtunk, amelyet 1999-ben frissítettek fel (17). Ebben 21 véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatot értékeltek (23 427 alany), amelyekben kontrollhoz hasonlították a nem frakcionált heparin, a kis molekulatömegű heparin, a heparinoidok és az orális antikoaguláns kezelés hatását. Az adatok több mint 80%-a olyan vizsgálatból származik, amelyben a stroke súlyosságától függetlenül sorolták be a betegeket subcutan heparinkezelésre vagy a placebocsoportba, miután CT-vizsgálattal kizárták a stroke vérzéses eredetét (14). A szisztematikus áttekintésben nem találtak szignifikáns különbséget a halál és az önellátási zavar tekintetében a kezelt és a kontrollcsoport között a követési időszak végén (az abszolút kockázat csökkenése a stroke utáni 3–6 hónapban 0,4%, –0,9%-tól 1,7%-ig; a relatív kockázat csökkenése 0%, –2%-tól 3%-ig) (2. ábra). Az antikoaguláns terápia – függetlenül az alkalmazott szertől – egyik alcsoportban sem járt sem rövid távú, sem tartós előnnyel (beleértve a cardiogen embolia okozta stroke-ot is), igaz, a subcutan heparinnal kezelt csoport kivételével az egyes csoportok esetszáma kicsi volt (így a véletlen hiba elfedhette a csoportok közötti valós különbségeket). Mélyvénás thrombosis és tüdőembolia: A szisztematikus áttekintés tíz nagyon heterogén, kis esetszámú, véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat elemzésével értékelte az antikoaguláns kezelés hatását a mélyvénás thrombosis tekintetében nagy kockázatú stroke-os betegek (916 fő) bevonásával (17). Az antikoaguláns kezelés a kontrollhoz viszonyítva csökkentette a mélyvénás thrombosis kockázatát (az abszolút kockázat csökkenése 29%, 24–35%; a relatív kockázat csökkenése 64%, 54–71%; kezelési minimum 3 fő, 2–4 fő). A szisztematikus áttekintés eredményei szerint az antikoaguláns kezelés a kontrollcsoporthoz viszonyítva csökkentette a tünetekkel járó tüdőembolia gyakoriságát (az esetszám több mint 22 000 fő) (az abszolút kockázat csökkenése 0,3%, 0,1–0,6%; az abszolút kockázat csökkenése 38%, 16–54%; kezelési minimum 333 fő, 167–1000 fő) (17). Nem találtunk olyan vizsgálatot, amelyben szisztematikusan, minden betegre vonatkozóan vizsgálták volna a tüdőemboliát a tünetmentes esetek kizárása céljából. A pulmonalis embolia gyakoriságát kicsinek és az egyes vizsgálatokban különbözőnek találták – értéke valószínűleg alulbecsült maradt.

Hátrányok

A szisztematikus áttekintés szerint az antikoaguláns kezelés a kontrollhoz viszonyítva növelte a tüneteket okozó intracranialis vérzés gyakoriságát a kezelés megkezdésétől számított 14 napon belül (az abszolút kockázat növekedése 0,93%, 0,68–1,18%; a relatív kockázat növekedése 163%, 95–225%; kezelési minimum a mellékhatás kialakulásához 108 fő, 85–147 fő) (17). A subcutan heparin hatását vizsgáló nagy esetszámú klinikai vizsgálat eredménye szerint ez a mellékhatás dózisfüggő volt (a tüneteket okozó intracranialis vérzés relatív kockázata a közepes dózisú heparinkezeléssel a kis dózishoz képest, 14 napra 143%, 82–204%; kezelési minimum a mellékhatás kialakulásához 97 fő, 68– 169 fő) (14). Szintén a fenti áttekintés szerint az antikoaguláns kezelés elkezdése után, 14 napon belül a súlyos extracranialis vérzés dózisfüggően következik be (az abszolút kockázat növekedése 0,91%, 0,67–1,15%; a relatív kockázat növekedése 231%, 136–365%; kezelési minimum a mellékhatás kialakulásához 109 fő, 87–149 fő) (17).

Megjegyzés

Akut ischaemiás stroke esetén a mélyvénás thrombosis és a tüdőembolia megelőzéséhez választhatjuk az acetilszalicilsav-kezelést és a kompressziós harisnya alkalmazását is. Az ezekre vonatkozó bizonyítékokkal a Clinical Evidence későbbi kiadásaiban ki fogjuk egészíteni ezt a fejezetet.

