Agyérbetegségek 2000;6(1):2-6.

SEBÉSZETI TERÁPIA

Az arteria carotis rekonstrukciójának kockázata ellenoldali carotisocclusio esetén

dr. Simó Gábor1, dr. Mogán István1, dr. Kollár Ildikó2
Budai MÁV Kórház, 1Érsebészeti Osztály, 2Intenzív Osztály, Budapest

 

Összefoglaló

A carotis helyreállító sebészete a stroke prevenciójában rutin eljárássá vált. Az ellenoldali súlyos stenosisnak vagy occlusiónak a műtét kimenetelét befolyásoló hatása ellentmondásos.
Módszer: 1998. október 1-jétől 1999. december 31-ig összesen 136 betegnél 149 carotisrekonstrukciót végeztünk. Az ellenoldali carotisstatus függvényében a betegeket három csoportba osztottuk: 1. csoport (n=15): ellenoldali occlusio áll fenn; 2. csoport (n=13): ellenoldali szignifikáns, második ülésben végzendő műtétet indokló stenosis észlelhető, illetve 3. csoport (n=108): ellenoldali carotisstatus negatív. Az intraoperatív agyi ischaemia monitorozását transjugularis oximetriával végeztük.
Eredmények: A mérések alapján a v. jugularis interna átlagos oxigénszaturációja (SjO2) a kirekesztés előtt 72,5±10,3% volt. Az oxigénszaturáció kirekesztés alatt regisztrált átlagos minimumértékét 64,3±11,4%-nak, a csökkenés átlagos mértékét 12,7±3,2%-nak találtuk. Az 1. csoport (ellenoldali occlusio) kirekesztés előtti SjO2-értéke szignifikánsan alacsonyabbnak bizonyult a másik két csoport hasonló értékéhez képest (60,3±9,5%, p<0,05). Mindazonáltal ebben a csoportban az SjO2-csökkenés százalékos aránya nem érte el a másik két csoport hasonló értékét, a különbség nem szignifikáns (9,2±4,1%, NS). Kritikus SjO2-érték (<40%) két alkalommal fordult elő, mindkettő a 3. csoportban (ellenoldali carotisstatus: negatív lelet); az egyik esetben a sönt behelyezése után nem jelentkezett neurológiai szövődmény; a másik esetben sikertelen söntbehelyezés következtében posztoperatív stroke alakult ki.
Következtetés: Eredményeink alapján az ellenoldali carotisocclusio önmagában nem fokozza a carotisrekonstrukció kockázatát. Az intraoperatív cerebralis ischaemia detektálása és az agyi károsodás kivédése céljából a kirekesztés alatt a residualis perfúzió monitorozása szükséges. Az általunk bevezetett transjugularis oximetriát alkalmasnak ítéljük a fenti célra.

 

Az elmúlt évtized nemzetközi eredményei alapján a carotisstenosis megfelelő indikáció alapján végzett műtéti kezelése egyértelműen polgárjogot nyert a stroke prevenciójában (1–4). A műtéti beavatkozás legsúlyosabb szövődménye és kockázata paradox módon éppen az a definitív állapot, a perioperatív stroke, amelyet a műtéttel megelőzni igyekszünk. Ilyen körülmények között a beavatkozás létjogosultságához a perioperatív stroke rizikóját minimálisra kell csökkenteni, különös tekintettel a nagy számban műtétre kerülő aszimptomatikus esetekre.

Az ellenoldali carotis állapota és a műtéti rizikó mértékének kapcsolata az irodalmi adatok tükrében ellentmondásos. Egyes vélemények szerint az egyidejűleg fennálló contralateralis súlyos stenosis fokozza a műtéti kockázatot (5, 6), mások szerint nincs érdemi hatása a posztoperatív eredményekre (7–10). Az ellenoldali occlusiót illetően szintén ellentmondásos eredmények láttak napvilágot (11–15).

Jelen munkánkban a fentiekkel kapcsolatos eredményeinket foglaljuk össze azon tapasztalatainkra alapozva, amelyeket az általunk bevezetett folyamatos transjugularis oximetriával mint intraoperatív cerebralis monitorozással szereztünk.

