|
|
|
BMJ Magyar Kiadás 2000;4:231-4.
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK
Rendszeres összefoglaló: A méhen kívüli terhesség
J. I. Tay, J. Moore, J. J. Walker
|
A méhen kívüli terhesség (1. ábra) a terhesség megszakadása mellett jelentős anyai morbiditást és mortalitást okoz, és incidenciája világszerte növekszik (1–3). Észak-Európában 1976 és 1993 között előfordulása 1000 terhességre számolva 11,2-ről 18,8-ra növekedett (2), az Egyesült Államokban pedig a méhen kívüli terhesség miatti kórházi felvételek száma az 1970-es 17 800-ról 1989-re 88 400-ra nőtt (4). A változások a 35 éven felüli nők esetében voltak a legnagyobbak (2, 4). Nagy-Britanniában évente körülbelül 11 000 méhen kívüli terhesség fordul elő (incidencia: 11,5 eset 1000 terhességre) és évente négyen halnak meg miatta (0,4 eset 1000 méhen kívüli terhességre) (1).
 |
Módszerek
Áttekintjük a méhen kívüli terhesség előfordulását, okait, diagnosztikáját és kezelését. A bemutatott tények részben a Medline-ból válogatott közleményekből származnak, részben saját osztályunk klinikai gyakorlatát tükrözik. A Medline-ban az „ectopic pregnancy” kulcsszóval kerestünk, melyet egyéb kifejezésekkel is kombináltunk, például incidencia, kockázati tényezők, methotrexat, salpingectomia, salpingostomia stb.
Kockázati tényezők
Bár a méhen kívüli terhességek egy részében az ok nem állapítható meg, a kockázatot több tényező növeli: a korábbi méhen kívüli terhesség (5), a fertőzés vagy műtét miatt károsodott méhkürt (6), a korábbi infertilitás (6), az in vitro fertilizációs kezelés (7), a magasabb életkor (2, 4) vagy a dohányzás (8).
Különösen nagy a jelentősége a korábbi kismedencei gyulladásoknak (6, 9), amelyeknek szerepet tulajdonítanak a méhen kívüli terhesség gyakoribb előfordulásában (9, 10). Akut salpingitis után hétszeresére nő a méhen kívüli terhesség kockázata (9). Ez különösen igaz a Chlamydia trachomatis okozta fertőzésekre: Nagy-Britanniában ez a baktérium a kismedencei gyulladások fő okozója (11). A chlamydiafertőzés megelőzését célzó átfogó programok nem csak a C. trachomatis okozta fertőzések előfordulását csökkentik, hanem a méhen kívüli terhességek arányát is (12, 13).
A nő előzetes sterilizációja (14) és az intrauterin fogamzásgátló eszköz folyamatos használata (15) csak akkor bizonyul kockázati tényezőnek, ha a méhen kívüli terhesség arányának számításakor kontrollként a terhességek számát vesszük alapul a fogamzóképes korú nők száma helyett. Ez abból adódik, hogy a fenti beavatkozások mellett összességében kicsi a terhesség kockázata, ha viszont bekövetkezik, akkor valószínűleg méhen kívüli lesz. Sterilizáció után a méhen kívüli terhesség kockázata mindössze 7,3‰ tíz éven belül (14).
A méhen kívüli terhesség előfordulása asszisztált reprodukciós beavatkozások után 4% (7), amely 2-3-szorosa a háttérincidenciának. Ebben a csoportban a fő kockázati tényező a tubaris infertilitás. Az extrauterin és intrauterin terhesség együttes előfordulása szintén nagyobb az asszisztált reprodukciós beavatkozásokat követően.
