BMJ Magyar Kiadás 2000;4:221-4.

A CSALÁDORVOSLÁS GYAKORLATA

Brit szakmai társaságok közös ajánlása az ischaemiás szívbetegség prevenciójának gyakorlatához: összefoglalás

British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society, British Diabetic Association

Az ellátás lényege

Az ischaemiás szívbetegségben (angina pectoris, myocardialis infarktus) és az atherosclerosissal járó egyéb jelentős betegségekben szenvedő betegek esetében mindent meg kell tenni a felsorolt tényezőknél (életmód, kockázati tényezők, terápiás célértékek) leírtak megvalósulásáért. A szívbetegek ellátásának ki kell terjednie a prevenció és a rehabilitáció minden tényezőjére.

a. Az ischaemiás szívbetegségben (ISZB) szenvedőkre. b. Az egyéb jelentős atheroscleroticus betegségben szenvedőkre. Mindenkire, akinél az alábbi kockázati tényezők valamelyike vagy kombinációjuk fennáll, s így kockázatuk jelentős: hypertonia, dyslipidaemia, diabetes mellitus, korai ISZB a családi anamnézisben. A cukorbetegek kockázata különösen nagy az ISZB szempontjából.

Életmód, kockázati tényezők, terápiás célértékek az ischaemiás szívbetegségben szenvedők prevenciójához, az ISZB vagy más atheroscleroticus betegség biztos diagnózisa esetén, és a nagy kockázatú, de még egészséges páciensek körében.

ISZB vagy más atheroscleroticus betegség biztos diagnózisa Nagy kockázatú, de még egészséges páciensek Életmód: célok mindkét csoport számára Dohányzás abbahagyása, egészségesebb táplálkozás, aerob testmozgás fokozása, alkoholfogyasztás mérséklése, 25 alatti testtömegindex elérése centrális elhízás nélkül Egyéb kockázati tényezők Vérnyomás: 140 Hgmm alatti szisztolés, 85 Hgmm alatti diasztolés érték A vérnyomás mindenkinél 140/85 Hgmm alatti legyen 160 Hgmm-nél nagyobb szisztolés vagy 100 Hgmm-nél nagyobb diasztolés érték esetén: életmódbeli tanácsok és gyógyszeres kezelés, függetlenül az ISZB abszolút kockázatától, ha a vérnyomás tartósan ilyen szinten marad az ismételt mérések során. 140–159 Hgmm-es szisztolés vagy 90–99 Hgmm-es diasztolés érték esetén: Az ISZB kockázata=15% vagy célszervkárosodás áll fenn: életmódbeli tanácsok és gyógyszeres kezelés, ha a vérnyomás tartósan ilyen szinten marad az ismételt mérések során. Az ISZB kockázata<15% és nincs célszervkárosodás: életmódbeli tanácsok és évenkénti ellenőrzés. 140 Hgmm-nél kisebb szisztolés és 90 Hgmm-nél kisebb diasztolés érték esetén: életmódbeli tanácsok és ötévenkénti ellenőrzés. Összkoleszterinszint <5,0 mmol/l (LDL-szint <3,0 mmol/l) A koleszterinszint és az LDL-szint mindenkinél e szinten legyen Familiáris hypercholesterinaemia vagy más öröklött dyslipidaemia esetén: életmódbeli tanácsok és gyógyszeres kezelés. 5,0 mmol/l-t meghaladó koleszterinszint esetén: Ha az ISZB kockázata=15%: életmódbeli tanácsok és gyógyszeres kezelés* ha a koleszterinszint tartósan magas. Ha az ISZB kockázata<15%: életmódbeli tanácsok; ellenőrzés évente, ha a kockázat megközelíti a 15%-ot. Cukorbetegek Összkoleszterinszint <5,0 mmol/l (LDL-szint <3,0 mmol/l) Vérnyomás: <130 Hgmm szisztolés és <80 Hgmm diasztolés érték (proteinuria esetén <125 Hgmm szisztolés és <75 Hgmm diasztolés érték) Optimális beállítás: HbA1C<7% Cardioprotectiv gyógyszeres kezelés Acetilszalicilsav mindenkinek. Béta-blokkoló a klinikai vizsgálatokban myocardialis infarktus utáni állapotra meghatározott adagban, főleg a nagy kockázatúaknak és legalább 3 éven át. Koleszterinszint-csökkentő szer (statin) a klinikai vizsgálatokban meghatározott adagban. ACE-gátló a klinikai vizsgálatokban a szívinfarktus idején szívelégtelenség tünetei mellett előírt adagban, továbbá tartós bal kamrai szisztolés diszfunkció esetén (ejekciós frakció <40%). Antikoaguláns szisztémás embolisatio kockázata esetén: nagy anterior infarktus, súlyos szívelégtelenség, bal kamrai aneurysma vagy paroxysmalis tachyarrhythmia mellett. Acetilszalicilsav (napi 75 mg) az 50 év felettieknek, ha hypertoniájuk is van, annak kezelése mellett. Az első fokú vérrokonok szűrése Korán (férfiaknál 55, nőknél 65 éves kor előtt) kialakuló ISZB vagy egyéb atherosclerosissal járó betegség esetén az első fokú vérrokonok, elsősorban a 18 év feletti gyermekek és unokák szűrésének szorgalmazása, különös tekintettel a familiaris dyslipidaemiára. Familiaris dyslipidaemia vagy más öröklődő dyslipidaemia gyanúja esetén ennél kissé tágabb rokoni kör szűrése. LDL: kis denzitású lipoprotein; HbA1C: glikált hemoglobin; ACE: angiotenzinkonvertáló enzim. *Ha 15%-os kockázati szintnél a gyógyszeres kezelésnek anyagi korlátai vannak, 30% a minimálisan elfogadható küszöb.