 

Betegek és módszer

1998. október 1-től 1999. december 31-ig összesen 136 betegnél 149 carotisrekonstrukciót végeztünk. Az átlagéletkor 64,8 (36–86) év, nemek szerint 83 férfi, 53 nő (1. táblázat). Az ellenoldali carotisstatus függvényében három csoportba osztottuk a betegeket:

1. csoport (n=15): ellenoldali occlusio mutatható ki;

2. csoport (n=13): ellenoldali szignifikáns, második ülésben végzendő műtétet indokló stenosis áll fenn;

3. csoport (n=108): ellenoldali carotis vizsgálatakor negatív status észlelhető.

1. táblázat. Betegcsoportok, rizikófaktorok

 1. csoport (n=15)2. csoport (n=13)3. csoport (n=108)p
Átlagéletkor (év)63,266,564,9NS
Nem (férfi/nő)10/510/363/45NS
Dohányzás12 (80%)9 (64%)86 (79%)NS
Hypertonia11 (73%)10 (76%)72 (66%)NS
Diabetes3 (20%)4 (30%)27 (25%)NS
ISZB5 (33%)5 (38%)41 (38%)NS
1. csoport: ellenoldali occlusio, 2. csoport: ellenoldali szignifikáns stenosis, 3. csoport: ellenoldali negatív lelet. NS: nem szignifikáns. ISZB: ischaemiás szívbetegség

A műtéti indikációt 38 esetben aszimptomatikus carotisstenosis, 56 esetben TIA/amaurosis, 28 alkalommal korábbi stroke, 14 esetben nonhaemispherialis tünet képezte (1. ábra).

1. ábra. A műtét indikációját képező preoperatív neurológiai tünetek

A műtét indikációját képező preoperatív neurológiai tünetek

A műtétet minden esetben intratrachealis általános narkózisban végeztük. A standard technika során thiopentalum natricum + fentanylum indukció után intubálás, majd fentanylum + N2O + isofluranum fenntartó medikációt alkalmaztunk. Az O2-arány 50% volt. Az artériás oxigénszaturáció minden esetben 95% feletti értéken mozgott. Az a. carotis communis kirekesztése alatt kontrollált hipertenziót biztosítottunk, a beteg átlagos vérnyomásértéke felett 10–20 Hgmm-rel.

A műtétet minden esetben eversiós módszerrel (eversiós endarteriectomia, EEA) végeztük, hat esetben az a. carotis communis (ACC) retrográd desobliteratiójával kiegészítve. Átlagosan 20,6 perces kirekesztési idővel dolgoztunk. Söntbehelyezést egy alkalommal végeztünk.

A kirekesztés alatt az agyi perfúzió (ischaemia) monitorozására folyamatos transjugularis oximetriát alkalmaztunk. Ennek metodikája a következő: az a. carotis izolálása során az átvágott v. facialis centrális csonkján keresztül a v. jugularis internába, cranialis irányba 4F méretű száloptikás katétert (Opticath, Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois, USA) vezetünk, majd ideiglenes ligatúrával rögzítjük. A katéter distalis végét csatlakoztatjuk az analizáló egységgel (Oximetrix, Abbott Laboratories). A mérés infravörös hullámtartományú fényabszorpciós mechanizmussal megy végbe. Az optikai modulban három, különböző hullámhosszúságú fénydióda másodpercenként 244 impulzust szolgáltat, amely a katéter száloptikáján jut a v. jugularis interna vérébe. A fényimpulzus az oxihemoglobin-koncentráció függvényében abszorbeálódik, majd a reflektált fényimpulzust párhuzamos száloptika vezeti viszsza az optikai modulba. A jelek digitalizálása után a komputer az online szaturációs értéket grafikonon és numerikus formában ábrázolja. Ezáltal a műtét során folyamatosan rendelkezésre áll a vénás oxigénszaturációs (SjO2) érték, az artéria izolálásától a sebzárásig.

A cerebralis monitorozási technikával összefüggésbe hozható szövődményt nem észleltünk.

A statisztikai számításnál standard deviációt, a szignifikanciaszámításhoz student t-tesztet alkalmaztunk.

 

Eredmények

A három csoport kor, nem, és rizikófaktorok tekintetében nem különbözött egymástól (1. táblázat).