Tünetek
A méhen kívüli terhesség általában héthetes (szórás: 2 hét) amenorrhoea után okoz tünetet. A diagnózis felállítása – hacsak valami miatt nem gyanakszanak rá – nehéz lehet, és összetéveszthető spontán vetéléssel, a petefészek betegségeivel vagy kismedencei gyulladással (lásd a keretben). A hasi fájdalom általában féloldali. Önmagában a panaszok és a fizikális vizsgálat alapján azonban nem diagnosztizálható, vagy nem zárható ki megbízhatóan a méhen kívüli terhesség, hiszen a betegek közel 9%-a nem jelez fájdalmat, s 36%-uknál az adnexumoknak megfelelő tájon nem találunk érzékenységet. Az ismert kockázati tényezők fennállása fokozhatja a gyanút, de minden fogamzóképes nőt, aki amenorrhoeás időszak után hasi fájdalommal és hüvelyi vérzéssel jelentkezik, méhen kívüli terhesnek kell tekinteni mindaddig, amíg ennek ellenkezője be nem bizonyul. A már kollabált állapotban észlelt betegeknek általában voltak prodromális tüneteik, amelyeknek nem tulajdonítottak kellő figyelmet. A tuba ritkán rupturál hirtelen, hiszen ennek oka a trophoblastok inváziója (2. ábra). Ha tehát a legkisebb gyanú is felmerül, kötelező a kórházi beutalás kivizsgálás céljából.
 |
Kórházi diagnosztika
A beteget lehetőleg olyan osztályra kell felvenni, ahol jól felkészültek a korai terhesség problémáinak kezelésére, miután ott gördülékenyebb a kivizsgálás és biztosított az ambuláns gondozás folyamatossága. A kivizsgálás érzékeny terhességi teszttel és ultrahangvizsgálattal kezdődik. Intrauterin terhesség általában kizárja a méhen kívüli terhességet, de az ultrahang másra is felhívhatja a figyelmünket, különösen, ha a tünetek atípusosak, súlyosak, vagy nem szűnnek. A béta-humán koriongonadotrop hormon szérumkoncentrációjának kvantitatív mérését és a transvaginalis ultrahangvizsgálatot együtt alkalmazva javult a diagnosztika pontossága (16). Nincs azonban egyetértés abban, hogy a humán koriongonadotrop hormon (HCG) milyen szérumkoncentrációja tekinthető diagnosztikusnak (17, 18). Ha a Douglas-üregben ectopiás massza vagy folyadék mutatható ki, a humán koriongonadotropin szérumkoncentrációja határértékeként 1500 IU/l-t javasolnak, de ha az ultrahanglelet teljesen negatív, ennél magasabb, 2000 IU/l-es koncentrációt kell határértéknek tekinteni a méhen kívüli terhesség diagnózisának felállításához (18). Méhen kívüli terhességben kevesebb HCG termelődik, mint normális terhességben, de több információt nyújt a koncentráció változása (19, 20). Az egészséges terhes HCG-szérumkoncentrációja 2–3,5 naponta megduplázódik a gesztáció 4–8. hete között, és a csúcsot az utolsó menstruációtól számított 8–12. hét körül éri el (3. ábra) (20, 21). A növekedés elmaradása méhen kívüli terhességre utal, bár koraterhesség elvesztésekor is megfigyelhető. Két minta esetén a vérvételek között két nap teljen el (19). A diagnosztikai folyamat pontossága nem csak életmentő lehet, de az invazív vizsgálatok számát is mérsékelheti, és lehetőséget ad a konzervatív kezelésre.
![A humán koriongonadotrop hormon (HCG) átlagos szérumkoncentrációi (a szórás jelölésével) szövődménymentes terhességben [Braunstein és munkatársai, 1996 (21) után]](15_3.gif) |
Kezelés
Lehetőség van várakozó és gyógyszeres kezelésre is, amelyet bizonyos esetekben fontolóra vehetünk, de ezeket Nagy-Britanniában ritkán alkalmazzák. Továbbra is a műtét a fő kezelési mód, igaz, hogy ez számos esetben valószínűleg túlzott beavatkozást jelent.