Terápiás lehetőség: Vérnyomáscsökkentés

Egy véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatokat feldolgozó szisztematikus áttekintés szerzői nem találtak bizonyítékot arra, hogy akut ischaemiás stroke esetén előnyös lenne a vérnyomáscsökkentés. Sőt, az eredmények arra utalnak, hogy káros.

Előnyök

Találtunk egy szisztematikus áttekintő közleményt (1997-ben frissítették), ennek szerzői három véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatot tudtak azonosítani, amelyekben az akut ischaemiás stroke-ot szenvedett betegek (összesen 113 fő) esetében a vérnyomáscsökkentő terápiát hasonlították kontrollcsoporthoz (18). Többféle vérnyomáscsökkentő szert alkalmaztak. A vizsgálatok során összegyűlt adatok nem alkalmasak a vérnyomáscsökkenés mértéke és a klinikai kimenetel közötti összefüggés elemzésére.

Hátrányok

Egyes véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatokban azt találták, hogy a vérnyomáscsökkentőkkel kezelt betegeknél az eredmények rosszabbak és nagyobb a mortalitás (19, 20). Egy szisztematikus áttekintés szerzői kilenc placebokontrollos, véletlen besorolásos vizsgálatot értékeltek, amelyben a kalciumcsatorna-gátló nimodipint alkalmazták akut ischaemiás stroke-os betegeknél (összesen 3719 fő), de egészséghasznot nem sikerült kimutatni (21). Egy részletesebb, kalciumantagonistákkal foglalkozó tanulmányokat (24 vizsgálat, 6894 fő) feldolgozó 1998-as áttekintés szerzői nem szignifikáns emelkedést mutattak ki a halál kockázatát illetően (a relatív kockázat növekedése 8%, 1%-os csökkenéstől 18%-os növekedésig) (22). A kalciumantagonistákat e vizsgálatokban neuroprotektív hatásuk miatt alkalmazták, de a kezelt csoport vérnyomása többnyire alacsonyabb volt.

Megjegyzés

A populációszintű vizsgálatokból származó adatok szerint közvetlen és folyamatos az összefüggés a vérnyomás és az újabb stroke-eset bekövetkezésének kockázata között (23). Akut ischaemiás stroke-ban azonban a vérnyomás gyors csökkentése rontja az agyi ischaemiát. A szisztematikus áttekintés (19) szerzői több folyamatban levő véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatra bukkantak, ezért létrehoztak egy hálózatot további adatok gyűjtésére (24). Ezenkívül találtunk egy jelenleg zajló véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatot, amelyet a szisztematikus áttekintés nem említ (25).

Kérdés: Mit várhatunk az intracerebralis haematoma műtéti kezelésétől?

Egyelőre nem egyértelmű, hogy az egészséghaszon vagy a kár oldalára billen a mérleg a supratentorialis haematomák műtéti eltávolítását illetően. Nem találtunk véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatból származó bizonyítékot arra, hogy milyen hatású az infratentorialis haematoma műtéti kezelése a romló tudatállapotú betegek esetében.

Előnyök

Supratentorialis haematoma: Találtunk egy 1998-ban átdolgozott, véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatokon alapuló szisztémás áttekintést (26), továbbá egy 1997-ben megjelent szisztematikus áttekintést, amely esetek elemzésén alapszik (27). Mind a két szisztematikus áttekintés ugyanazt a négy véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatot dolgozza fel, összehasonlítva a sebészi kezelést (három tanulmányban craniotomiát, egy tanulmányban endoszkópos megoldást alkalmaztak) a leghatásosabbnak tartott gyógyszeres kezeléssel, primer supratentorialis agyállományi vérzést szenvedett 354 beteg bevonásával. Egyik áttekintés szerzői sem találtak rövid távú vagy tartós különbséget a halál vagy a rokkantság tekintetében a műtéti és a gyógyszeres csoport között (az abszolút kockázat növekedése 3,3%, –5,9%-tól 12,5%-ig; a relatív kockázat növekedése 5%, –7%-tól 19%-ig). Infratentorialis haematoma: Nem találtunk szisztematikus áttekintésből vagy véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatból származó bizonyítékot a sebészi megnyitás és ventricularis sönt hatásossága mellett (28).