A műtétet indikáló neurológiai tünetek vonatkozásában maradványtünetekkel járó definitív stroke gyakrabban fordult elő az 1. csoportban (ellenoldali occlusio észlelhető). Az 1. csoportban és a 2. csoportban (ellenoldali szignifikáns stenosis) kevesebb tünetmentes beteget találtunk (2. táblázat).

2. táblázat. Preoperatív neurológiai tünetek

 1. csoport (n=15)2. csoport (n=13)3. csoport (n=108)p
Definitív stroke5 (33%)2 (15%)a21 (19%)a<0,05a
TIA/amaurosis 7 (46%)6 (46%)43 (41%)NS
Nonhemisphaerialis2 (13%)3 (23%)9 (8%)b<0,05b
Tünetmentes1 (7%)2 (15%)35 (32%)a,b<0,05a,b
1. csoport: ellenoldali occlusio, 2. csoport: ellenoldali szignifikáns stenosis, 3. csoport: ellenoldali negatív lelet. a: az 1. csoporttal szemben. b: a 2. csoporttal szemben.

A mérések alapján a v. jugularis interna átlagos oxigénszaturációja kirekesztés előtt 72,5±10,3% volt. A kirekesztés alatt regisztrált átlag minimumérték 64,3±11,4% (2. ábra). A csökkenés átlagos mértékét 12,7±3,2%-nak találtuk. Felengedés után egy percen belül a jugularis vénás oxigénszaturáció-értéke a kiindulási értékre emelkedett, illetve néhány esetben átmenetileg meghaladta azt (luxusperfúzió).

2. ábra. SjO2-karakterisztika az ellenoldali a. carotis interna statusának függvényében

SjO2-karakterisztika az ellenoldali a. carotis interna statusának függvényében

Az 1. csoport (ellenoldali occlusio) kirekesztés előtti SjO2-értéke szignifikánsan alacsonyabbnak bizonyult a másik két csoport hasonló értékéhez képest (60,3±9,5%,
p<0,05). Mindazonáltal az utóbbi csoportban az SjO2-csökkenés százalékos aránya nem érte el a másik két csoport hasonló értékét, a különbség nem szignifikáns (9,2± 4,1%, NS) (2. ábra).

Söntbehelyezést egy alkalommal végeztünk, ellenoldali negatív carotisstatusú (2. csoportba tartozó) betegnél: a kirekesztés után néhány perccel az SjO2-érték 40% alá csökkent. A sönt behelyezése után a vénás szaturáció a kiindulási értéknek megfelelően normalizálódott, posztoperatív szövődmény nem jelentkezett.

Perioperatív stroke egy esetben fordult elő. A 2. csoportba (ellenoldali negatív lelet) tartozó beteg második ülésben végzett műtéte során a jelentősen elhúzódó kirekesztés alatt 30% körüli SjO2-értéket észleltünk. A söntbehelyezés technikai probléma miatt nem járt sikerrel. A betegnél a korai posztoperatív periódusban definitív ipsilateralis stroke alakult ki. MR-felvételen operált oldali túlsúllyal, de csaknem szimmetrikusan ischaemiás elváltozás igazolódott a basalis ganglionok területén (3. ábra), ami az intraoperatív embolisatio lehetőségét mint kóroki tényezőt egyértelműen kizárta.

3. ábra. Kirekesztés alatt kialakult cerebralis ischaemia következményének posztoperatív MR-képe

Kirekesztés alatt kialakult cerebralis ischaemia következményének posztoperatív MR-képe

Perioperatív halálozás nem történt. Három alkalommal jelentkezett átmeneti neurológiai tünetegyüttes a korai posztoperatív időszakban, ezek maradványtünet nélkül oldódtak (3., 4. táblázat).

3. táblázat. Kritikus SjO2-csökkenéssel és söntbehelyezéssel járó esetek

 1. csoport (n=15)2. csoport3. csoport (n=108)
  
 
  1. műtét (n=13)2. műtét (n=13) 
SjO2<40%001 1
Sönt001 0
1. csoport: ellenoldali occlusio, 2. csoport: ellenoldali szignifikáns stenosis, 3. csoport: ellenoldali negatív lelet.