A kockázat-előrejelző tábla alkalmazása a primer prevencióhoz

A táblák alapján meghatározhatjuk az ischaemiás szívbetegség (nem fatális myocardialis infarktus és koszorúér-betegség miatti halál) kockázatát azoknál, akiknek nincsenek szívbetegségre, sem egyéb jelentős atheroscleroticus betegségre utaló panaszaik. Nem alkalmasak azok kockázatának becslésére, akiknél már kialakult az alább felsorolt betegségek valamelyike, amely eleve a nagy kockázatúak közé sorolja a beteget:

• ischaemiás szívbetegség vagy egyéb jelentős atheroscleroticus betegség;
• familiaris hypercholesterinaemia vagy egyéb örökölt dyslipidaemia;
• hypertonia (160 Hgmm feletti szisztolés vagy 100 Hgmm feletti diasztolés érték) vagy ezzel kapcsolatos célszervkárosodás;
• diabetes mellitus célszervkárosodással;
• veseműködési zavar.

E betegek mindegyikét gyógyszeres kezelésben kell részesíteni, hogy csökkentsük az ischaemiás szívbetegség kockázatát.

Hogyan használjuk a táblát?

Ahhoz, hogy meghatározzuk valakinek az elkövetkező 10 évre vonatkozó kockázatát, válasszuk ki a nemének és cukorbetegségének (igen/nem) megfelelő táblát, azon belül pedig a dohányzási statusának megfelelő oszlopot és az életkorának megfelelő sort. Amint így kiválasztottuk a rá vonatkozó nagy négyzetet, függőlegesen a szisztolés vérnyomásérték, vízszintesen pedig az összkoleszterin/HDL-szint aránya alapján válasszuk ki a rá vonatkozó kis négyzetet. Ha HDL-vizsgálat nem történt a páciensnél, ezt az értéket vegyük 1 mmol/l-nek, így a lipidskálán az összkoleszterinszint alapján választunk.

Nagy kockázatúnak azokat minősítjük, akiknél az ISZB 10 évre vonatkozó kockázata meghaladja a 15%-ot (ami 20%-os cardiovascularis kockázatnak felel meg azonos időszakra). Minimális beavatkozásként a legnagyobb kockázatúakat (>=30%, piros) kell azonnal kezelni és tanácsadásban részesíteni, illetve, amennyiben anyagi és erőforrásaink lehetővé teszik, a 15%-nál nagyobb kockázatúakat (narancsszínű négyzet) is.

A dohányzási statusnak a gyermekkorig visszamenőleg kell tükröznie a dohányfüst-expozíciót, tehát nem abból kell kiindulni, hogy az illető aktuálisan dohányzik-e.

A kockázatbecsléshez egyetlen aktuális vérnyomásmérési eredményt és véletlen időpontban (nem éhgyomorra) levett vérmintából meghatározott koleszterin- és HDL-értékeket használunk. A kezelésről hozott döntéshez természetesen hosszabb időszak alatt ismételt mérések szükségesek minden kockázati tényezőre vonatkozóan. A táblát nem alkalmazhatjuk, ha a vérnyomás vagy a hyperlipidaemia gyógyszeres kezelése már folyik.

Az alábbi esetekben nagyobb az illető kockázata, mint amekkora a tábla alapján várható:

• akinek családi anamnézisében korán kialakuló (<55 év férfiaknál, <65 év nőknél) ischaemiás szívbetegség szerepel (körülbelül 1,5-szeresére növeli a kockázatot);
• akinél a trigliceridszint is magas;
• aki nem cukorbeteg, de glükóztoleranciája károsodott;
• azok a nők, akiknél a menopauza a várhatónál hamarabb kialakult;
• a következő kategóriához közel eső életkor: a kockázat az életkorral exponenciálisan növekszik, a megadott szakaszok utolsó 4 évében a kockázat már a következő kategóriáéhoz áll közelebb.