Várakozó
Előfordul a méhen kívüli terhesség spontán rendeződése, így bizonyos, indokolt esetekben várakozó álláspontra helyezkedhetünk. Ezt a döntést a méhen kívüli magzat ultrahanggal megállapított mérete nem befolyásolja (22, 23), viszont a HCG kezdeti szérumtitere és a titerváltozás trendje független előrejelzői a várakozó módszer sikerének (24). Fontos tehát, hogy a kezelési mód kapcsán rendszeresen ellenőrizzük a beteg HCG-szérumtiterét. Minél magasabb értékekeket kapunk, annál valószínűbb, hogy sikertelen lesz a várakozó eljárás (22, 24). Ha a HCG kezdeti szérumkoncentrációja 1000 IU/l alatti, a várakozó eljárás a betegek 88%-ánál sikeres (24).
Gyógyszeres
A folsavantagonista methotrexatot használják gyógyszeres kezelésként ruptura előtt, hemodinamikailag stabil állapotú betegeknél (4. ábra) (25). Adható intramuscularisan vagy befecskendezhető az ectopiumba, ezen az úton helyileg nagy koncentráció érhető el, kisebb szisztémás eloszlás mellett. Az ily módon – laparoszkóppal vagy ultrahanggal vezérelt tűvel – végzett beavatkozással azonban rosszabb a sikeres kezelések aránya, mint a szisztémás methotrexattal. A szert kényelmesebb egyszeri dózisban adni, mint a különféle adagolási sémák szerint, de nagyobb a kockázat a méhen kívüli terhesség fennmaradására (5). Szükség van szoros ellenőrzésre a HCG szérumkoncentrációjának sorozatos mérésével. Második kezelési ciklusra is szükség lehet, néhány betegnél pedig műtétre kerülhet sor. A methotrexatkezelés jelentős mellékhatásokkal járhat.
 |
Műtéti
A műtéti kezelés lehet radikális (salpingectomia) vagy konzervatív (általában salpingostomia), és történhet laparoszkópiával vagy laparotomiával. Salpingectomia a választandó kezelés, ha a tuba kiterjedten károsodott, mert abban a méhkürtben nagy a kockázat újabb méhen kívüli terhességre.
A kórházi tartózkodás ideje és a reconvalescencia ideje általában rövidebb laparoszkópia (1,3 nap és 2,4 hét), mint laparotomia (3,1 nap, illetve 4,6 hét) után (26, 27). Mindkét technikával hasonló arányban fordul elő szövődmény (27) és perzisztáló trophoblast (28). Ha nem zárható ki a perzisztáló trophoblast lehetősége, ellenőrizni kell a beteget a HCG szérumkoncentrációjának sorozatos mérésével. Mivel a HCG egyszeri posztoperatív koncentrációjának nincs semmilyen prediktív értéke, az ellenőrzést az állapot teljes rendeződéséig kell folytatni (25). Arról, hogy szükség van-e második laparoszkópiára, inkább a tünetek – és nem a HCG-koncentráció alakulása – alapján kell dönteni (26–28). Egy véletlen besorolásos, kontrollos klinikai vizsgálatban a methotrexatot és a laparoszkópos salpingostomiát egyformán hatékonynak találták (29).
A kezelés költségei
Rövid távon a salpingostomia valamivel drágább a salpingectomiánál (30). Kezdetben mindkét kezelés egyformán hatékony, de néha salpingostomia után, perzisztáló méhen kívüli terhesség miatt, további kezelés szükséges. Az akut esemény költségének kiszámítása viszonylag egyszerű, a hosszú távú költségek megítélése viszont nehezebb a következményes infertilitás vagy az újabb méhen kívüli terhesség lehetősége miatt.