4. táblázat. Korai posztoperatív események előfordulása

 1. csoport (n=15)2. csoport3. csoport (n=108)
  
 
  1. műtét (n=13)2. műtét (n=13) 
TIA1 01 1
Stroke001 0
Mortalitás0000
1. csoport: ellenoldali occlusio, 2. csoport: ellenoldali szignifikáns stenosis, 3. csoport: ellenoldali negatív lelet.

 

Megbeszélés

Az agy keringésének rezervkapacitása fiziológiás körülmények között rendkívül nagy. Az intracerebralis vasculatura autoregulációja révén a nyugalmi véráramlás (750 ml/min) változatlan agyi oxigénfogyasztás mellett a gázkoncentrációktól függően ± 50–60%-kal ingadozhat (16).

Kóros állapotban a rezervkapacitás csökken. Ennek mértékétől függően az a. carotis műtéti kirekesztése kritikus agyi hypoxiás állapothoz vezethet. A rezervkapacitás ismerete döntő fontosságú a carotis sebészetének biztonsága szempontjából, ezt preoperatív diagnosztikus eszközökkel vagy műtét közben a kirekesztés hatásának monitorozásával ítélhetjük meg.

A műtét előtti kivizsgálás során a carotis-vertebrobasilaris rendszer angiográfiája, a circulus arteriosus Willisii MR-angiográfiája vagy az a. cerebri media áramlásának mérése [transcranialis Dopplerrel végzett provokációs (CO2, diamox) teszt] nyújthat információt.

A kirekesztés hatásának megítélése szempontjából a preoperatív diagnosztika eredményei tájékoztató jellegűek, ezért a jelenleg elfogadott álláspont szerint az ischaemiás károsodás kivédése céljából szükséges az agyi keringés intraoperatív monitorozása. Agyi ischaemia észlelésekor ideiglenes söntbehelyezés alkalmazható. A sönt használata lehet általános (15, 17, 18), szelektív (12, 14, 19–21), és van, aki egyáltalán nem alkalmazza (7, 22). A söntbehelyezés azonban önmagában is fokozza az intraoperatív embolisatio kockázatát (23, 24), emellett sok esetben zavarja a műtéti technikát (25). A sönt alkalmazásával kapcsolatos jelentős véleménykülönbségek hátterében az áll, hogy a számos monitorozási technika közül egyik sem bizonyítottan jobb a másiknál.

A jelenleg alkalmazott eljárások lényegében három csoportba oszthatók:

1. Az agy funkcionális állapotát, illetve ennek bioelektromos eredményét regisztrálja az EEG (26–28), valamint a kiváltott válaszpotenciál (Evoked Potential) számos fajtája (auditoros, AEP; vizuális, VEP; motoros, MEP; a legelterjedtebb: somatosensoros, SSEP) (29–32). Szintén a corticalis funkció integritása kísérhető figyelemmel a lokális-regionális anesztéziában végzett műtét során (33–36). Az első két eljárás hátránya a bonyolult technikai felszerelés; alkalmazása többnyire külön kezelő személyzetet igényel. Elméleti megfontolások alapján az ischaemia eredményeként létrejövő neuronalis funkcionális zavart regisztrálja, tehát a hypoxiáról néhány perces latenciával tájékoztat, ami értékes időveszteséghez vezet (37). A cervicalis plexusanesztéziában végzett műtétek elterjedésének az igen jó tapasztalatok ellenére a sebész és a beteg érthető idegenkedése szab gátat, így nem vált általánossá a klinikai gyakorlatban.

2. Biofizikai paramétereket vizsgálnak az intracerebralis háttérnyomás (Internal Carotid Back Pressure, ICBP) mérésével (38–41), valamint a transcranialis Doppler (TCD) alkalmazásával. Utóbbi nagy előnye, hogy az a. cerebri media szonográfiás monitorozása időben felhívja a figyelmet az intraoperatív microembolisatióra (42, 43), ennek alapján a műtéti technika korrigálható. Kevés adat ismert a vér viscoelasticus paramétereinek kirekesztés hatására bekövetkező változásáról (44).