Etnikai hovatartozás szerint a tábla nincs validálva, az e csoportokhoz tartozó páciensek esetében alkalmazzuk óvatosan.

A tábláról leolvasható kockázat, bár egyéni értékek alapján jön ki, még mindig általános, sok páciensünkre igaz szám. Az adott beteg kezelését Ön fogja meghatározni, ehhez el kell döntenie, hogy a konkrét esetben mekkora hangsúlyt helyez az életmódbeli tanácsokra és alkalmaz-e gyógyszert.

Megmutathatja betegeinek a táblán, hogyan csökkenhet az ischaemiás szívbetegség kockázata, ha abbahagyják a dohányzást, javul a vérnyomásuk vagy a koleszterinszintjük.

Nagy kockázatú betegek, klinikailag egyértelmű ISZB vagy jelentős atheroscleroticus betegség nélkül

Az ischaemiás szívbetegség vagy a jelentős atheroscleroticus betegség kialakulása szempontjából nagy kockázatú az, akinél a jelentős kockázati tényezők közül (hypertonia, dyslipidaemia, diabetes mellitus, korán kialakuló koszorúér-betegség a családi anamnézisben) egy vagy több fennáll. A cukorbetegek kockázata különösen nagy. A nagy kockázatúak csoportjába tartozó pácienseket több kockázati tényező alapján is azonosíthatjuk a tábla segítségével.

Mivel az ischaemiás szívbetegség – a nem halálos és a halálos szívinfarktusok – abszolút kockázata egyre növekszik, mind nagyobb szerepe lesz az életmódbeli tanácsoknak. A vérnyomás- és a lipidszintcsökkentő gyógyszerek terápiába építéséről hozandó döntést szigorúan a betegség abszolút kockázatának szintje alapján kell meghozni – a tábla ebben is segít. Tökéletesen indokolja a gyógyszeres kezelést, ha az ischaemiás szívbetegség kockázatát >=15%-nak találjuk (ami 20%-os cardiovascularis kockázatnak felel meg).

Az alábbi esetek kivételt jelentenek (a kezelési döntést nem az abszolút kockázat alapján kell meghozni):

• hypertonia (160 Hgmm-t meghaladó szisztolés vagy 100 Hgmm-nél nagyobb diasztolés érték) vagy a magas vérnyomás miatt kialakult célszervkárosodás;
• familiaris hypercholesterinaemia vagy öröklött dyslipidaemia;
• diabetes mellitus célszervkárosodással.

Ilyenkor mindig gyógyszeres kezelést kell alkalmaznunk az ischaemiás szívbetegség és a cardiovascularis betegségek kockázatának mérséklése érdekében.

Javasoljuk, hogy a nagy kockázatú betegek ellátásában alkalmazzon lépcsőzetes megközelítést. A minimális szint, hogy a >=30%-os kockázatúakat kiszűrje és kezelje. A következő szint a források függvényében a >=15%-os kockázatúak progresszív keresése. A nagy kockázatúak esetében mindent el kell követni annak érdekében, hogy az életmód, a kockázati tényezők és terápiás célértékek terén elérjük a közleményünk első oldalán felsorolt értékeket.

Ajánlott irodalom Wood DA, Durrington P, McInnes G, Poulter N, Rees A, Wray R. Joint British recommandation on prevention of coronary heart disease in clinical practice. Heart 1998;80(suppl):S1-29. British Hypertension Society. Guidelines for hypertension management 1999: summary. BMJ 1999; 319:630-5. (BMJ Magyar Kiadás 1999;6:357.)

A kockázat-előrejelző táblát (némi módosítással) engedéllyel vettük át (Heart 1998;80:S1-29). © The University of Manchester.
Érdekütközés: Nem volt.

A kockázat-előrejelző tábla angol nyelvű változatát színes faliposzter formájában is megkaphatja, ha (angolul) kéri a British Heart Foundationtól az alábbi telefon- vagy faxszámon: Telefon: 0044-020-7935-0185 Fax: 0044-020-7486-1273 A tábla neve angolul: Joint British societies coronary risk prediction charts. Megjelent a BMJ-ben 2000. március 11-én (BMJ 2000;320:705-8).

Correspondence to: British Cardiac Society, London W1P 5AH
David Wood, chairman, working party
d.wood@ic.ac.uk

BMJ 2000;320:705-8.