A pszichés következményeket gyakran nem veszik figyelembe, mert a méhen kívül megtapadt magzat elvesztését általában másképp ítélik meg, mint egyébként a terhesség elvesztését. Úgy tűnik pedig, hogy a nő hasonló gyászreakciót él át, mint vetéléskor, nem is beszélve a teherbe esés lehetőségének csökkenése miatti traumáról. Spontán vetélés után a nőknek azt javasolják, hogy vegyék igénybe a támogató hálózatok, például a Miscarriage Association segítségét, de a méhen kívüli terhességet átélt nők számára az utóbbi időkig nem létezett konkrét támogató csoport. Ebből a szükségletből alakult ki nemrégiben az a hálózat (Ectopic Pregnancy Trust), amely tájékoztatást és támogatást is nyújt.
Fogamzóképesség a kezelés után
Az intrauterin terhességi arány összemérhető a várakozó eljárás, illetve a gyógyszeres vagy a műtéti kezelés után: a különbség 80% és 88% között változik (31, 32), az újabb méhen kívüli terhesség aránya pedig 4,2% és 5% között mozog.
Egy populációszintű kohorszvizsgálatban 66%-os terhességi arányról számoltak be, függetlenül attól, hogy műtéti vagy gyógyszeres kezelést alkalmaztak-e (33). Az újabb terhesség 90%-ban lett intrauterin, 10%-ban pedig újra extrauterin. Az ismétlődő méhen kívüli terhesség kockázati tényezői közé tartozik a korábbi spontán vetélés, a károsodott méhkürt és a 30 év feletti életkor (25). Methotrexatkezelést követően a nők 62–70%-ának lett intrauterin terhessége, és körülbelül 8%-uknak lett ismét méhen kívüli terhessége (23, 25).
A konzervatív és a radikális műtét összehasonlításakor az eredmények egymásnak ellentmondóak: a terhességi arányokban egyes szerzők nem találtak szignifikáns különbséget (34), mások salpingectomia után mind az intrauterin, mind az újabb extrauterin terhesség arányát kisebbnek írták le (23, 35, 36).
A tubán végzett műtét típusától függetlenül, a laparoszkópos eljárás a laparotomiához képest nagyobb arányú intrauterin terhességet eredményezett (77% a 66%-kal szemben) (35), és kisebb arányú ismételt méhen kívüli terhességet (7% a 17%-kal szemben) (27). A korábbi infertilitás azonban mindenképpen jelentős tényező: az összes műtéti eljárásra számítva a fogamzási ráta 77%, az újabb méhen kívüli terhesség aránya pedig 10% körül van.
Annak ellenére, hogy a méhkürtöt a betegek 90%-ánál sikerül megtartani, ráadásul 55–59%-uk esetében átjárható állapotban, a későbbi terhességi kilátásokat sem a szisztémás methotrexatkezelés, sem a laparoszkópos salpingostomia nem javította (29). A kezelést ezért a terápiás szükségletek és a beteg kívánsága szerint kell irányítani.
Következtetések
Minthogy a méhen kívüli terhesség nem diagnosztizálható az alapellátásban, minden fogamzóképes korú nőt, akinek alhasi fájdalom és hüvelyi vérzés a panasza, minél hamarabb kórházba kell utalni ultrahangvizsgálatra, és szükség esetén a HCG szérumkoncentrációjának meghatározása céljából. Azok számára, akiknek korábban már volt méhen kívüli terhessége, a további terhességek során lehetővé kell tenni a korai ultrahangvizsgálatot az élő intrauterin terhesség igazolására. Diagnosztikus laparoszkópiára van szükség, ha a klinikai kép nem tisztázható, vagy ha a beteg állapota rosszabbodik.