3. Cerebralis oxigénkínálatot (tehát biokémiai változót) mér a transcranialis NIRS (Near InfraRed Spectroscopy), illetve a transjugularis oximetria. Az NIRS újabban kifejlesztett módszer (45, 46), ami a pulzoximetriához hasonlóan a szöveti oxigénszaturációt regisztrálja. Az irodalomban a kezdeti lelkesedés mellett kétkedés is hangot kap (47, 37, 48, 49), mivel számos hibalehetősége miatt megbízhatósága ma még nem egyértelmű (csak lokális információt szolgáltat, az agyszövet kevert – artériás, kapilláris, vénás – vérének szaturációját vizsgálja, amely nem tükrözi a konkrét ischaemiát stb.).

A transjugularis oximetria régóta alkalmazott eljárás traumás agysérültek, súlyos cardiopulmonalis betegek, koraszülöttek cerebralis monitorozásánál. Többen megkérdőjelezik alkalmazhatóságát a carotis sebészetében, annak ellenére, hogy új módszerek validálásánál ezt az eljárást tekintik referenciaalapnak (45, 47, 49). Újabb vizsgálatok alapján a cerebralis vénás oximetria prediktív értéke nagyobb az NIRS-nél (45, 47, 49).

Az általunk bevezetett módszer egy régi elmélet és egy más célra kifejlesztett új technika kombinálásából született. Eredményeink alapján az eljárás megbízható módon tájékoztat a kirekesztés ideje alatt a cerebralis oxigénkínálatról. Bár jelen anyagunk alapján a söntbehelyezés indikációja vonatkozásában statisztikai küszöbérték nem számolható, azonban megközelítőleg megállapítható, hogy ischaemiából eredő agyi károsodás 45%-os SjO2 felett kizárható, ezen érték alatt indokolt a söntbehelyezés.

Az 1. csoport (ellenoldali a. carotis interna occlusiója) SjO2-görbéje alapján megállapítható, hogy bár a másik két csoporthoz képest a kiindulási érték szignifikánsan alacsonyabb (ez relatív hypoxiát jelent), a kirekesztés alatti SjO2-csökkenés mértéke kisebb, és a csökkenés nem éri el a fenti határértéket.

Eredményeink alapján – összhangban az irodalmi adatokkal – az ellenoldali carotisocclusio önmagában nem fokozza a carotisrekonstrukció kockázatát (12–15, 17, 18–20). Ezzel ellenkező vélemények szerint ennél a betegcsoportnál fokozott a perioperatív stroke-nak és mortalitásnak a rizikója, és felhívják a figyelmet az intraoperatív cerebralis monitorozás fontosságára (11, 50, 51).

Magunk az 1998-ban Kölnben megtartott, a carotisműtétek során alkalmazott monitorozási eljárásokkal foglalkozó nemzetközi konferencia konszenzusával értünk egyet, amely szerint a „gold standard” még várat magára. Viszont a monitorozás több szempontból is szükséges: a kirekesztés hatásának megítéléséhez, a söntbehelyezés szükségességének eldöntéséhez, a sönt hatásának értékeléséhez, és nem utolsó sorban jogi szempontból, dokumentációs quality kontroll céljából. A konkrét módszert illetően egyértelmű ajánlás nem született.

Eredményeink alapján a transjugularis oximetria feltétlenül besorolható az alkalmas módszerek csoportjába. A módszer további előnye, hogy kezelése rendkívül egyszerű, a műtéti technikát semmilyen módon nem zavarja, és az alapkészülék az intenzív terápiában és kardiológiában sokoldalúan, egyéb célokra is felhasználható.