Hátrányok

A szisztematikus áttekintésben, amelyben 254 alanyt soroltak be craniotomiára vagy a leghatásosabb gyógyszeres kezelésre, az első csoportban nagyobbnak találták a halálesetek és rokkantság gyakoriságát (az abszolút kockázat növekedése 12%, 1,8–22%; a relatív kockázat növekedése 17%, 2–34%; kezelési minimum a kedvezőtlen esemény kialakulásához 8 fő, 5–56 fő) (26, 27). A véletlen besorolással az endoszkóposan (és nem a leghatásosabb gyógyszerrel) kezeltek csoportjába került 100 betegre vonatkozóan nem találtak szignifikáns különbséget a halál vagy az önellátási zavar szempontjából (a relatív kockázat csökkenése 24%, –2%-tól 44%-ig).

Megjegyzés

A jelenlegi terápiás gyakorlat abból a konszenzuson alapuló álláspontból indul ki, hogy az infratentorialis (cerebellaris) haematoma miatt romló tudatállapotú betegek esetében valószínűleg előnyösebb a sebészi feltárás. A szisztematikus áttekintésekben több jelenleg zajló vizsgálatról is beszámolnak, amelyekben a supratentorialis haematomák sebészi kezelését tanulmányozzák.

A legfőbb megállapítások A stroke-rehabilitációs osztályos kezeléssel mérsékelhető a halálesetek száma és a rokkantság súlyossága. A thrombolysis csökkenti az önellátási zavar, de növeli a halál kockázatát (mind intracranialis vérzés, mind egyéb okok következményeként). Az acetilszalicilsav korai alkalmazása egyértelműen ischaemiás eredetű stroke esetén csökkenti a halál és az önellátási zavar kockázatát, növeli a teljes gyógyulás esélyét. Nincs bizonyíték arra, hogy akut ischaemiás stroke esetén az azonnali antikoaguláns kezelés javítja az állapot alakulását. Az akut ischaemiás stroke kialakulása után röviddel végrehajtott vérnyomáscsökkentés hatását nagy esetszámú, véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálatban még nem vizsgálták, de valószínűleg káros. Nincs bizonyíték arra, hogy a cerebralis és cerebellaris haematomák sebészi eltávolítása hasznos volna.

A Clinical Evidence című könyvben, amelyből ezt a fejezetet átvettük, az akut ischaemiás stroke kezelésének egyéb lehetőségeiről is szó esik, így a kortikoszteroidokról, a neuroprotektív és a fibrinogéndepletáló szerekről, a glicerinről, a hemodilúciós technikákról és a mélyvénás thrombosis, tüdőembolia megelőzésére szolgáló eljárásokról.
A Clinical Evidence cardiovascularis betegségekkel foglalkozó fejezeteinek szakértői: Shah Ebrahim (Bristol) és Salim Yusuf (Hamilton, Kanada).
Érdekütközés: Peter Sandercock és munkacsoportjának tagjai különféle tevékenységekért, például lektorálásért és egyes konzultációkért tiszteletdíjat, kutatási támogatást, ösztöndíjakat kaptak a GlaxoWellcome, a Boehringer Ingelheim, valamint a Sanofi/BMS cégektől.

Neurosciences Trials Unit, Department of Clinical Neurosciences, University of Edinburgh, Edinburgh EH4 2XU
Gord Gubitz, clinical research fellow
Peter Sandercock, reader in neurology

Correspondence to:
G. Gubitz, Division of Neurology, Room 3833, NHI Site, Queen Elizabeth II Health Sciences Centre, 1796 Summer Street, Halifax, NS, Canada B3H 3A7
ggubitz@is.dal.ca

BMJ 2000;320:692-6.

Közleményünket a BMJ Publishing Group által kiadott, a klinikusok számára új információforrást biztosító Clinical Evidence című kiadvány 2. kiadásából (azaz elsô felújításából) vettük át. A kompendiumot hathavonta újítják és bővítik (bemutatását részletesen lásd BMJ Magyar Kiadás, 1998. 5. szám, 266. oldal).
Részletek – angol nyelven – az internetes honlapon: www.clinicalevidence.org
Az angol nyelvű kiadvány megrendelhető kiadónknál, ügyintéző Hulley Orsolya, telefon: 316-4556, 316-4598.