A méhen kívüli terhesség egyes indokolt eseteiben hatásos megoldást jelent a várakozó vagy a gyógyszeres kezelés, feltéve, hogy adva vannak a megfelelő monitorozás feltételei. Ha műtétre van szükség, a laparoszkópos eljárás rövidebb kórházi tartózkodással jár, de a salpingostomiának nincs egyértelmű előnye a salpingectomiával szemben. A módszert ezért egyénileg kell kiválasztani. A méhen kívüli terhesség kezelésében a methotrexat és a laparoszkópos salpingostomia egyformán sikeres (36). A méhen kívüli terhesség megelőzhető a kismedencei gyulladásos betegség és a C. trachomatis-fertőzés előfordulásának csökkentésével és kezelésük javításával.
Division of Obstetrics and Gynaecology, St James’s University Hospital, Leeds LS9 7TF Correspondence to: BMJ 2000;320:916-9.
J. I. Tay, lecturer
J. Moore, research fellow
J. J. Walker, professor
J. J. Walker
j.j.walker@leeds.ac.uk
JÓ KÉRDÉS
Hogyan látja egy magyar nőgyógyász a méhen kívüli terhesség jelentette lelki teher kérdését, és vannak-e Magyarországon a szigetországihoz hasonló intézmények, ahol kimondottan a terhesség elvesztése miatt lelki sérülést szenvedett nőkkel foglalkoznak?
Aki válaszol: Dr. Kovács László egyetemi tanár, Szegedi Tudományegyetem, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Az emberek, amikor terhességet terveznek, a tökéletes sikerben, az egészséges utód világrajövetelében bíznak, és ezt el is várják. Az emberi szaporodás azonban olyan biológiai esemény, amely - hasonlóan az összes biológiai folyamathoz – nem lehet tökéletes és kudarcmentes. Elég csak utalni a cikkben is említett spontán vetéléseken és méhen kívüli terhességeken kívül a fejlődési rendellenességekre, a terhesség előrehaladott időszakában a méhen belüli elhalásokra, vagy a szerencsére ma már nagyon ritka szülés alatti elhalásra, vagy a szülés alatti károsodás miatt beteg gyermekekre.
A terhesség megszakadása, a magzat elvesztése azok számára fájdalmas különösen, akiknek még nincs gyermekük. Még fokozottabb a csalódás, ha a meddőség sikeres kezelése eredményeképpen létrejött terhesség szakad meg. Gyakori súlyosbító tényező az életkor: a sikertelen terhesség gyakoribb az idősebb korosztály körében, és „pótlása” is többnyire nehezebb. Ismert az ún. szokványos vetélés kórképe is, amikor több terhesség szakad meg egymás után. Ezek a páciensek, illetve házaspárok komoly pszichológiai támogatást igényelnek, ami a szakmai tájékoztatáson és tanácsadáson kívül (amelynek tartalmaznia kell azt is, hogy bármennyire is szeretne a házaspár egy mielőbbi terhességgel vigasztalódni, ennek sikere érdekében a következő teherbeesésig célszerű bizonyos időnek, általában fél évnek eltelnie) pszichés, adott esetben pszichoterápiás kezelést is jelenthet.
Magyarországon nincsenek szervezett egyesületek vagy segítő társaságok ahhoz hasonlóan, mint amelyekre a cikk utal (Miscarriage Association, Ectopic Pregnancy Trust). Hazánkban a szülész-nőgyógyászok empátiás betegellátó képessége helyettesíti ezeket, de szerencsére sok nőgyógyászati osztály rendelkezik pszichológus konzultánssal, aki a szakma sok más pszichológus segítségét igényelő tanácsadó-kezelő tevékenysége mellett ebben a problémakörben is igen hasznos segítséget nyújt.
A méhen kívüli terhességben a magzat elvesztése tapasztalatom szerint kisebb bánatot okoz, mert az anya súlyos, életveszélyes betegségből való gyógyulásának öröme ezt kompenzálja. Régebben az ismételt méhen kívüli terhesség mindkét méhkürt elvesztésével járt s így végleges meddőséget okozó tragédia volt, ma az in vitro fertilizáció-embriotranszfer útján kezelhető állapottá vált.