Irodalom

  1. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991;337:1235-43.
  2. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis. N Engl J Med 1991;325:445-53.
  3. Consensus Group. Consensus statement on the management of patients with asymptomatic atherosclerotic carotid bifurcation lesions. Int Angiol 1995;14:5.
  4. Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, Executive Committee. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:1421.
  5. Appleberg M, Cottier D, Crozier J. et al. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis: patients with severe bilateral disease a high risk subgroup. Aust N Z J Surg 1995;65:160-5.
  6. Schroeder T, Sillesen H, Engell HC. Staged bilateral carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1986;3:355-9.
  7. Frawley JE, Hicks RG, Gray LJ et al. Carotid endarterectomy without a shunt for symptomatic lesions associated with contralateral severe stenosis or occlusion. J Vasc Surg 1996;23:421-7.
  8. Maxwell JG, Covington DL, Churchill MP et al. Results of staged bilateral carotid endarterectomy. Arch Surg 1992;127:793-9.
  9. Morrow CE, Espada R, Howell JF. Operative and long-term results of staged contralateral carotid endarterectomy: a personal series. Surgery 1988;103:242-6.
  10. Voegele LD, Gross A, Prioleau WH et al. The use of shunts in patients undergoing bilateral carotid endarterectomies. Am Surg 1983;49:242-6.
  11. Lesage R, Paris E, Koskas F. et al: Surgical reconstruction of internal carotid artery with contralateral occlusion without use of shunt. Ann Vasc Surg 1991;5:55-60.
  12. Cao P, Giordano G, DeRango P et al. Carotid endarterectomy contralateral to an occluded carotid artery: a retrospective case-control study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;10:16-22.
  13. Da Silva AF, McCollum P, Szymanska T et al. Prospective study of carotid endarterectomy and contralateral carotid occlusion. Br J Surg 1996;83: 1370-2.
  14. Julia P, Chemla E, Mercier F et al. Influence of the státus of the contralateral carotid artery on the outcome of carotid surgery. Ann Vasc Surg 1998;12:566-571.
  15. Coyle KA, Smith R, Salam AA et al: Carotid endarterectomy in patients with contralateral carotid occlusion: review of a ten-year experience. Cardiovasc Surg 1996;4:71-75.
  16. Bálint P: Orvosi élettan Medicina Kiadó, Budapest 1981, 220-2.
  17. Adelman MA, Jacobowitz GR, Riles TS et al. Carotid endarterectomy in the presence of contralateral occlusion: a review of 315 cases over a 27-year experience. Cardiovasc Surg 1995;3:307-12.
  18. Perler BA, Burdick JF, Williams GM: Does contralateral internal carotid artery occlusion increase the risk of carotid endarterectomy? J Vasc Surg 1992;16:347-52.
  19. Lacroix H, Beets G, Van Hemelrijck J et al. Carotid artery surgery in the presence of an occlusion of the contralateral carotid artery: perioperative risk analysis and follow-up. Cardiovasc Surg 1994;2:26-31.
  20. Mackey WC, O’Donnell TF, Callow AD. Carotid endarterectomy contralateral to an occluded carotid artery: perioperative risk and late results. J Vasc Surg 1990;11:778-85.
  21. McCarthy WJ, Wang R, Pearce Whet al. Carotid endarterectomy with an occluded contralateral carotid artery. Am J Surg 1993;166:168-71.
  22. Boontje AH. Carotid endarterectomy without a temporary indwelling shunt: results and analysis of back pressure measurements. Cardiovasc Surg 1994;2:549-54.
  23. Sundt TM, Ebersold MJ, Sharbrough FW et al. The risk-benefit ratio of intraoperative shunting during carotid endarterectomy. Relevancy to operative and postoperative results and complications. Ann Vasc Surg 1986;203: 196-204.
  24. Halsey JH. Risks and benefits of shunting in carotid endarterectomy. Stroke 1992;23:1583-7.
  25. Green R, Messick W, Ricotta J et al. Benefits, shortcomings and costs of EEG monitoring. Ann Surg 1985;201:785-92.
  26. Whittemore AD, Kauffman JL, Kohler TR et al. Routine electro-encephalographic monitoring during carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg 1983;197:707-13.
  27. Lam AM, Manninen PH, Ferguson GG et al. Monitoring electrophysiologic function during carotid endarterectomy: A comparison of somatosensory evoked potentials and conventional electroencephalogram. Anaesthesiology 1991;75:15-21.
  28. Craft RM, Losasso TJ, Perkins WJ et al. EEG monitoring for cerebral ischaemia during carotid endarterectomy (CEA): How much is enough? Anaesthesiology 1994;81:214.
  29. Amantini A, Bartelli M, de Scisciolo G et al. Monitoring of somatosensory evoked potentials during carotid endarterectomy. J Neurol 1992;239:241-7.
  30. Haupt WF, Horsch S. Evoked potential monitoring in carotid surgery: a review of 994 cases. Neurology 1992;42:835-8.
  31. Jacobs LA, Brinkman SD, Morrell LM et al. Long-latency somatosensory evoked potentials during carotid endarterectomy. Am Surg 1983;49:338-44.
  32. Fava E, Lang F, Vandone PL et al. Intraoperative monitoring during carotid endarterectomy: SEP versus EEG monitoring. in: Perioperative Monitoring in Carotid Surgery, ed: Horsch S, Ktenidis K, Springer, 1998. 99-103.
  33. Imparato AM, Rockman CB, Riles TS et al. Regional anesthesia in carotid surgery: technique and results. In: Perioperative Monitoring in Carotid Surgery, ed: Horsch S, Ktenidis K, Springer, 1998. 61-7.
  34. Donato AT, Hill SL. Carotid arterial surgery using local anesthesia: a private practice retrospective study. Am Surg 1992;7:232-9 .
  35. Benjamin ME, Silva MB, Watt C. Awake patient monitoring to determine the need for shunting during carotid endarterectomy. Surgery 1993;114:673-81.
  36. Hagmüller GW, Hastermann G, Ptakovsky H. Local anesthesia and intraoperative quality control in carotid surgery. in.: Perioperative Monitoring in Carotid Surgery, ed: Horsch S, Ktenidis K, Springer, 1998. 75-79.
  37. Weigand MA, Bardenheuer HJ. Perioperative monitoring of cerebral tissue oxygenation. in.: Perioperative Monitoring in Carotid Surgery, ed: Horsch S, Ktenidis K, Springer, 1998. 7-18.
  38. Archie JP Jr. Technique and clinical results of carotid stump back-pressure to determine selective shunting during carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1991;13:319-26.
  39. Beebe HG, Starr C, Slack D. Carotid artery stump pressure: Its variability when measured serially. J Cardiovasc Surg 1989;30:19-23.
  40. Gnadanev DA, Wang N, Comunale FL et al. Carotid artery stump pressure: How reliable is it in predicting the need for a shunt? Ann Vasc Surg 1989;3:313-7.
  41. Moore WS. Internal carotid artery back pressure to determine shunt requirement. in.: Perioperative Monitoring in Carotid Surgery, ed: Horsch S, Ktenidis K, Springer, 1998. 31-35.
  42. Ackerstaff RGA, Jansen C, Moll FL et al. The significance of microembolism detection by means of transcranial Doppler ultrasonography monitoring in carotid endarterectomy. J Vasc Surg 1995;21:963-9.
  43. Gaunt ME, Brown L, Hartshorne T et al. Unstable carotid plaques: Preoperative identification and association with intraoperative embolisation detected by transcranial Doppler. Eur J Vasc Endovas Surg 1996;11:78-82.
  44. Hold M. Postoperative evaluation of blood viscoelasticity response during carotid endarterectomy – considerable consequences for intraoperative management? in: Perioperative Monitoring in Carotid Surgery, ed: Horsch S, Ktenidis K, Springer, 1998. 43-53.
  45. Williams IM, Picton A, Farrell A et al: Light reflective cerebral oxymetry and jugular bulb venous oxygen saturation during carotid endarterectomy. Br J Surg 1994;81: 1291-5.
  46. Williams, IM, Vohra R, Farrell A et al. Cerebral oxygen saturation transcranial Doppler ultrasonography and stump pressure in carotid surgery. Br J Surg 1994;81:960-4.
  47. Grubhofer G. Transcranial cerebral oxymetry versus jugular venous oxygen saturation. in.: Perioperative Monitoring in Carotid Surgery, ed: Horsch S, Ktenidis K, Springer, 1998. 127-29.
  48. Germon TJ, Kane NM, Manara AR et al. Near-infrared spectroscopy in adults: effects of extracranial ischaemia and intracranial hypoxia on estimation of cerebral oxygenation. Br J Anaesth 1994;73:503-6.
  49. Brown R, Wright G, Royston D. A comparison of two systems for assessing cerebral venous oxyhaemoglobin saturation during cardiopulmonary bypass in humans. Anaesthesia 1993;48:697-700.
  50. Gasecki A., Eliasziw M, Ferguson GG et al. Long-term prognosis and effect of endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis and contralateral carotid stenosis or occlusion: results from NASCET. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. J Neurosurg 1995;83:778-82.
  51. Friedman SG, Riles TS, Lamparrello PJ et al. Surgical therapy for the patient with internal carotid artery occlusion and contralateral stenosis. J Vasc Surg 1987;5:856-61.